為公立醫(yī)院行穩(wěn)致遠(yuǎn)定向?qū)Ш?/h1>
2019-04-24 01:15:08羅禮生
中國衛(wèi)生 2019年4期
文／羅禮生
公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)，建立公立醫(yī)院績效考核制度又是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對于引導(dǎo)和優(yōu)化醫(yī)院資源合理利用，提升醫(yī)院管理水平和效率意義非凡。今年年初，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》提出，“建立以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院績效考核評價(jià)機(jī)制”，此舉將為我國公立醫(yī)院的改革發(fā)展和穩(wěn)健前行導(dǎo)航定向。
良性考核注重四個重點(diǎn)
公立醫(yī)院績效改革就是要在行政管理層面建立可比、可量化的考核指標(biāo)體系，設(shè)定統(tǒng)一的考核規(guī)則和評價(jià)方式，用同一把尺子對各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評價(jià)與督導(dǎo)，正確引導(dǎo)醫(yī)院辦院方向及醫(yī)院內(nèi)部聯(lián)動。當(dāng)外部行政績效與醫(yī)院內(nèi)部管理績效相互結(jié)合、相互促進(jìn)、導(dǎo)向一致時(shí)，才能推動公立醫(yī)院真正轉(zhuǎn)變延續(xù)已久的運(yùn)行機(jī)制。
目前，全國各省市都在國家政策的引領(lǐng)下，在醫(yī)改的大環(huán)境中，積極探索、深入推進(jìn)公立醫(yī)院績效考評工作。江西省也不例外。筆者認(rèn)為，一套良性的績效考核體系，在設(shè)計(jì)之初要把握好四大重點(diǎn)環(huán)節(jié)，即指標(biāo)、權(quán)重、考核方法及結(jié)果應(yīng)用。
指標(biāo)：2017年，江西省印發(fā)《關(guān)于做好公立醫(yī)院績效考核改革試點(diǎn)工作的通知》，探索建立了包括“衛(wèi)生行政、行業(yè)組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)”3 個維度，重點(diǎn)圍繞“能力、效率、安全和管理”4 個方面的績效評價(jià)系統(tǒng)。為保證考核結(jié)果的公平性與客觀性，指標(biāo)數(shù)據(jù)來源主要依據(jù)基于DRGs 數(shù)據(jù)分析的“江西省醫(yī)院管理綜合評價(jià)平臺”。該平臺目前已對接全省61 家三級醫(yī)院、206 家二級醫(yī)院，各醫(yī)院按月實(shí)時(shí)上傳住院病案首頁數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)了全省二級以上公立醫(yī)院DRGs 信息系統(tǒng)全覆蓋。
權(quán)重：權(quán)重是指各項(xiàng)指標(biāo)在整個體系中的影響力。不同等級醫(yī)院有不同發(fā)展定位，這也是分級診療工作中的核心概念。江西省根據(jù)醫(yī)院等級、醫(yī)院性質(zhì)賦予不同權(quán)重，旨在引導(dǎo)醫(yī)院正確發(fā)展定位。比如，三級醫(yī)院對CMI 值高的病種和三級、四級手術(shù)占比加重權(quán)重賦分，對一級、二級手術(shù)和CMI 值低的病種按一定比例計(jì)負(fù)分；二級醫(yī)院對DRGs 組數(shù)加重權(quán)重賦分。再比如，結(jié)合醫(yī)生負(fù)荷、時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)與病種、難度系數(shù)的比例關(guān)系綜合測算賦分，推動三級醫(yī)院更加注重疑難危重復(fù)雜疾病診療、二級醫(yī)院更加注重病種和技術(shù)項(xiàng)目的寬度。通過考核杠桿作用，三級醫(yī)院CMI 值由2015年的0.87 增長到2018年的0.92；三級、四級手術(shù)占比從2015年的28.28%增加到2018年的31.47%；疑難病例由2015年的4.80%增加到2018年的5.15%；二級醫(yī)院DRGs 組數(shù)從2015年的641 組增加到2018年的731 組。
考核方法：江西省利用“綜合評價(jià)法”來評價(jià)各醫(yī)院考核結(jié)果。綜合評價(jià)法，不是多個指標(biāo)之間簡單的加減乘除，而是依據(jù)政策要求，將各種有關(guān)信息集中，依據(jù)其內(nèi)在聯(lián)系進(jìn)行加工提煉，用數(shù)理統(tǒng)計(jì)的方法制定出恰當(dāng)?shù)脑u價(jià)模型，以對評價(jià)對象的類別或者優(yōu)劣進(jìn)行較為客觀的判斷。
