祁紅艷（通訊作者），黃紅剛，劉艷紅，陳新梅，馮永剛，張玉屏

（定西市人民醫(yī)院放射科 甘肅 定西 743000）

肝硬化是一種慢性、進(jìn)行性的肝細(xì)胞變性，早期是一個(gè)動(dòng)態(tài)可逆過程，及時(shí)有效的治療，可以避免早期肝硬化發(fā)展為慢性肝衰竭，因此，早期診斷在改善肝硬化患者預(yù)后方面有著非常重要的意義。

本實(shí)驗(yàn)將磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）技術(shù)和膽囊窩擴(kuò)大MRI征象兩種方法相結(jié)合，探討其在早期診斷肝硬化和肝硬化分期方面的應(yīng)用價(jià)值，進(jìn)而為臨床早期治療提供更多、更敏感的信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有受試者均提前告知，簽寫知情同意書。

病變組：收集2016年3月至2018年4月在我院感染科住院，經(jīng)臨床診斷為肝硬化的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無肝臟、膽囊切除病史；②肝臟無明顯的巨大占位性病變；③治療前經(jīng)生物化學(xué)檢查，Child-Pugh評(píng)分以2015年慢性乙型肝炎防治指南為診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。納入69例為研究對(duì)象，其中Child A級(jí)36例，Child B、C級(jí)33例。男性41例，女性28例，年齡19～60歲。

對(duì)照組：納入28例同期健康志愿者進(jìn)行研究，其中男性17例，女性11例，年齡22～57歲。

1.2 儀器與檢查方法

采用1.5T超導(dǎo)MRI掃描儀（德國(guó)Siemens公司Avanto），8通道相控陣體部線圈。掃描前患者禁食水約4～6小時(shí)以上，取頭足仰臥位進(jìn)入主磁場(chǎng)。所有受檢者先行T1WI、T2WI序列常規(guī)掃描，再行DWI掃描，分別采集b值為400s/mm2、600s/mm2、800s/mm2的圖像。

1.3 圖像處理及分析

所有原始數(shù)據(jù)傳輸?shù)焦ぷ髡荆捎秒p盲法由兩位醫(yī)師獨(dú)立分析并達(dá)成共識(shí)。ADC數(shù)值測(cè)量選取肝門層面以上連續(xù)4個(gè)層面，在肝右葉選取感興趣區(qū)域（ROI），約為105～107mm2，取其平均值用于統(tǒng)計(jì)分析。

膽囊窩測(cè)量，采取雙盲法，以 Katsuyoshi等的標(biāo)準(zhǔn)[3]為基礎(chǔ)，即 MRI顯示肝右葉的前緣為擴(kuò)大的膽囊窩外側(cè)緣，肝左葉外側(cè)段的外側(cè)緣為膽囊窩的內(nèi)側(cè)緣，并且在相同層面看不到正常的肝左葉內(nèi)側(cè)段（方葉），充填的脂肪或腸管等取代擴(kuò)大的膽囊窩。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，符合正態(tài)分布ADC數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用最小顯著性差異LSD分析不同b值下各組ADC值的關(guān)系，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。運(yùn)用敏感度等統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)分析膽囊窩擴(kuò)大征象，運(yùn)用ROC曲線分析ADC值與肝硬化的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 正常對(duì)照組與肝硬化Child-Pugh分級(jí)相關(guān)性分析 見表1。

表1 正常對(duì)照組與肝硬化各級(jí)的ADC值（10-3mm2/s）方差分析

圖1

圖2

圖3

2.2 各組之間ADC值兩兩比較LSD統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 見表2。

表2 對(duì)照組、肝硬化各級(jí)ADC值LSD分析

2.3 膽囊窩擴(kuò)大征象統(tǒng)計(jì)分析 見表3。

表3 膽囊窩擴(kuò)大征象評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.4 不同b值下的ADC值ROC曲線比較

表4 不同b值下ADC值診斷肝硬化的ROC曲線對(duì)比

圖4

3 討論

肝硬化是各種原因?qū)е碌母蝺?nèi)結(jié)締組織異常增多，細(xì)胞外基質(zhì)在肝內(nèi)過度沉淀。隨著肝硬化程度不斷加重，可引起門脈高壓、肝性腦病等并發(fā)癥[4]。因此，對(duì)肝硬化嚴(yán)重程度進(jìn)行分期及評(píng)估，對(duì)指導(dǎo)臨床合理治療起著至關(guān)重要的作用。

