夏瓊，危安，張艷銀

（湖南省人民醫(yī)院 超聲二科，湖南 長沙 410005）

十二指腸胃反流指十二指腸內(nèi)容物反流入胃內(nèi)的現(xiàn)象。當(dāng)十二指腸胃反流時間延長或反流量增大情況下，十二指腸內(nèi)容物反流到胃引起胃黏膜損傷[1-2]，其為病理性十二指腸胃反流（duodenogastric reflux,DGR），也稱膽汁反流性胃炎。十二指腸胃反流程度與胃部炎癥反應(yīng)存在正相關(guān)[3]。高濃度膽汁反流可增加腸化生的發(fā)生風(fēng)險，其與癌變有關(guān)[4-5]。胃超聲造影動態(tài)觀察十二指腸胃反流情況，提示是否有DGR[6]。本研究旨在探討胃超聲造影在老年人十二指腸胃反流中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2017年12月湖南省人民醫(yī)院臨床確診膽汁反流性胃炎或者是胃鏡確診膽汁反流性胃炎患者32例作為DGR組。其中，男性14例，女性18例；平均年齡（72±3.6）歲。胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①胃黏膜水腫充血或脆性增加。②胃鏡置入胃內(nèi)靜止1 min后，仍可見返流；③胃黏液或胃黏膜有膽汁染色。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①無行胃大部分切除等手術(shù)； ②無胃壁增厚、胃潰瘍及胃癌等病史；③有腹痛、腹脹等胃部不適；④予以抑制反流和保護(hù)胃黏膜藥物、胃腸動力藥物等病因治療4周后，患者腹痛、腹脹等不適癥狀緩解甚至消失[8-9]。另選同期本院無胃部疾病史、手術(shù)史及無腹痛腹脹等任何胃部不適的志愿者26例作為對照組。其中，男性11例，女性15例；年齡60～89歲，平均（71±3.2）歲。所有胃超聲造影均由兩名高年資超聲醫(yī)師完成。

1.2 儀器與方法

使用EPIQ5超聲儀（荷蘭飛利浦公司）和日立ALOKA超聲儀（日本日立株式會社），探頭頻率為2～5 MHz。

1.3 造影劑使用速溶胃腸超聲助顯劑

患者上午空腹檢查，檢查前禁水、禁食＞8 h。成人每人1包助顯劑，開水沖泡成約500 ml糊狀，口服使胃腔充盈后立即檢查。

1.4 檢查方法

患者平臥位，探頭放于劍突下向左肩方向傾斜，顯示賁門與食管腹腔段呈鳥嘴樣，觀察賁門口的內(nèi)徑及是否有反流；然后把探頭置于左側(cè)腋中線、脾門位置，觀察胃底胃壁有無增厚、黏膜是否連續(xù)，胃底靜脈是否有擴(kuò)張等病變。再囑患者呈右側(cè)臥位，探頭放于左肋緣下，然后位置不變而探頭逐漸逆時針旋轉(zhuǎn)，依次觀察胃底、胃體、胃角、胃竇及十二指腸情況。觀察胃壁有無增厚、隆起、潰瘍及幽門口反流情況，在胃竇-十二指腸長軸切面測量幽門口內(nèi)徑和觀察幽門口有無反流。檢查十二指腸、幽門時，可采取3個切面：①對于體型較瘦的患者，采取右側(cè)臥位胃竇-十二指腸長軸切面，能清晰顯示幽門管；②平臥位右肋間膽囊頸切面，顯示膽囊頸部時，其內(nèi)前方可見胃竇-十二指腸長軸切面，能清晰動態(tài)觀察幽門口有無反流；③平臥位右上腹切面，探頭放于右肋緣內(nèi)側(cè)，囑患者吸氣，探頭適當(dāng)加壓，可顯示胃竇-十二指腸長軸切面。

1.5 觀察指標(biāo)

常規(guī)觀察胃壁及胃腔的情況，重點(diǎn)動態(tài)觀察幽門及十二指腸情況，判斷有無反流。胃竇-十二指腸長軸切面上測量幽門口內(nèi)徑，觀察和記錄幽門口的反流次數(shù)、反流時間段。每名患者觀察時間均 為5 min。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，繪制ROC曲線，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組年齡構(gòu)成比較

兩組年齡構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.303，P=0.521）。見表1。

表1 兩組年齡構(gòu)成比較 例（%）

2.2 兩組幽門口內(nèi)徑、反流次數(shù)及反流時間段比較

兩組幽門口內(nèi)徑、反流次數(shù)比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組5 min內(nèi)反流時間段比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.438，P=0.000）。見表2、3和圖1、2。