結(jié)果應(yīng)用：江西省逐步將考核結(jié)果納入到國家規(guī)定的考核結(jié)果應(yīng)用中去，隨著考核體系的不斷成熟，不斷擴(kuò)大考核結(jié)果的應(yīng)用。
《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》中，集合了公立醫(yī)院發(fā)展、運(yùn)行、管理和服務(wù)等考核“金標(biāo)準(zhǔn)”。今年江西省將按照《意見》中包括的醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價(jià)4 個方面，14 個二級指標(biāo)，55 個三級指標(biāo)，總結(jié)已有經(jīng)驗(yàn)，不斷完善全省公立醫(yī)院績效評價(jià)指標(biāo)、數(shù)據(jù)測算、賦分權(quán)重。通過考核“指揮棒”精準(zhǔn)科學(xué)引導(dǎo)政府投入、醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)院管理和醫(yī)務(wù)人員待遇實(shí)現(xiàn)路徑。
既尊重共性，又體現(xiàn)個性
《意見》明確提出堅(jiān)持公益性導(dǎo)向，提高醫(yī)療服務(wù)效率；堅(jiān)持屬地化管理，做好國家頂層設(shè)計(jì)；堅(jiān)持信息化支撐，確保結(jié)果真實(shí)客觀。如何體現(xiàn)三大原則要義？必須把握關(guān)鍵，精心實(shí)施。做到既立足于滿足人民群眾的健康需求，又注重公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制和醫(yī)務(wù)人員激勵機(jī)制的完善，實(shí)現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益持續(xù)發(fā)展；既由國家制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、關(guān)鍵指標(biāo)、體系架構(gòu)和實(shí)現(xiàn)路徑，又注重本地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異性，提升考核的針對性和精準(zhǔn)度；既注重通過信息系統(tǒng)提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，確保考核結(jié)果真實(shí)客觀，又強(qiáng)化考核數(shù)據(jù)的分析應(yīng)用，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)管理水平提升。
在實(shí)施過程中應(yīng)把握“三性”，推進(jìn)公立醫(yī)院穩(wěn)健前行。
緊緊把握數(shù)據(jù)質(zhì)量的客觀性。病案首頁是非常重要的考核指標(biāo)數(shù)據(jù)來源，在國家公布疾病分類編碼、手術(shù)操作編碼、手術(shù)分級和醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語“四統(tǒng)一”的基礎(chǔ)上，要加大培訓(xùn)力度，做到準(zhǔn)確全面編碼、準(zhǔn)確全面填寫，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量的客觀真實(shí)。對目前不能實(shí)時(shí)采集的數(shù)據(jù)，要統(tǒng)一填報(bào)方式和路徑，使填報(bào)的數(shù)據(jù)真實(shí)全面。要加強(qiáng)所有考核指標(biāo)數(shù)據(jù)的質(zhì)控工作，確保數(shù)據(jù)的客觀性、一致性和可比性。要制定數(shù)據(jù)質(zhì)量的懲戒約束制度，對弄虛作假、工作不負(fù)責(zé)任、造成不良后果的要嚴(yán)肅處理。
緊緊把握指標(biāo)權(quán)重的科學(xué)性?？己酥笜?biāo)與賦分權(quán)重是公立醫(yī)院績效考核成敗的關(guān)鍵。公立醫(yī)院績效考核復(fù)雜性、多樣性非常突出，科學(xué)測算賦分權(quán)重、評價(jià)方法，需要不斷探索完善。《意見》共有55 個考核指標(biāo)，基于江西省實(shí)踐基礎(chǔ)，將適當(dāng)增加少量直觀適時(shí)采集的指標(biāo)，如非計(jì)劃手術(shù)重返、出院短期重返、CMI 值、DRGs 組數(shù)等指標(biāo)。同時(shí)，考慮績效考核指標(biāo)、醫(yī)院類別、服務(wù)能力、管理水平的差異性，為形成統(tǒng)一可量化、可對比的考核指標(biāo)，結(jié)合指標(biāo)數(shù)據(jù)采取橫向和縱向?qū)Ρ确?，將醫(yī)院績效考核評價(jià)工作情況進(jìn)行量化。