磁共振DWI能夠從分子水平反映活體組織在病理、生理狀態(tài)下的自由擴(kuò)散狀況。當(dāng)肝臟發(fā)生病變時(shí)，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)含水量也會(huì)發(fā)生改變[5]，因此，利用 DWI技術(shù)測(cè)量 ADC值，可以顯示不同階段病程的發(fā)展變化。

本研究采用無創(chuàng)性方法，在對(duì)患者進(jìn)行Child-Pugh分級(jí)的同時(shí)，結(jié)合ADC值和膽囊窩不同程度擴(kuò)大的形態(tài)學(xué)改變，分析其演變特點(diǎn)，提高對(duì)肝硬化分級(jí)的診斷準(zhǔn)確率。

DWI中b值大小的選取對(duì)ADC值的測(cè)量有著重要意義，目前尚無公認(rèn)的參考值。有學(xué)者研究認(rèn)為[6]，當(dāng)b值介于400～600時(shí)可以較準(zhǔn)確地測(cè)得肝臟 ADC值。也有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)b值為500或更高時(shí)顯示為最佳[7]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，b值為400時(shí)，所測(cè)得的ADC值最為準(zhǔn)確，可用于診斷和評(píng)價(jià)肝硬化。因此，綜合以上文獻(xiàn)，該研究選取400s/mm2，600s/mm2，800s/mm23個(gè)不同b值測(cè)量ADC值。

本研究結(jié)果表明，b值為400s/mm2時(shí)，正常組與 Child A之間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（見表2），其AUC達(dá)到0.947，是確定是否患有肝硬化的最佳參數(shù)（見表4、圖4）。因此，選取b值為400s/mm2時(shí)測(cè)量 ADC值更有利于檢測(cè)肝硬化是否存在。而當(dāng) b值為600時(shí)，分析顯示，Child A和Child BC級(jí)之間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（見表2），其靈敏度為100（見表4）。因此，該b值下的ADC值可以很好的區(qū)分肝硬化的Child-Pugh分級(jí)，尤其對(duì)早期肝硬化與中晚期肝硬化的識(shí)別具有重要意義。與PatelJ所提出的在肝硬化患者中測(cè)量ADC值應(yīng)選用較高b值以減少血流灌注影響的結(jié)論相符。因此，本研究認(rèn)為，ADC值能為肝硬化診斷和分級(jí)提供有價(jià)值的參考指標(biāo)。

文獻(xiàn)報(bào)道肝硬化患者的ADC值低于正常肝臟，隨著Child-Pugh級(jí)別遞增，ADC值持續(xù)減低，ADC值的降低有助于動(dòng)態(tài)觀察病變的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。本文研究結(jié)果與此結(jié)論相一致（見表1）。

據(jù)Mitchell等報(bào)道，肝硬化時(shí)會(huì)引起其相鄰膽囊窩擴(kuò)大，膽囊窩擴(kuò)大與肝硬化程度存在相關(guān)性。本研究表明，肝硬化組膽囊窩擴(kuò)大明顯高于對(duì)照組，其敏感度為91.5%，特異度為85%，該征象的高特異度表明，膽囊窩擴(kuò)大征象是肝硬化患者較早出現(xiàn)的形態(tài)學(xué)改變，可以作為診斷早期肝硬化的方法（見表3）。同時(shí)隨著肝硬化級(jí)別增高，膽囊窩擴(kuò)大的發(fā)生幾率也隨之增大，由此可見，膽囊窩擴(kuò)大征象可以從側(cè)面進(jìn)一步反映肝硬化程度。

綜上所述，DWI作為一種無創(chuàng)性功能成像方法，對(duì)肝臟病變尤其是早期肝硬化病變的檢出和診斷具有重要臨床診斷意義。本研究采用多b值下測(cè)量ADC值，可以有效評(píng)估肝硬化患者的病情嚴(yán)重程度，并且與Child-Pugh分級(jí)呈明顯相關(guān)性，同時(shí)肝外膽囊擴(kuò)大征象也是肝硬化較早出現(xiàn)的形態(tài)學(xué)改變，綜合應(yīng)用以上兩種無創(chuàng)性影像方法，能夠?yàn)榕R床早期診斷及治療提供一種全新、高效、準(zhǔn)確的影像學(xué)方法。