章曉云，鄧俊黎，張 霓，王 靜，顏 瑾，葉 婷

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

失代償期乙肝肝硬化是慢性肝病發(fā)展的晚期階 段，是由于肝臟彌漫性損害最終導致肝功能無法代償，可并發(fā)多系統(tǒng)功能障礙使機體的營養(yǎng)代謝出現(xiàn)異常；若患者的營養(yǎng)不良不能得到及時改善，肝臟負擔將進一步加重，肝細胞對致病因素的抵抗力會降低，進而出現(xiàn)肝功能減退、病情惡化，嚴重威脅患者的生命安全［1-2］。目前，臨床主要通過常規(guī)基礎治療以緩解失代償期乙肝肝硬化患者的營養(yǎng)不良狀況，但總體療效欠佳，仍有多數(shù)患者病情得不到改善［3］。有研究顯示，營養(yǎng)風險篩查通過各項檢查評估患者的營養(yǎng)狀況，能為患者提供合理的膳食和飲食指導；且以各種指標為基礎的個體化的蛋白質(zhì)-熱量飲食方案能夠讓患者及時補充相關營養(yǎng)。但有關營養(yǎng)篩查聯(lián)合個體化飲食指導用于失代償期乙肝肝硬化患者的研究較少［4］。對此，本研究通過營養(yǎng)風險篩查聯(lián)合個性化營養(yǎng)方案對失代償期乙肝肝硬化患者進行干預，探討其干預效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年1—12月我院收治的失代償期乙肝肝硬化患者80例。納入標準：①經(jīng)臨床癥狀、實驗室、影像學等檢查證實為失代償期乙肝肝硬化［5］；②無精神病病史；③年齡18～75歲。排除標準：①妊娠及哺乳期的特殊人群；②合并肝癌或其他惡性腫瘤的患者；③并發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征、活動性消化道出血及重癥感染者，或合并其他慢性疾?。òㄐ哪X血管疾病、腎功能不全、糖尿病及甲亢等代謝性疾病、風濕免疫性疾?。┑幕颊摺Ｋ腥虢M患者均簽署知情同意書。依據(jù)隨機數(shù)字表法將80例患者分為觀察組（n=40）和對照組（n=40）。其中，觀察組：男22例，女18例；年齡 20～72 歲，平均年齡（44.65±5.64）歲；病程 1～5 年，平均病程（2.54±1.25）年。對照組：男 21 例，女 19 例；年齡21～71 歲，平均年齡（44.65±5.51）歲；病程 2～6 年，平均病程（2.21±1.35）年。兩組患者年齡、性別、病程等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究已經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 ①對照組給予常規(guī)治療。即采用5%葡萄糖溶液+0.6 g還原型谷胱甘肽進行保肝治療；采用恩替卡韋分散片進行抗病毒治療，0.5 mg/次，1次/d；采用肝蘇顆粒沖水口服進行降酶、退黃治療，9 g/次，3次/d；有腹水者給予利尿治療。同時根據(jù)患者的飲食情況調(diào)節(jié)營養(yǎng)治療方案，鼓勵患者每日進食總熱量達到30 kCal·kg-1·d-1（1 kCal=4.186 kJ）。 ②觀察組在此基礎上給予營養(yǎng)風險篩查聯(lián)合個性化營養(yǎng)方案治療。即安排患者入院后2 d內(nèi)完成各項檢查，并評估其營養(yǎng)狀況，給予合理膳食指導和飲食護理；出院前再次復查并評估患者營養(yǎng)狀況。根據(jù)簡易營養(yǎng)評價方法將正常和輕、中、重度營養(yǎng)不良分別計為 0、1、2、3分。 8項指標綜合評價總分＞16分為重度營養(yǎng)不良；10～16分為中度營養(yǎng)不良；3～9分為輕度營養(yǎng)不良；0～2分為正常。同時，使用膳食日志調(diào)查并記錄患者飲食習慣及現(xiàn)狀，使用營養(yǎng)計算器分析患者飲食攝入結構和比例。營養(yǎng)師評估每例患者病情后，根據(jù)推薦量（總熱量 30 kCal·kg-1·d-1，蛋白攝入1.0 g·kg-1·d-1）計算患者所需營養(yǎng)量并設計食譜。同時制訂6套基本食譜供患者挑選。食譜根據(jù)患者的個人口味設置，為3日使用方案，每日3餐主餐，2次餐間小點，即白天均勻小餐和深夜復合卡路里的點心相結合（深夜點心包含至少50 g的復雜碳水化合物）。白天進食時間間隔不應超過3～6 h，其中蛋白質(zhì)攝入量分配比例為：植物蛋白占70%，動物蛋白30%。餐食確定后均由營養(yǎng)食堂制作并送至病區(qū)，由責任護士負責發(fā)放并記錄患者進食情況，且于每日15∶00總結，以了解患者攝入蛋白質(zhì)-熱量情況。同時，營養(yǎng)師設計量化蛋白質(zhì)-熱量食物換算表，并在病區(qū)內(nèi)增加備用蛋白質(zhì)-熱量食物補充包，對當日攝入蛋白質(zhì)-熱量不足部的患者使用量化食物進行補充，通過定期檢查患者飲食日志，了解其進食情況，以確?；颊叩鞍踪|(zhì)-熱量每日攝入量達到目標值的90%以上。