緊緊把握結(jié)果運(yùn)用的協(xié)同性。要注重結(jié)果應(yīng)用的協(xié)同，真正將考核結(jié)果與公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、重大項(xiàng)目立項(xiàng)、財(cái)政投入、經(jīng)費(fèi)核撥掛鉤；注重部門之間的協(xié)同，共同研究確定考核指標(biāo)數(shù)據(jù)，相互補(bǔ)臺，為推進(jìn)公立醫(yī)院體現(xiàn)公益性等提供支持；注重國家、省、市、縣各級的協(xié)同以及政府與醫(yī)院的協(xié)同，做到信息系統(tǒng)、主要指標(biāo)、考核方法、結(jié)果應(yīng)用的一致性和協(xié)同性；注重管理部門與醫(yī)院的協(xié)同，各相關(guān)部門要認(rèn)同協(xié)同，形成合力。
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良性考核注重四個重點(diǎn)
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指標(biāo)：2017年，江西省印發(fā)《關(guān)于做好公立醫(yī)院績效考核改革試點(diǎn)工作的通知》，探索建立了包括“衛(wèi)生行政、行業(yè)組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)”3 個維度，重點(diǎn)圍繞“能力、效率、安全和管理”4 個方面的績效評價(jià)系統(tǒng)。為保證考核結(jié)果的公平性與客觀性，指標(biāo)數(shù)據(jù)來源主要依據(jù)基于DRGs 數(shù)據(jù)分析的“江西省醫(yī)院管理綜合評價(jià)平臺”。該平臺目前已對接全省61 家三級醫(yī)院、206 家二級醫(yī)院，各醫(yī)院按月實(shí)時(shí)上傳住院病案首頁數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)了全省二級以上公立醫(yī)院DRGs 信息系統(tǒng)全覆蓋。
權(quán)重：權(quán)重是指各項(xiàng)指標(biāo)在整個體系中的影響力。不同等級醫(yī)院有不同發(fā)展定位，這也是分級診療工作中的核心概念。江西省根據(jù)醫(yī)院等級、醫(yī)院性質(zhì)賦予不同權(quán)重，旨在引導(dǎo)醫(yī)院正確發(fā)展定位。比如，三級醫(yī)院對CMI 值高的病種和三級、四級手術(shù)占比加重權(quán)重賦分，對一級、二級手術(shù)和CMI 值低的病種按一定比例計(jì)負(fù)分；二級醫(yī)院對DRGs 組數(shù)加重權(quán)重賦分。再比如，結(jié)合醫(yī)生負(fù)荷、時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)與病種、難度系數(shù)的比例關(guān)系綜合測算賦分，推動三級醫(yī)院更加注重疑難危重復(fù)雜疾病診療、二級醫(yī)院更加注重病種和技術(shù)項(xiàng)目的寬度。通過考核杠桿作用，三級醫(yī)院CMI 值由2015年的0.87 增長到2018年的0.92；三級、四級手術(shù)占比從2015年的28.28%增加到2018年的31.47%；疑難病例由2015年的4.80%增加到2018年的5.15%；二級醫(yī)院DRGs 組數(shù)從2015年的641 組增加到2018年的731 組。
考核方法：江西省利用“綜合評價(jià)法”來評價(jià)各醫(yī)院考核結(jié)果。綜合評價(jià)法，不是多個指標(biāo)之間簡單的加減乘除，而是依據(jù)政策要求，將各種有關(guān)信息集中，依據(jù)其內(nèi)在聯(lián)系進(jìn)行加工提煉，用數(shù)理統(tǒng)計(jì)的方法制定出恰當(dāng)?shù)脑u價(jià)模型，以對評價(jià)對象的類別或者優(yōu)劣進(jìn)行較為客觀的判斷。
結(jié)果應(yīng)用：江西省逐步將考核結(jié)果納入到國家規(guī)定的考核結(jié)果應(yīng)用中去，隨著考核體系的不斷成熟，不斷擴(kuò)大考核結(jié)果的應(yīng)用。
《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》中，集合了公立醫(yī)院發(fā)展、運(yùn)行、管理和服務(wù)等考核“金標(biāo)準(zhǔn)”。今年江西省將按照《意見》中包括的醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價(jià)4 個方面，14 個二級指標(biāo)，55 個三級指標(biāo)，總結(jié)已有經(jīng)驗(yàn)，不斷完善全省公立醫(yī)院績效評價(jià)指標(biāo)、數(shù)據(jù)測算、賦分權(quán)重。通過考核“指揮棒”精準(zhǔn)科學(xué)引導(dǎo)政府投入、醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)院管理和醫(yī)務(wù)人員待遇實(shí)現(xiàn)路徑。
