黃 瑞 曹 紅 韓曉芳 王丙聚 劉連鋒 楊 虎 霍金蓮 蔣小鋒

(延安大學咸陽醫(yī)院老年病科，陜西省咸陽市 712000，電子郵箱：huangruiruirui@163.com)

腦微出血是腦內(nèi)微小血管病變所致的一種腦實質(zhì)亞臨床損害，以微小出血為主要特征[1]。腦微出血與腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)疏松等同屬于腦小血管病，但不能被傳統(tǒng)CT、MRI發(fā)現(xiàn)，隨著影像學技術(shù)的發(fā)展，特別是磁敏感加權(quán)成像(susceptibility-weighted imaging,SWI)的出現(xiàn)，其檢出率得到了提高[1]。1996年，Offenbacher等[2]將腦微出血定義為梯度回波-T2加權(quán)成像上顯示的直徑小于5 mm的腦實質(zhì)低信號或信號缺失，但須排除血管間隙、軟腦膜的含鐵血黃素沉積、海綿狀血管瘤、蒼白球鈣化、動脈粥樣硬化斑及血液流空影等。腦梗死患者需要長期服用阿司匹林進行二級預(yù)防已成為共識，但對于非急性期動脈閉塞性腦梗死患者合并腦微出血能否應(yīng)用阿司匹林進行二級預(yù)防，目前尚無定論。有學者認為，腦梗死合并腦微出血患者服用阿司匹林后可能會增加患者再次發(fā)生腦微出血的風險[3-4]，但也有學者認為，腦梗死合并腦微出血患者服用阿司匹林不會增加腦梗死患者發(fā)生腦微出血的風險，甚至這部分患者應(yīng)用溶栓藥物也不會增加腦出血的風險[5]。目前我國針對腦梗死合并腦微出血的患者能否使用阿司匹林進行腦卒中二級預(yù)防的相關(guān)研究較少，且尚無定論。本研究回顧性分析67例非急性期小動脈閉塞性卒中患者的臨床資料，分析服用阿司匹林對患者合并腦微出血的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2016年7月至2017年10月我科收治的67例非急性期小動脈閉塞性卒中患者，根據(jù)頭顱MRI、SWI及磁共振血管成像檢查結(jié)果，分為非腦微出血組40例、腦微出血組27例。納入標準：(1)年齡30～80歲。(2)腦微出血組患者經(jīng)SWI掃描確診存在腦微出血，即SWI序列上可見直徑2～5 mm的異常低信號區(qū)，同時排除血管流空現(xiàn)象、海綿狀血管瘤、蒼白球鈣化等；非腦微出血組患者經(jīng)SWI檢測排除腦微出血。(3)符合小動脈閉塞性卒中診斷標準[6]，符合以下其中一項即可診斷：① 有典型腔隙性梗死的臨床表現(xiàn)，與臨床癥狀相對應(yīng)的影像學卒中病灶的最大直徑<1.5 cm；② 臨床上有非典型的腔隙梗死癥狀，但影像學上未發(fā)現(xiàn)有相應(yīng)的病灶；③ 臨床上具有非典型的腔隙性梗死表現(xiàn)，而影像學檢查后發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀相符的<1.5 cm的病灶。(4)卒中處于非急性期(卒中事件至少半年以上)。(5)資料齊全。(6)患者本人及家屬知情同意。排除標準：(1)非血管因素導致的腦微出血(如免疫、炎癥、代謝、中毒、感染、放射、遺傳、外傷、腫瘤及其他因素)；(2)患有神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病，如多發(fā)性硬化、遺傳及變性疾病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、癲癇、腦積水、放射性腦病、腦外傷、慢性硬膜下血腫、腦出血等；(3)患有各種急慢性感染、腫瘤、結(jié)締組織疾病、彌漫性血管內(nèi)凝血、血液疾病、甲狀腺功能異常、心肺功能障礙、嚴重胃腸疾病、急性或慢性肝膽疾病、嚴重營養(yǎng)不良性疾病等；(4)有胃腸手術(shù)史或器官移植術(shù)后；(5)患有多發(fā)性動脈炎、大動脈炎、心房顫動或半年內(nèi)患急性腦梗死及(或)急性心肌梗死；(6)腎小球腎炎、腎病綜合征、腎功能不全失代償期伴有血尿素氮、肌酐為正常上限1.5倍以上者；(7)酒精及/或藥物濫用，吸毒；(8)妊娠、哺乳期婦女；(9)不能合作者；(10)MRI檢查禁忌者。

1.2 資料收集 (1)記錄患者的年齡、性別、既往史(包括高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中)、入院前3月是否服用阿司匹林藥物等情況。(2)收集入院24 h內(nèi)FBG、血脂、血清同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)檢測結(jié)果。