1.2.2 指標觀察及標準［5］于治療前、治療3個月后檢測兩組患者營養(yǎng)相關指標。①營養(yǎng)參數(shù)。包括體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness,TSF）、上臂肌圍（mid-arm muscle circumference,MAMC）。②機體蛋白指標。包括血白蛋白（ALB）、前白蛋白（PALB）、球蛋白前體（Pre ALB）、氮平衡（收集 24小時尿、糞，分別測定尿氮、糞氮，取平均值）。③肝功能。包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和總膽紅素（TBIL）。④營養(yǎng)狀況。根據(jù)主觀全面評估法 （Subjective Global Assessment，SGA）分級評價患者營養(yǎng)狀況。該量表包括體重評分、疾病狀態(tài)、代謝應激、體格檢查等方面，共24個條目，總分82分，得分越高表示營養(yǎng)狀況越差。其中0～10分為SGA-A（營養(yǎng)良好），11～40分為 SGA-B （輕-中度營養(yǎng)不良），≥41分為SGA-C（重度營養(yǎng)不良）。該量表內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.901，專家評價的效度系數(shù)為0.843。調(diào)查的實施均由經(jīng)過專業(yè)培訓并通過考核的3名護士進行，所有評分均經(jīng)過3名護士評定，且一致率＞95%［6］。其中 ALB、PALB、Pre ALB、ALT、AST、TBIL采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以例數(shù)、構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和Z檢驗；計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后營養(yǎng)參數(shù)比較 見表1。

2.2 兩組患者治療前后血蛋白指標比較 見表2。

2.3 兩組患者治療前后肝功能指標比較 見表3。

2.4 兩組患者治療前后營養(yǎng)狀況主觀全面評價比較 見表4。

3 討論

3.1 改善營養(yǎng)狀況對失代償期乙肝肝硬化患者的意義 失代償期乙肝肝硬化是一種臨床常見的肝硬化晚期狀態(tài)，發(fā)病機制較為復雜且預后不佳，具有高病死率等特點；臨床可表現(xiàn)為因門脈高壓、肝功能減退、胃腸道瘀血而引起機體的各種營養(yǎng)吸收機制出現(xiàn)紊亂，使病情出現(xiàn)不可預估的惡化，加重患者的身體負擔［7-8］。近年來，隨著人們生活節(jié)奏和飲食方式的改變，該病的發(fā)生率有明顯上升趨勢。故針對性地確?；颊叩臓I養(yǎng)平衡，對改善預后、提高患者生存質(zhì)量具有重要的臨床意義［9］。目前，臨床上緩解患者營養(yǎng)不良的主要措施為給予其常規(guī)營養(yǎng)攝入，但仍有部分患者預后不佳，甚至病情惡化［10］。營養(yǎng)風險篩查通過對患者營養(yǎng)狀況的針對性評估和干預，有利于后續(xù)實施針對性營養(yǎng)補充［11］。營養(yǎng)師通過評估患者病情，并根據(jù)總熱量的推薦量計算患者所需量來設計食譜、制訂個體化蛋白質(zhì)-熱量飲食方案；同時，根據(jù)患者指標變化情況指導其隨時補充營養(yǎng)，能滿足機體高分解代謝的熱量需求和其他營養(yǎng)物質(zhì)需求，有助于維持機體各器官功能，增加抵抗力、促進肝功能恢復［12］。

表1 兩組患者治療前后營養(yǎng)參數(shù)比較

表2 兩組患者治療前后血蛋白指標比較

表3 兩組患者治療前后肝功能指標比較

表4 兩組治療前后營養(yǎng)狀況主觀全面評價比較 ［n(%)］

3.2 營養(yǎng)風險篩查聯(lián)合個體化蛋白質(zhì)-熱量飲食方案對改善失代償期乙肝肝硬化患者營養(yǎng)狀況的效果 在常規(guī)治療基礎上，研究給予失代償期乙肝肝硬化患者營養(yǎng)風險篩查聯(lián)合個體化蛋白質(zhì)-熱量飲食方案治療，結果發(fā)現(xiàn)兩組患者營養(yǎng)參數(shù)均較治療前有所改善，但觀察組患者BMI、TSF、MAMC的改善明顯優(yōu)于對照組。這與相關研究［13］結果基本相同，進一步表明營養(yǎng)風險篩查聯(lián)合個體化蛋白質(zhì)-熱量飲食方案可有效改善患者的營養(yǎng)狀況。這可能由于專業(yè)的營養(yǎng)評估及食物的合理搭配和進食指導可有效增加患者對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和儲存，并將其進一步轉(zhuǎn)化為能量［14］。同時，兩組患者的蛋白指標明顯高于治療前。治療3個月后觀察組患者的各項蛋白指標均高于對照組（P＜0.05），表明該營養(yǎng)方案可有效提高患者的機體內(nèi)在營養(yǎng)。這與宣琪等［14］的研究結果基本相同。觀察組患者的營養(yǎng)方案制訂是基于對其營養(yǎng)指標的測評。針對性的飲食方案可提高患者對蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，促使其肝臟代謝功能平衡，為機體提供營養(yǎng)支持，促進氮源的合成，進一步促使肌細胞內(nèi)蛋白質(zhì)合成，改善患者的營養(yǎng)狀況［15］。此外，治療3個月后，觀察組患者的SGA分級明顯優(yōu)于對照組，表明營養(yǎng)風險篩查聯(lián)合個體化蛋白質(zhì)-熱量飲食方案對改善失代償期乙肝肝硬化患者的營養(yǎng)狀況效果更佳。這可能是由于醫(yī)護人員可根據(jù)SGA分級清晰了解患者機體的營養(yǎng)情況，并根據(jù)評估結果制訂不同的營養(yǎng)套餐，以有效補充患者各方面缺失的營養(yǎng)，進一步降低了患者的肝臟負擔。而肝臟是機體糖類、脂肪、蛋白質(zhì)三大能量物質(zhì)代謝的中心器官，其負擔降低后可進一步提高肝功能的代償能力。