既尊重共性，又體現(xiàn)個性
《意見》明確提出堅(jiān)持公益性導(dǎo)向，提高醫(yī)療服務(wù)效率；堅(jiān)持屬地化管理，做好國家頂層設(shè)計(jì)；堅(jiān)持信息化支撐，確保結(jié)果真實(shí)客觀。如何體現(xiàn)三大原則要義？必須把握關(guān)鍵，精心實(shí)施。做到既立足于滿足人民群眾的健康需求，又注重公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制和醫(yī)務(wù)人員激勵機(jī)制的完善，實(shí)現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益持續(xù)發(fā)展；既由國家制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、關(guān)鍵指標(biāo)、體系架構(gòu)和實(shí)現(xiàn)路徑，又注重本地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異性，提升考核的針對性和精準(zhǔn)度；既注重通過信息系統(tǒng)提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，確保考核結(jié)果真實(shí)客觀，又強(qiáng)化考核數(shù)據(jù)的分析應(yīng)用，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)管理水平提升。
在實(shí)施過程中應(yīng)把握“三性”，推進(jìn)公立醫(yī)院穩(wěn)健前行。
緊緊把握數(shù)據(jù)質(zhì)量的客觀性。病案首頁是非常重要的考核指標(biāo)數(shù)據(jù)來源，在國家公布疾病分類編碼、手術(shù)操作編碼、手術(shù)分級和醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語“四統(tǒng)一”的基礎(chǔ)上，要加大培訓(xùn)力度，做到準(zhǔn)確全面編碼、準(zhǔn)確全面填寫，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量的客觀真實(shí)。對目前不能實(shí)時(shí)采集的數(shù)據(jù)，要統(tǒng)一填報(bào)方式和路徑，使填報(bào)的數(shù)據(jù)真實(shí)全面。要加強(qiáng)所有考核指標(biāo)數(shù)據(jù)的質(zhì)控工作，確保數(shù)據(jù)的客觀性、一致性和可比性。要制定數(shù)據(jù)質(zhì)量的懲戒約束制度，對弄虛作假、工作不負(fù)責(zé)任、造成不良后果的要嚴(yán)肅處理。
緊緊把握指標(biāo)權(quán)重的科學(xué)性?？己酥笜?biāo)與賦分權(quán)重是公立醫(yī)院績效考核成敗的關(guān)鍵。公立醫(yī)院績效考核復(fù)雜性、多樣性非常突出，科學(xué)測算賦分權(quán)重、評價(jià)方法，需要不斷探索完善。《意見》共有55 個考核指標(biāo)，基于江西省實(shí)踐基礎(chǔ)，將適當(dāng)增加少量直觀適時(shí)采集的指標(biāo)，如非計(jì)劃手術(shù)重返、出院短期重返、CMI 值、DRGs 組數(shù)等指標(biāo)。同時(shí)，考慮績效考核指標(biāo)、醫(yī)院類別、服務(wù)能力、管理水平的差異性，為形成統(tǒng)一可量化、可對比的考核指標(biāo)，結(jié)合指標(biāo)數(shù)據(jù)采取橫向和縱向?qū)Ρ确?，將醫(yī)院績效考核評價(jià)工作情況進(jìn)行量化。
緊緊把握結(jié)果運(yùn)用的協(xié)同性。要注重結(jié)果應(yīng)用的協(xié)同，真正將考核結(jié)果與公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、重大項(xiàng)目立項(xiàng)、財(cái)政投入、經(jīng)費(fèi)核撥掛鉤；注重部門之間的協(xié)同，共同研究確定考核指標(biāo)數(shù)據(jù)，相互補(bǔ)臺，為推進(jìn)公立醫(yī)院體現(xiàn)公益性等提供支持；注重國家、省、市、縣各級的協(xié)同以及政府與醫(yī)院的協(xié)同，做到信息系統(tǒng)、主要指標(biāo)、考核方法、結(jié)果應(yīng)用的一致性和協(xié)同性；注重管理部門與醫(yī)院的協(xié)同，各相關(guān)部門要認(rèn)同協(xié)同，形成合力。
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