1.3 頭顱MRI檢查 頭顱MRI檢查采用西門子公司生產(chǎn)的3.0T Verio MRI超導磁共振掃描儀，使用頭部八通道相控陣頭線圈，以耳眥線掃為描基線。掃描序列包括：(1)橫斷面T1液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(fluid attenuated inversion recovery,FLAIR)序列：重復(fù)時間為2 000 ms，回波時間為11 ms，掃描野為230 mm×173 mm，矩陣為320×320，激勵次數(shù)為1，層厚為7 mm，層間隔為1.05 mm，掃描時間為76 s，層數(shù)為18層，覆蓋全腦。(2)橫斷面T2FLAIR序列：重復(fù)時間為8 000 ms，回波時間為89 ms，反轉(zhuǎn)時間為2 372 ms，翻轉(zhuǎn)角為150°，掃描野為230 mm×230 mm，矩陣為320×320，激勵次數(shù)為1，層厚為7 mm，層間隔為1.05 mm，掃描時間為128 s，層數(shù)為18層，覆蓋全腦。(3)橫斷面SWI序列:重復(fù)時間為27 ms，回波時間為20 ms，翻轉(zhuǎn)角為15°，掃描野為220 mm×220 mm，矩陣為256×256，激勵次數(shù)為1，層厚為1.5 mm，層間隔為0.3 mm，掃描時間為294 s，層數(shù)為80層，覆蓋全腦。由兩名影像科醫(yī)師對所有患者影像資料進行讀片及結(jié)果判斷。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；腦微出血相關(guān)危險因素采用二元Logistic回歸模型(進入法)進行分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料及臨床資料比較 兩組患者的性別、年齡、腦卒中史、既往服用阿司匹林史、血脂、FBG及Hcy比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，而兩組患者高血壓病史、糖尿病史比例差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料及臨床資料比較

2.2 非急性期小動脈閉塞性腦梗死患者合并腦微出血的危險因素分析 以2.1中有統(tǒng)計學意義的指標(高血壓及糖尿病)以及服用阿司匹林史為自變量(否=0，是=1)，以是否發(fā)生腦微出血為因變量(否=0，是=1)，進行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，高血壓、糖尿病是非急性期小動脈閉塞性腦梗死患者合并腦微出血的危險因素(均P<0.05)，而服用阿司匹林不是合并腦微出血的危險因素(P>0.05)。見表2。

表2 非急性期小動脈閉塞性腦梗死患者合并腦微出血的危險因素分析

3 討 論

國外相關(guān)研究表明，腦微出血常見于33%～80%的原發(fā)性腦內(nèi)出血患者，21%～26%的缺血性卒中患者和5%～6%的無癥狀或健康的老年人[2，7-12]。關(guān)于腦卒中合并腦微出血患者使用阿司匹林進行二級預(yù)防治療的可行性及其安全性，國內(nèi)外研究較少，而已發(fā)表的相關(guān)文獻也沒有按照急性卒中TOAST分型對腦卒中合并腦微出血患者進行分型并分析使用阿司匹林的安全性，因此甚至存在不同研究所得結(jié)論相反的情況。本研究只針對TOAST分型中的小動脈粥樣硬化性腦梗死患者進行分析，結(jié)果顯示腦微出血患者與非腦微出血患者在合并高血壓、糖尿病史方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但既往服用阿司匹林史以及其他臨床資料差異并無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，提示這些因素可能不會影響腦微出血的發(fā)生。進一步將高血壓史、糖尿病史、服用阿司匹林史納入Logistic回歸模型中分析，結(jié)果顯示高血壓、糖尿病病史是其發(fā)生腦微出血的危險因素(P<0.05)，但服用阿司匹林不是患者發(fā)生腦微出血的危險因素(P>0.05)。因此，筆者推測對于非急性期小動脈閉塞性腦梗死患者，服用阿司匹林并沒有增加這類患者腦微出血發(fā)生的風險，這一結(jié)論與Kwa等[11]的研究結(jié)論相似。Kwa等[13]發(fā)現(xiàn)，短暫性腦缺血發(fā)作或輕微缺血性腦卒中合并有腦微出血患者使用抗凝藥物后并沒有增加癥狀性腦出血的風險。但國外也有學者指出，服用阿司匹林后可能增加腦卒中合并腦微出血患者發(fā)生顱內(nèi)癥狀性腦出血的風險，且腦微出血與抗血小板相關(guān)的腦出血相關(guān)[14]。但該研究沒有對腦梗死患者進行TOAST分型，也沒有排除腦淀粉樣血管病等疾病，且其將患者按照腦微出血部位分組后發(fā)現(xiàn)，腦深部(包括基底節(jié)區(qū)及丘腦)及幕下腦微出血患者在應(yīng)用阿司匹林等抗血小板藥物后并沒有增加腦微出血的風險，相反，大腦半球皮質(zhì)及皮質(zhì)下有腦微出血者(如腦淀粉樣血管病)服用阿司匹林等抗血小板藥物后發(fā)生癥狀性腦出血的風險明顯增加[14]。因此該研究結(jié)果與本研究結(jié)果并不完全相反，且部分結(jié)果驗證了本研究的結(jié)果。

綜上所述，對于非急性期小動脈閉塞性腦梗死患者來說，服用阿司匹林并不增加腦微出血的發(fā)生風險。但本研究也存在一些不足之處：(1)本研究為小樣本回顧性設(shè)計，且沒有對阿司匹林使用劑量進行分層研究，可能存在統(tǒng)計學偏倚。(2)由于樣本量小，沒有對腦微出血組患者進行嚴重程度分層，可能存在混雜效應(yīng)。因此，本研究結(jié)果仍需要大樣本前瞻性研究進一步證實。