牛衛(wèi)青 ，趙曉露 ，黃 犇 ，葉塵宇

（1.復旦大學附屬精神衛(wèi)生中心（籌）/上海市閔行區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海 201112；2.上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院徐匯分院，上海 200235；3.復旦大學附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

自我意識是個人對自我以及自己與周圍世界關(guān)系的認識，分為私我意識和公我意識兩種形式，由自我認識、自我體驗和自我控制三部分組成，是個體人格結(jié)構(gòu)的核心部分［1-5］。私我意識指自我的某些方面是隱秘的、他人無法知道的；公我意識指公開的、表現(xiàn)在他人面前的，是與他人密切相關(guān)的自我。自我意識障礙可見于各種精神科疾病，但在精神分裂癥患者中較為多見，尤其以自我界限性（能分清自我與非我）意識障礙最為明顯。精神分裂癥是一組病因未明的重性精神病，患者存在廣泛的認知損害，包括自我意識、心理理論及執(zhí)行功能等多方面障礙［6-7］。精神分裂癥患者病情反復、病程遷延，且因“病恥感”易出現(xiàn)自我意識水平低下，嚴重影響了其精神、社會功能康復［8-9］。表達性藝術(shù)治療是藝術(shù)和心理治療相結(jié)合的應(yīng)用技術(shù)。美國藝術(shù)治療協(xié)會將表達性藝術(shù)治療界定為：把藝術(shù)表達作為治療工具，以當事人的藝術(shù)作品配合聯(lián)想和解釋，幫助當事人發(fā)現(xiàn)自我的內(nèi)在世界與外在世界的聯(lián)系；利用創(chuàng)作過程調(diào)整當事人的情緒沖突、升華情感，幫助當事人實現(xiàn)自我探索、自我了解和自我成長［10］。心理學家榮格認為，藝術(shù)創(chuàng)作是整合，其創(chuàng)造性和創(chuàng)造力為精神衛(wèi)生所必須。因此，本研究對于精神分裂癥住院患者，在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上實施多種形式的藝術(shù)治療，探討表達性藝術(shù)治療對患者自我意識的干預效果，以期為患者精神康復及回歸社會提供實證性參考。

1 對象與方法

1.1 對象 于2015年4—12月，選擇上海市閔行區(qū)精神衛(wèi)生中心3個康復病區(qū)的慢性精神分裂癥住院患者為研究對象。納入標準：①符合國際疾病分類第10版（international classification of disease,ICD-10）中精神分裂癥的診斷標準；②住院2年以上；③年齡18～65歲，文化程度小學以上；④陽性和陰性癥狀量表（the Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）得分＜60 分；⑤有一定口語表達能力。排除標準：①有嚴重自殺企圖或嚴重沖動行為者；②存在嚴重智力障礙及嚴重軀體疾病者；③口語表達及行動困難者；④經(jīng)無抽搐電休克治療或重復經(jīng)顱磁刺激治療者。患者均自愿參加并簽署知情同意書。研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準（批件號LW2016002）。最終入組精神分裂癥住院患者120例。采用隨機數(shù)字表將入組患者分為觀察組及對照組各60例，兩組男女均為30例。兩組患者一般資料及藥物治療劑量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。1.2 方法

1.2.1 治療方法 根據(jù)臨床實際對兩組患者進行藥物治療，主要治療藥物包括利培酮、阿立哌唑、奧氮平、氯氮平。兩組患者主要用藥情況比較見表1。此外，部分患者使用了奮乃靜（觀察組2例、對照組3例）、氟哌啶醇（觀察組1例、對照組2例）和舒必利（觀察組3例、對照組4例）進行治療。觀察組在藥物治療的基礎(chǔ)上實施表達性藝術(shù)治療，每次治療90 min，每周2次，共干預14周，進行治療28次。具體治療課程內(nèi)容由2名受過藝術(shù)治療相關(guān)培訓的心理治療師設(shè)計并嚴格按操作流程實施，包括心理繪畫、音樂舞動、鼓圈演奏、心理劇等藝術(shù)治療形式。課程設(shè)置情況見表2。

1.2.2 評價工具及方法 采用自我意識量表（Self-Consciousness Scale，SCS）于患者入組時、治療 7周末及治療14周末對兩組患者進行評估。SCS最初由心理學家Feningstein等于1975年編制，經(jīng)我國學者黃希庭、蔣燦等改編后，形成由17個題目組成的中文版量表［11］。SCS包含私我意識、公我意識2個維度，總量表及其各分量表內(nèi)部一致性系數(shù)均達到0.70以上，結(jié)構(gòu)效度和效標效度均達到預期［12］。為避免對研究結(jié)果的干擾，研究對于干預者及評估者采用盲法，即量表評定者不了解患者分組情況且不參與治療，心理治療師不參與量表評定。研究實施前對參與量表評定的4名精神科主治醫(yī)師進行了統(tǒng)一培訓，對測量過程進行標準化控制，確保過程客觀、規(guī)范。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 19.0軟件對資料進行統(tǒng)計分析。采用重復測量的方差分析比較觀察組和對照組自我意識在治療前后的變化。采用獨立樣本t檢驗比較觀察組與對照組自我意識得分在基線和各個隨訪點之間的差異。