表2 兩組幽門口內(nèi)徑、反流次數(shù)比較（±s）

表2 兩組幽門口內(nèi)徑、反流次數(shù)比較（±s）

組別 n 幽門口內(nèi)徑/mm 平均反流次數(shù)DGR組 32 8.14±1.14 5.05±0.95對照組 26 6.25±1.29 2.58±1.27 t值 10.919 11.287 P值 0.000 0.000

表3 兩組5 min內(nèi)反流時間段比較 例

2.3 ROC曲線各指標(biāo)診斷價值分析結(jié)果

受試者工作特征（receiver operating characteristic curve,ROC）曲線各指標(biāo)診斷價值分析結(jié)果，兩組幽門口內(nèi)徑、反流次數(shù)及反流時間段分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可知幽門口內(nèi)徑、反流次數(shù)及反流時間段對病理性十二指腸胃反流具有診斷意義。見表4和圖3。

圖1 對照組幽門聲像圖

圖2 dGR組幽門聲像圖

表4 ROC曲線各指標(biāo)診斷價值分析結(jié)果

圖3 幽門口內(nèi)徑、反流次數(shù)及反流時間段分布的ROC曲線

3 討論

目前臨床診斷十二指腸胃反流的方法較多，有胃鏡、組織活檢、胃內(nèi)pH24 h動態(tài)監(jiān)測及24 h膽汁反流監(jiān)測等。因缺乏統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)，目前仍以胃鏡為主，也有通過服用鋇餐利用X射線診斷該類疾病。有研究表明，胃鏡檢查加上病理檢查能提高十二指腸胃反流的診斷率[10]。胃鏡下可見黏膜表面附著膽汁，觀察十二指腸內(nèi)容物從幽門逆流入胃內(nèi)等表現(xiàn)，病理活組織檢查提示胃炎存在等。胃鏡檢查時，插鏡時的機(jī)械刺激導(dǎo)致受檢者惡心、嘔吐等不適，使十二指腸內(nèi)容物反流，造成假陽性；DGR為間斷發(fā)生，胃鏡檢查觀察時間短，有時不能發(fā)現(xiàn)DGR，且插入鏡子時一些受檢者緊張，可發(fā)生幽門痙攣，使DGR不能出現(xiàn)，造成假陰性。另外胃鏡檢查是有一定創(chuàng)傷性的檢查。很大一部分患者對胃鏡檢查有懼怕心理，尤其是老年人?；疾r的老年人心理比較敏感，有抑郁、悲觀心理[11]。如加做胃鏡等侵入性檢查，會加重他們的心理負(fù)擔(dān)，且有些老年人有嚴(yán)重的心肺功能障礙，不能耐受胃鏡等侵入性檢查。有學(xué)者認(rèn)為，胃pH聯(lián)合膽紅素監(jiān)測是診斷DGR最準(zhǔn)確的方法[12-13]。而胃內(nèi)pH24 h動態(tài)監(jiān)測法雖可持續(xù)監(jiān)測，但卻因?yàn)樘结樜恢眉拔竷?nèi)pH易受其他因素影響等而產(chǎn)生誤診情況。國外學(xué)者認(rèn)為，聯(lián)合應(yīng)用胃內(nèi)膽汁酸檢查和核素顯像可提高DGR診斷，但這些技術(shù)要求高，臨床難以普及[14]。臨床診斷十二指腸胃反流的相關(guān)技術(shù)還有待進(jìn)一步提高。本研究運(yùn)用胃超聲造影方法，服用超聲助顯劑，使胃腔充盈。造影劑不僅清除胃腔內(nèi)黏液、氣體對圖像的干擾，還可清晰地顯示胃壁層次結(jié)構(gòu)；同時，也能清晰顯示胃周圍毗鄰臟器和組織，能發(fā)現(xiàn)胃周邊組織病變[15]。造影劑相在胃腔停留時間較長，操作者檢查時有充足的時間檢查。

有學(xué)者認(rèn)為，幽門管內(nèi)徑的診斷界值為4.25 mm[16]。也有人認(rèn)為，十二指腸胃反流組幽門口內(nèi)徑（8.42± 1.21）mm、反流次數(shù)（7.63±1.01）次及平均反流時間（5.81±1.02）s[6]。目前為止，臨床還無統(tǒng)一的超聲造影診斷十二指腸胃反流次數(shù)、時間及幽門口內(nèi)徑的診斷臨界值。本研究樣本量小且研究對象是老年人，需大量臨床實(shí)驗(yàn)及各個年齡段的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步明確胃超聲造影診斷其臨床診斷值。

綜上所述，胃超聲造影無創(chuàng)性、簡便易行及可重復(fù)性好，更容易被老年人接納。其為臨床對老年人病理性十二指腸胃反流提供新的有效檢查方法。