文／本刊記者 連 漪 攝影／本刊特約記者 張 丹

3月8日，國家衛(wèi)生健康委主任馬曉偉在全國兩會(huì)“部長通道”回答記者提問時(shí)說：“分級(jí)診療制度是醫(yī)改以來推行的一項(xiàng)重大制度。從某種意義上說，分級(jí)診療制度實(shí)現(xiàn)之日，乃是我國醫(yī)療體制改革成功之時(shí)?！?/p>

3月9日，健康報(bào)社、《中國衛(wèi)生》雜志社舉辦“兩會(huì)精英匯”，圍繞“推進(jìn)縣域醫(yī)共體，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”主題，邀請(qǐng)全國人大代表、政協(xié)委員座談。如何通過推進(jìn)縣域醫(yī)共體，將單項(xiàng)改革的“樹木”連成綜合改革的“森林”？

先實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村一體再推動(dòng)縣鄉(xiāng)一體

全國人大代表、甘肅省衛(wèi)生健康委主任 郭玉芬

甘肅省自2014年開始試點(diǎn)分級(jí)診療制度，2015年在全省鋪開。具體做法是，確定近500 個(gè)病種，依據(jù)病種的疑難程度，分省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級(jí)進(jìn)行診療。各級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)分級(jí)診療病種協(xié)議，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，實(shí)行按病種付費(fèi)。病種價(jià)格主要根據(jù)臨床路徑制定，并通過智能審核，監(jiān)管臨床路徑落實(shí)情況。

甘肅省高度重視發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在服務(wù)體系中的作用，強(qiáng)調(diào)先實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村一體化，再推動(dòng)縣鄉(xiāng)一體化，并逐步把疾控機(jī)構(gòu)納入分級(jí)診療體系，由此構(gòu)建起縣域醫(yī)共體框架，實(shí)現(xiàn)防治結(jié)合。

不能急于求成 務(wù)必夯實(shí)基礎(chǔ)

全國人大代表、吉林大學(xué)第一醫(yī)院院長 華樹成

我國農(nóng)村人口多，推進(jìn)縣域醫(yī)共體、構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不能急于求成，而要夯實(shí)基礎(chǔ)，真正把人才留在基層。

要想實(shí)現(xiàn)基層首診，一方面要確保基層有讓老百姓信任的醫(yī)生。建議在醫(yī)學(xué)教育體系上做出調(diào)整，實(shí)行分類培養(yǎng)政策，針對(duì)基層需求增加醫(yī)療資源供給，訂單定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才，并建立相應(yīng)的約束機(jī)制。同時(shí)，國家應(yīng)重視基層醫(yī)務(wù)人員的待遇保障，防止基層人才流失。另一方面，推動(dòng)基層首診需要加強(qiáng)國民教育和相關(guān)立法工作，將分級(jí)診療的相關(guān)條款明確寫進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法中。

用區(qū)域醫(yī)療中心“兜住”患者

全國人大代表、天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院副院長 孫豐源

新一輪醫(yī)改10年成效顯著，然而在看到分級(jí)診療體系逐步構(gòu)建的同時(shí)，也要看到老百姓“水漲船高”的醫(yī)療健康需求。由于醫(yī)療資源總量不足、分布不均衡、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源短缺，不同區(qū)域醫(yī)療服務(wù)水平存在較大差異，我國患者跨區(qū)域就診現(xiàn)象較為突出。

要緩解跨區(qū)域就診問題，除提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力外，還應(yīng)重視區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，承接原本想要到“北上廣”的患者，“兜住”這些患者對(duì)優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療服務(wù)的需求。

區(qū)域醫(yī)療中心是優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要一環(huán)。在其發(fā)展完善過程中，應(yīng)明確醫(yī)院不是建得越大越好，而是要有所側(cè)重、突出特色，立足于滿足區(qū)域內(nèi)居民的醫(yī)療健康需求這一基點(diǎn)，以能力建設(shè)為出發(fā)點(diǎn)，帶動(dòng)區(qū)域內(nèi)形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)高效協(xié)同發(fā)展的良好局面。

打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自為政局面

全國人大代表、河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院院長 陳樹波

構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，必須協(xié)調(diào)發(fā)揮各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用，尤其要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)?？h域醫(yī)共體作為涵蓋縣域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同體，將原本分散的醫(yī)療資源織成一張網(wǎng)，是助力分級(jí)診療格局形成的關(guān)鍵一環(huán)。

要想織出一張更高效聯(lián)動(dòng)的醫(yī)共體網(wǎng)絡(luò)，必須改變以往各醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自為政、條塊分割的局面。只有各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各司其職、協(xié)同合作，優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)鏈條才能理順。

在縣域醫(yī)共體建設(shè)的基礎(chǔ)上，要強(qiáng)調(diào)發(fā)揮區(qū)域醫(yī)共體作用。在區(qū)域醫(yī)共體建設(shè)中，要把三級(jí)醫(yī)院涵蓋進(jìn)來，通過明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，尤其是注重發(fā)揮好市級(jí)醫(yī)院的作用，逐步拉齊不同區(qū)域間醫(yī)療服務(wù)水平，讓廣大患者的就醫(yī)之路更加通暢。