2 結(jié)果

多因素重復測量的方差分析結(jié)果顯示，自我意識總分、私我意識及公我意識維度得分的組間主效應(yīng)未達到統(tǒng)計學的顯著意義（P＞0.05），組內(nèi)主效應(yīng)及交互效應(yīng)均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。進一步組內(nèi)兩兩比較顯示，在自我意識評分上，觀察組治療7周末評分顯著高于入組時的基線水平（F=2.632， P＜0.01），觀察組治療14周末評分顯著高于治療7周末的評分（F=5.789，P＜0.01），對照組7周末的評分顯著低于入組時的基線水平評分（F=-1.895，P＜0.01）。在私我意識維度的評分上，觀察組治療14周末評分顯著高于7周末的評分（F=3.614，P＜0.01），對照組7周末的評分顯著低于入組時的基線評分水平（F=-1.123，P＜0.01）。在公我意識維度的評分上，觀察組治療7周末評分顯著高于入組時的基線水平（F=2.464，P＜0.01），觀察組治療 14 周末評分顯著高于治療7周末的評分（F=2.214，P＜0.01）。t檢驗結(jié)果顯示，只有在治療14周末時，兩組患者的自我意識總分及各維度得分差異才有統(tǒng)計學意義 （P＜0.01）。 詳見表 3。

3 討論

3.1 表達性藝術(shù)治療對精神分裂癥患者的效果

3.1.1 有效提升精神分裂癥住院患者的自我意識 本研究結(jié)果顯示，對照組患者自我意識總分和私我意識評分在7周末隨訪點均呈現(xiàn)顯著下降，公我意識評分無明顯變化。觀察組自我意識總分、私我意識和公我意識得分在治療7周末、治療14周末均較入組時呈現(xiàn)上升趨勢，提示自我意識水平有所提高。這說明表達性藝術(shù)治療有效提升了住院精神分裂癥患者的自我意識，在激發(fā)患者的創(chuàng)造性、降低其防御心理、顯現(xiàn)潛意識中的沖突、增強自我的能動和責任感等方面具有獨特的作用和功能「13-16」。①自我探索課程階段。治療師引導患者借助繪畫作品“情感容器”，幫助其自我覺察并澄清“我是誰、我的期望是什么”等問題。如：一男性患者在自畫像中呈現(xiàn)穿花裙子、扎辮子女孩形象，稱姐姐在10歲時夭折，自己從小被父母當做女孩養(yǎng)大，其讀書、工作、結(jié)婚、離婚都是由母親一手操辦。在治療過程中，治療師鼓勵患者表達其情緒的關(guān)鍵詞：憤怒、無奈，通過角色交換表達多年來對父母未敢訴說的話語。經(jīng)過治療，我們從外顯層面觀察到患者的攻擊性情緒得以宣泄，治療主動性顯著提升。②團隊互動建構(gòu)階段。該階段注重個體自我關(guān)注與覺察發(fā)展，可促進患者與其他組員產(chǎn)生聯(lián)結(jié)，了解自己對他人的影響及是否被悅納，幫助其收獲信任與支持。在此階段，借助音樂情境中的身體動作、鼓圈的節(jié)奏和諧訓練、小組主題繪畫等，訓練患者的內(nèi)隱記憶功能，充分激發(fā)其創(chuàng)造性與自發(fā)性，提高患者的愉悅感「17」。③信心目標和分離祝愿階段。組員互相幫助，提供分享信息，彼此注入希望，重塑個人經(jīng)驗，將團隊凝聚力內(nèi)化為個人的需要和信念，引起、維持或制止自己的行為，提高了公我意識「18」。結(jié)果顯示，患者私我意識的變化較公我意識緩慢，僅在14周末才有明顯提升。這可能是因為私我意識所涉及到的自我認識、自我體驗、自我調(diào)節(jié)控制是一個較為內(nèi)隱的變化過程，直至治療的最后階段，在分離情緒的激發(fā)下，表達性藝術(shù)治療帶給私我意識的變化才顯露出來。而公我意識涉及到的是自我被他人所接納、團隊互動、與他人的情感聯(lián)結(jié)等方面，這些能夠較為迅速地在團體性的治療中得以提升，因而在治療7周末便有顯著改善。

