孟飛，袁景，蒲垠全，彭莉，馬雨凡，湯小偉，陳霞，彭燕

（西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 消化內科，四川 瀘州 646000）

急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）是臨床常見的急腹癥。研究發(fā)現(xiàn)某些代謝性因素（如糖尿病、膽道疾病及體力活動減少等）使患AP的風險增高，而老年人伴隨疾病多、社會活動減少及社會老齡化等因素使老年AP發(fā)病率升高[1]。目前國內鮮有對≥70歲老年AP患者的研究，而早在1988年國外就有文獻報道，年齡≥70歲可能增加壞死性胰腺炎的發(fā)病率及患者病死的風險[2]。故本研究旨在探討≥70歲老年AP患者的臨床特征，為其診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 AP數(shù)據(jù)庫的建立

根據(jù)西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院多學科專家共同討論、參閱大量文獻后建立起本院獨立的AP大數(shù)據(jù)庫，并從2013年6月起收集本院住院AP患者的完整臨床資料用于科學研究。

1.2 一般資料

選取2013年6月—2018年3月于西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院住院的年齡≥70歲老年AP患者342例作為實驗組，年齡70～98歲，平均（76.92±5.56）歲；利用隨機數(shù)字表法選取同期15～59歲AP患者684例作為對照組，年齡16～59歲，平均（41.52±9.17）歲。納入患者參照2012年亞特蘭大AP分類標準[3]。排除標準：①合并慢性胰腺炎或胰腺癌；②患者主動出院及24 h內死亡。

1.3 方法

通過查閱病歷資料，提取納入病例的一般資料、實驗室指標（白細胞計數(shù)、血淀粉酶、血脂肪酶、血脂、血糖、血鈣及肝腎功能等）、合并癥、并發(fā)癥及病情轉歸等數(shù)據(jù)資料，比較兩組間是否存在差異。

1.4 診斷標準

1.4.1 AP診斷標準臨床上符合以下3項特征中的2項可診斷為AP：①急性、持續(xù)及劇烈的上腹痛，可向背部放射；②血清淀粉酶和/或脂肪酶＞3倍正常值；③符合AP影像學改變。

1.4.2 AP分級根據(jù)2012年亞特蘭大AP分類標準將AP分為輕癥AP、中重癥AP及重癥AP[3]。①輕癥AP：無局部或全身并發(fā)癥，無器官功能衰竭，病死率極低；②中重癥AP：可伴有局部或全身并發(fā)癥，器官功能衰竭多在48 h內恢復，病死率低；③重癥AP：伴局部或全身并發(fā)癥及持續(xù)性器官功能衰竭（＞48 h），病死率高達30%～50%。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）或中位數(shù)（四分位數(shù)間距） [M（QR）]表示，比較用t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

實驗組患者中男女比例為1.00∶1.55；對照組患者中男女比例為1.79∶1.00，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），實驗組女性比例高于男性。

2.2 兩組患者的病因比較

實驗組的首位病因為膽道疾?。?4.97%），對照組的首位病因為高脂血癥（44.01%）。實驗組與對照組病因為膽道疾病比例比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），實驗組高于對照組。兩組病因為高脂血癥、酒精比例比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），實驗組低于對照組。其他病因比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 兩組患者伴隨疾病和病情分級比較

伴隨疾病方面，兩組患者合并高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心?。┍壤容^，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），實驗組高于對照組。兩組合并糖尿病、脂肪肝比例比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組病情分級比較，經(jīng)秩和檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.4 兩組患者實驗室指標比較

兩組患者總膽固醇、甘油三酯、血鈣、白蛋白、淀粉酶、谷丙轉氨酶(alanine transaminase,ALT）、谷草轉氨酶（aspartate transaminase,AST）、直接膽紅素及肌酐比較，經(jīng)秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），實驗組總膽固醇、甘油三酯、血鈣及白蛋白水平較對照組低，而淀粉酶、ALT、AST、直接膽紅素及肌酐水平較對照組高。見表2。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.5.1 局部并發(fā)癥實驗組與對照組的局部并發(fā)癥發(fā)生率分別為57.89%（198/342）和53.22%（364/684），經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.014，P=0.156）。見表3。

表2 兩組患者實驗室指標比較 [M（QR）]

表3 兩組患者局部并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

2.5.2 全身并發(fā)癥實驗組與對照組的全身并發(fā)癥發(fā)生率分別為32.75%（112/342）和17.98%（123/684），經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=28.152，P=0.000），實驗組高于對照組。其中，兩組呼吸衰竭、腎衰竭發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），實驗組高于對照組；而循環(huán)衰竭、全身炎癥反應綜合征、多器官功能衰竭、腹腔間隔室綜合征及胰性腦病發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.6 兩組患者感染情況

實驗組與對照組的感染發(fā)生率分別為47.08%（161/342）和23.98%（164/684），經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=56.212，P=0.000），實驗組高于對照組。其中，兩組膽道感染、肺部感染發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），實驗組高于對照組；而全腹膜炎、胰腺壞死感染、膿毒血癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

