謝學(xué)海，陳依然，馬永簌，田孝東，高紅橋，莊巖，楊尹默，吳問漢

（北京大學(xué)第一醫(yī)院 普通外科，北京 100034）

腹膜后脂肪肉瘤是成年人腹膜后軟組織肉瘤中最常見的類型，完整切除腫瘤是目前腹膜后脂肪肉瘤獲得潛在治愈機(jī)會的唯一有效辦法[1]。但在完整切除腫瘤的理想狀態(tài)下，其術(shù)后復(fù)發(fā)依然非常普遍，且是導(dǎo)致患者死亡的最常見原因。文獻(xiàn)報道顯示，70%患者死亡是由于局部復(fù)發(fā)，并非遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等其他原因[2]。本研究分析16例腹膜后脂肪肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)患者再次或多次手術(shù)的臨床病例資料，探討腹膜后脂肪肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的再次手術(shù)治療策略和臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月—2017年8月北京大學(xué)第一醫(yī)院收治的16例行再次或多次手術(shù)患者（復(fù)發(fā)組）。其中，男性7例，女性9例；發(fā)病年齡26～77歲，平均55歲。患者均為初次手術(shù)后病理證實(shí)為腹膜后脂肪肉瘤，術(shù)后復(fù)發(fā)患者行1次手術(shù)者9例，2次手術(shù)者2例，3次手術(shù)者4例，4次手術(shù)者1例。同期收治原發(fā)性腹膜后腫物并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為脂肪肉瘤患者36例（原發(fā)組）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意。

1.2 腫瘤復(fù)發(fā)情況

16例患者術(shù)后復(fù)發(fā)距離初次手術(shù)時間為18～144個月，平均47.1個月；2次手術(shù)后復(fù)發(fā)13例，距離2次手術(shù)時間5～41個月，平均20個月；7例行第3次手術(shù)治療，3次手術(shù)后復(fù)發(fā)7例，距離3次手術(shù)時間3～24個月，平均10.3個月；5例行第4次 手術(shù)治療，4次手術(shù)后復(fù)發(fā)5例，距離4次手術(shù)時間4～27個月，平均12.6個月；1例行第5次手術(shù)治療，此例患者隨訪至今7月尚未見復(fù)發(fā)。

1.3 臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查

16例患者中，15例患者存在腹痛及腹部不適癥狀。術(shù)后常規(guī)每3個月復(fù)查超聲、CT或MRI檢查。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤壓迫下腔靜脈者5例，壓迫腹主動脈者1例。1例去分化脂肪肉瘤患者第3次復(fù)發(fā)時腹部CT，可見腫瘤與胰腺分界欠清，下腔靜脈多處受壓變窄，該名患者最終行第4次手術(shù)，手術(shù)方式為后腹膜腫瘤切除、胰十二指腸切除及下腔靜脈部分切除重建。見圖1。

1.4 隨訪

隨訪采用電話和門診隨訪方式，平均隨訪時間 30個月，無失訪病例。

圖1 后腹膜腫瘤復(fù)發(fā)侵犯胰腺及下腔靜脈

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距M（P25，P75）表示，比較用秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

16例腹膜后腫瘤復(fù)發(fā)患者共行手術(shù)30次，手術(shù) 時 間60～840 min，平 均360 min；術(shù) 中 出 血50～33 100 ml，平均3 755 ml，中位出血量800 ml；腫瘤最大徑為6～44 cm，平均20 cm；12例次為多灶性（40%）。30例次手術(shù)除2例次外，均為聯(lián)合臟器切除。其中，聯(lián)合單側(cè)腎及腎上腺切除（3例初次手術(shù)時已切除腎臟）13例次，聯(lián)合結(jié)腸或小腸部分切除17例次，聯(lián)合全胃或遠(yuǎn)端胃切除3例次，聯(lián)合肝臟切除3例次，聯(lián)合胰體尾切除5例次，聯(lián)合胰十二指腸切除2例，膈肌部分切除及修補(bǔ)4例次，切除肋骨1例，切除腰椎橫突1例。術(shù)前行血管栓塞2例次。術(shù)中應(yīng)用自體血回收4例次，切除部分下腔靜脈4例次。

2.2 兩組相關(guān)因素比較

兩組年齡、性別比、腫瘤最大徑、是否多灶及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)后病理手術(shù)時間、出血量及是否聯(lián)合臟器切除等指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 患者術(shù)后病理情況

16例患者30次手術(shù)均行完整腫瘤切除，確認(rèn)無肉眼殘留病灶。病理學(xué)診斷均證實(shí)脂肪肉瘤復(fù)發(fā)。其中，復(fù)發(fā)后第1次手術(shù)病理情況如下：7例患者初次手術(shù)病理為高分化脂肪肉瘤；再次手術(shù)后病理5例仍為高分化脂肪肉瘤，2例為去分化脂肪肉瘤，8例初次手術(shù)病理為去分化脂肪肉瘤患者；再次手術(shù)后病理6例為去分化脂肪肉瘤，1例為高分化脂肪肉瘤，1例為黏液性脂肪肉瘤。另有1例初次手術(shù)病理為混合型脂肪肉瘤（為高分化和多形性混合），復(fù)發(fā)后病理為多形性脂肪肉瘤。原發(fā)病理為高分化脂肪肉瘤與原發(fā)病理為去分化脂肪肉瘤（包括混合型脂肪肉瘤1例）不同病理分型患者術(shù)后第1、2和4次復(fù)發(fā)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），原發(fā)病理為去分化脂肪肉瘤患者復(fù)發(fā)時間低于原發(fā)病理為高分化脂肪肉瘤患者；而術(shù)后第3次復(fù)發(fā)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組復(fù)發(fā)病例次與初發(fā)病例次相關(guān)因素比較