表1 兩組患者一般資料及用藥情況比較 （±s）

表1 兩組患者一般資料及用藥情況比較 （±s）

患者一般資料組別 n n 用量(mg)觀察組 60 43.22±8.87 12.98±9.39 48.44±6.23 9 3.00±1.41 15 14.21±4.49 16 17.36±3.86 13 171.15±97.27對照組 60 44.66±9.96 15.52±9.45 48.32±5.15 8 3.57±0.97 16 15.76±3.44 17 17.60±3.57 10 215.00±79.23 t值 -0.814 -1.440 -0.522 -0.897 -1.055 -0.206 -1.158 P值 0.417 0.152 0.610 0.386 0.300 0.838 0.260藥物使用情況年齡（歲）病程（年）利培酮 阿立哌唑 奧氮平 氯氮平PANSS得分（分）nnn用量(mg) 用量(mg) 用量(mg)

表2 表達性藝術(shù)治療課程設(shè)置

表3 兩組患者不同時間點自我意識量表得分比較

3.1.2 增強精神分裂癥患者的安全感，促進其重塑認知 重復測量方差分析結(jié)果顯示，組間主效應(yīng)不顯著，進一步進行t檢驗發(fā)現(xiàn)，只有在治療14周末隨訪時，觀察組的自我意識總分、私我意識和公我意識評分才顯著高于對照組。這說明對于住院慢性精神分裂癥患者，中長程的表達性藝術(shù)治療才能顯示出相應(yīng)治療效果。而對照組和觀察組在14周末隨訪時顯示的差異性，可能得益于表達性藝術(shù)治療獨特的優(yōu)點。首先，觀察組為簽署知情保密的結(jié)構(gòu)性團體，組員共同制訂團體規(guī)則，且每次活動結(jié)束后的儀式化保密宣誓增加了組員的安全感及團體凝聚力。其次，課程內(nèi)容設(shè)置豐富有趣，治療師不評判、不指責，多方位激發(fā)患者的創(chuàng)造性；患者在藝術(shù)活動中公平參與、互動觀察、共享權(quán)利責任「19」。另外，藝術(shù)創(chuàng)作與表達中有轉(zhuǎn)移、象征、解釋、潛意識等行為融入，可促進患者重歷、外化、整理既往經(jīng)驗，重新覺察幻想與潛意識的沖突。研究結(jié)果與相關(guān)研究「20-23」一致。

3.2 表達性藝術(shù)治療實施過程中的問題及注意事項 第一，課程設(shè)計與時間安排尚處于摸索階段，有一定局限性，對于不同藝術(shù)治療形式在治療教案中的分配和比重也需要進一步探索。第二，此次課程設(shè)置中，尚有某些藝術(shù)治療形式（如閱讀療法、詩歌療法、影視療法、沙盤療法等）未融入。如何根據(jù)患者的實際情況，將多種藝術(shù)創(chuàng)作治療形式設(shè)計為整合式教案也待進一步研究。第三，目前在國內(nèi)，自我意識量表主要運用于正常人群，精神分裂癥患者在表達和理解量表部分條目時可能存在一定偏差。故本研究納入的患者均為合作程度高、言語理解與表達功能未明顯受損的患者，但未來的研究如要有普遍性意義，還需在更廣泛的精神分裂癥患者中進行探索。

3.3 研究意義與展望 目前，對于住院精神分裂癥患者，表達性藝術(shù)治療主要以改善精神癥狀、疏泄情緒為主。本研究聚焦自我意識干預這一其他研究較少涉及的領(lǐng)域，旨在豐富精神分裂癥患者的治療形式、提高治療效果。此次研究在課程設(shè)置中采用了多種藝術(shù)治療形式，并在內(nèi)容銜接和構(gòu)建方面進行了創(chuàng)造性整合。由結(jié)果可見，患者的療效在治療中后期才逐漸顯現(xiàn)，這說明在自我意識研究領(lǐng)域，表達性藝術(shù)治療課程內(nèi)容需要系統(tǒng)規(guī)劃，且治療周期至少為3個月。這對今后課程設(shè)置及住院精神分裂癥患者康復治療的研究有一定積極借鑒作用。

4 小結(jié)

對于精神分裂癥住院患者，在藥物治療的基礎(chǔ)上實施表達性藝術(shù)治療，能夠有效提升其自我意識，且公我意識較私我意識提升更為顯著。在治療14周后，觀察組患者的自我意識總分、私我意識和公我意識評分顯著高于對照組。這也驗證了表達性藝術(shù)治療在增強精神分裂患者安全感、重塑認知方面的獨特優(yōu)勢。今后應(yīng)進一步探索具有系統(tǒng)規(guī)劃的表達性藝術(shù)治療實施方案，以促進精神分裂癥患者自我意識的提升及康復。