2.7 治療方式及臨床轉歸

患者均采取內科綜合治療，其中實驗組有13例（3.80%）患者病情好轉后轉外科行膽囊切除術；而對照組有36例（5.26%）轉外科，其中2例行胰腺壞死組織清除術，另34例行膽囊切除術。兩組患者外科手術比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.072，P=0.301）。實驗組死亡15例（4.39%）；對照組死亡8例（1.17%），經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.763，P=0.001），實驗組高于對照組，死亡患者均為重癥AP患者。實驗組重癥AP患者68例，死亡15例（22.06%），對照組重癥AP患者107例，死亡8例（7.48%），經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.745，P=0.005），實驗組重癥AP高于對照組。

表4 兩組患者全身并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

表5 兩組患者感染情況 例（%）

3 討論

隨著人類平均壽命的延長及生活方式的改變，老年AP的發(fā)病率呈升高趨勢。美國一項最新的全國范圍的研究也證實AP發(fā)病率隨年齡增長而升高[4]。國內外相關文獻報道老年AP以女性為主，本研究亦 然[5-6]。同時本研究發(fā)現(xiàn)膽道疾病仍是≥70歲老年AP的首要病因，分析原因如下：①老年人群消化功能減退，膽道排空能力下降易使膽汁淤積；②膽石癥所致AP的比例隨年齡增長而有所增加[7]；③合并膽石癥的老年AP患者多選擇保守治療，病因的持續(xù)存在可能導致再入院率增加；④醫(yī)療檢查水平的提高使既往難以發(fā)現(xiàn)的膽道微結石檢出率增高。而中青年人群由于不良生活方式，如長期嗜煙酒、高脂飲食等因素使其高脂血癥及酒精性AP的發(fā)生率遠高于老年人群，其甘油三酯及總膽固醇水平較老年組高。

本資料顯示老年AP患者在ALT、AST、直接膽紅素及肌酐水平較中青年患者高，提示老年AP患者更易出現(xiàn)肝腎功能損傷。肝臟Kupffer細胞受AP產生的炎癥因子活化后釋放炎癥介質致肝細胞損傷、氧化應激損傷肝細胞線粒體、炎癥介導的腎臟微循環(huán)障礙、循環(huán)容量減少致腎臟灌注不足等因素參與了老年AP患者的肝腎功能損傷[8-9]。既往研究表明年齡的增加與白蛋白水平下降有關，而白蛋白水平的降低與AP病死率獨立相關[10]。PENG等[11]的研究發(fā)現(xiàn)當血鈣為1.97 mmol/L時，預測持續(xù)性器官功能衰竭（persistent organ failure,POF）的敏感性為89.7%，特異性為74.8%，多因素回歸分析顯示血鈣是POF的獨立危險因素。本研究中實驗組白蛋白、血鈣水平亦較對照組低，提示血漿白蛋白、血鈣水平有利于評估老年AP的病情及預后，器官功能損害的早期發(fā)現(xiàn)與及時糾正是控制老年AP病情進展的關鍵。

值得注意的是，本資料顯示≥70歲老年AP患者合并感染的比例高達47.08%。其中膽道感染發(fā)生率最高。有學者對≥70歲膽源性AP患者的研究發(fā)現(xiàn)，老年組對內鏡逆行胰膽管造影術或內鏡下壞死組織清除術的需求更高，而早期行內鏡逆行胰膽管造影術對老年患者也是安全有效的[12-13]。此外，美國一項全國性研究表明住院期間行膽囊切除術可降低AP患者再入院風險[14]。故合并膽道梗阻的老年AP早期行內鏡逆行胰膽管造影術更能獲益，而對合并膽囊結石的患者則推薦住院期間行膽囊切除術，若同時合并胰腺壞死感染者則建議感染控制后或延期行膽囊切除術。

目前關于年齡與AP病情嚴重程度及病死率的關系尚存爭議。文獻報道老年AP更易向重癥發(fā)展，但未發(fā)現(xiàn)老年AP有更高的病死率[15]。而CARVALHO等[5]研究發(fā)現(xiàn)老年組器官功能衰竭的發(fā)病率及病死率均高于非老年組。GARDNER等[16]則證實年齡≥70歲是老年SAP患者死亡的獨立危險因素。本研究中≥70歲老年AP患者的呼吸衰竭、腎衰竭發(fā)生率及病死率均高于中青年患者，提示老年AP患者對機械通氣、血液凈化等治療有更高的需求，且高齡可能為其死亡的危險因素。

綜上所述，≥70歲老年AP患者以女性為主，膽道疾病仍是該人群主要病因，故應重視該人群的定期體檢及膽道疾病的早期治療，做好AP的一級預防。同時，加強感染的預防與控制、及時的器官功能支持是降低病死率、改善預后的關鍵。