表2 復(fù)發(fā)性腹膜后脂肪肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)時間比較（月，±s）

表2 復(fù)發(fā)性腹膜后脂肪肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)時間比較（月，±s）

病理分型 第1次 第2次 第3次 第4次高分化脂肪肉瘤 60.2±39.2 24.5±15.7 11.6±6.1 15.2±10.4去分化脂肪肉瘤 36.9±22.5 16.1±9.4 8.6±4.3 8.7±2.1 t值 0.804 1.825 1.320 0.306 P值 0.002 0.015 0.248 0.001

2.4 術(shù)后及隨訪情況

術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo分級Ⅲa級9例次，無圍手術(shù)期死亡患者。隨訪時間12～62個月，平均30個月；無腫瘤存活率為25%（4/16）。3例第2次手術(shù)后無復(fù)發(fā)病例無瘤存活時間至今分別為46、27和36個月，1例行5次手術(shù)后隨訪7個月未見復(fù)發(fā)。帶瘤生存8例，死亡4例。其中1例去分化脂肪肉瘤患者發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移病灶行肺葉切除術(shù)，后患者死于腫瘤局部復(fù)發(fā)。

3 討論

腹膜后脂肪肉瘤包括高分化脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤、黏液性脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤等4種組織學(xué)類型，其中以前兩者最為常見。高分化脂肪肉瘤極少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但易發(fā)生局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率文獻(xiàn)報道為40%～60%[3-4]。去分化脂肪肉瘤則既易局部復(fù)發(fā)，且有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險，復(fù)發(fā)率為40%～80%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為15%～20%，最常見的轉(zhuǎn)移部位為肺臟[3-5]。

腹膜后脂肪肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)與腫瘤病理亞型和組織學(xué)分級有關(guān)，亦與腫瘤切除的完整性和切除范圍有關(guān)[6]。腹膜后脂肪肉瘤常呈分葉狀，初次手術(shù)時不完整切除和腫瘤殘留是其復(fù)發(fā)的主要因素。SERIO等最早提出全切除的概念，即完全切除肉眼可見的腫瘤[7]。2009年有學(xué)者提出擴(kuò)大區(qū)域化切除的概念，即無論有無腫瘤侵犯，在可能的情況下，聯(lián)合切除鄰近的器 官[8-9]。但這一概念尚存爭議。多項(xiàng)研究報道，擴(kuò)大區(qū)域化切除可降低局部復(fù)發(fā)的發(fā)生率，但不延長總生存時間。這個結(jié)果可能由于隨訪時間相對較短所致[9]。

隨著腹膜后腫瘤復(fù)發(fā)次數(shù)的增加，完整切除率降低。MSKCC單中心231例腹膜后肉瘤，原發(fā)病灶、第1、2、3次復(fù)發(fā)的完整切除率分別為80%、57%、33%和14%[10]。對復(fù)發(fā)腹膜后脂肪肉瘤施行手術(shù)，手術(shù)可能導(dǎo)致的并發(fā)癥是術(shù)前評估需要考量的重點(diǎn)問題。但關(guān)于這點(diǎn)目前研究報道較少。LEHNERT等比較71例原發(fā)腹膜后肉瘤（42%為脂肪肉瘤）和39例局部復(fù)發(fā)腹膜后肉瘤（74%為脂肪肉瘤）術(shù)后并發(fā)癥的差異，聯(lián)合臟器切除更常見于局部復(fù)發(fā)腫瘤（55% vs 64%）。圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、術(shù)中出血量及手術(shù)時間在局部復(fù)發(fā)組有升高趨勢，但兩組比較無差異[11]。

目前，對于腹膜后脂肪肉瘤尚無有效的化療藥物，亦無足夠證據(jù)證明輔助放療可延長患者生存期，減少腫瘤復(fù)發(fā)[3]。故對于腹膜后脂肪肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，再次手術(shù)切除腫瘤仍然是首先考慮的治療方式[12]。對于反復(fù)復(fù)發(fā)的患者，仍可在充分評估的情況下行手術(shù)治療[13]。手術(shù)治療在延長患者總生存及無瘤生存上有積極意義；但另一方面，亦應(yīng)看到腫瘤多次手術(shù)后復(fù)發(fā)間隔縮短，對此類疾病復(fù)發(fā)后的再治療提出挑戰(zhàn)。

腹膜后脂肪肉瘤發(fā)病率低，并且由于腫瘤本身的異質(zhì)性，使得前瞻性的臨床研究難以開展[14]。腹膜后脂肪肉瘤復(fù)發(fā)后，包括再次手術(shù)在內(nèi)的治療方式的選擇，目前仍是一個極具挑戰(zhàn)性的課題。因此，建立地區(qū)性或全國性的協(xié)作診療平臺，有助于規(guī)范腹膜后脂肪肉瘤復(fù)發(fā)的診治路徑，可提高腹膜后腫瘤疾病的診治水平。