保障民生須深化“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”

全國人大代表、重慶市中醫(yī)院副院長 李延萍

建議加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)管，制定服務(wù)分類目錄和各項(xiàng)目指導(dǎo)價(jià)格，逐步將遠(yuǎn)程會(huì)診、影像、超聲等納入醫(yī)保，切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，加大對(duì)邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)施的投入，加快遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)互通和信息共享，并制定兼顧服務(wù)申請(qǐng)醫(yī)院、服務(wù)供給醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員三方參與的利益分配與激勵(lì)機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)各方積極性。

健全鼓勵(lì)支持中醫(yī)藥服務(wù)的政策機(jī)制，有序增加定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量，逐步擴(kuò)大中醫(yī)診療項(xiàng)目、中藥品種和中藥院內(nèi)制劑的醫(yī)保報(bào)銷范圍，根據(jù)中醫(yī)藥特點(diǎn)合理確定和逐步增加國家基本藥物目錄中的中藥品種等。在中醫(yī)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、中醫(yī)康復(fù)服務(wù)、醫(yī)聯(lián)體醫(yī)共體建設(shè)等方面，更好地發(fā)揮醫(yī)療保障的基礎(chǔ)性和支撐性作用。

醫(yī)共體建設(shè)不能搞“任務(wù)式”

全國政協(xié)委員、云南省衛(wèi)生健康委主任 楊洋

推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)，首先應(yīng)更加重視醫(yī)保基金在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用率。推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)的重要前提是醫(yī)保打包付費(fèi)，建議對(duì)醫(yī)共體進(jìn)行考核時(shí)更多側(cè)重考量醫(yī)?；鹪诳h域內(nèi)的使用情況。

其次，要規(guī)劃協(xié)調(diào)好醫(yī)共體之間、醫(yī)院之間、醫(yī)生之間的利益分配機(jī)制。任務(wù)式、幫扶式的建設(shè)始終難以為繼，只有探索建立起長效機(jī)制，醫(yī)共體建設(shè)才能走得長遠(yuǎn)。

第三，要形成政策合力，在人才培養(yǎng)使用的各個(gè)環(huán)節(jié)打好“組合拳”。在推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)過程中，也應(yīng)像職業(yè)教育一樣，建立較為完整的頂層設(shè)計(jì)，同時(shí)爭取相關(guān)部門支持，協(xié)同發(fā)力。夯實(shí)縣域醫(yī)共體和分級(jí)診療制度的人才基石。

調(diào)整優(yōu)化有限醫(yī)療資源

全國政協(xié)委員、北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科主任 黃宇光

基層首診制度和轉(zhuǎn)診機(jī)制的落實(shí)，直接影響分級(jí)診療制度的建設(shè)效果。進(jìn)一步推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，核心和關(guān)鍵在于強(qiáng)化和提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，圍繞激發(fā)醫(yī)務(wù)人員積極性、盤活人力資源、提升服務(wù)能力等方面再出臺(tái)一批有效的改革舉措，讓醫(yī)務(wù)人員在基層引得進(jìn)、留得住、干得好。要發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，用經(jīng)濟(jì)手段將患者分流至基層。還要持續(xù)推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務(wù)能力。同時(shí)，加快建立區(qū)域性信息平臺(tái)，充分利用信息化手段提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平和能力。

讓合適的人干合適的事

全國政協(xié)委員、北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任吳浩

在構(gòu)建縣域醫(yī)共體、推進(jìn)建立優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的過程中，必須抓住并充分發(fā)揮基層醫(yī)療的特點(diǎn)。在合適的時(shí)間地點(diǎn)，用合適的人解決合適的問題。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位要明確，全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、護(hù)士的職責(zé)分工也要明確。

基層公共衛(wèi)生工作和醫(yī)療工作應(yīng)該是分工與協(xié)作的關(guān)系。面對(duì)群體公衛(wèi)工作，由公衛(wèi)人員來進(jìn)行；全科醫(yī)生負(fù)責(zé)為患者看病，并在診療過程中給予個(gè)性化的健康指導(dǎo)和預(yù)防建議。

完善家庭醫(yī)生制度，明確其職責(zé)為看病、轉(zhuǎn)診患者以及為簽約患者提供健康管理服務(wù)?？煽紤]為家庭醫(yī)生配備護(hù)士，以方便對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行健康管理。建議基層增加護(hù)理編制，鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)院的“高護(hù)”轉(zhuǎn)崗下沉。

吸引居民到基層首診。具體措施可包括提取一定比例的醫(yī)?；?，用于簽約居民的慢性病門診費(fèi)用報(bào)銷；增加基層報(bào)銷藥品品種，并盡量與二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院保持一致等。