秦文華

(平煤神馬集團(tuán)總醫(yī)院病理科，河南 平頂山 467000)

惡性黑色素瘤是一種少見的惡性程度極高的惡性腫瘤，其細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)具有多樣性變異。消化道惡性黑色素瘤最多見的部位是肛管、直腸。該惡性腫瘤病死率極高，給患者的生命造成嚴(yán)重威脅，且一旦確診多為晚期，治療方法有限。本研究對2016年1月至2018年12月我院收治的33例惡性黑色素瘤患者的臨床病理資料進(jìn)行回顧性分析,旨在探討根據(jù)基因特點來進(jìn)行個體化靶向精準(zhǔn)治療晚期惡性黑色素瘤提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象入組平煤神馬集團(tuán)總醫(yī)院普外科、燒傷整形科2016年1月至2018年12月收治的經(jīng)病理學(xué)確診的惡性黑色素瘤患者33例，回顧性分析這些患者的臨床病理資料，包括免疫組化檢測指標(biāo)(HMB45、MelanA、S-100、Vim、SOX-10)。

1.2 BRAF基因突變檢測方法采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction，PCR)檢測惡性黑色素瘤組織中BRAF基因突變情況。PCR反應(yīng)條件：初始變性95 ℃，5 min；95 ℃ 60 s；57 ℃ 1 min；72 ℃ 1 min；共32個循環(huán)；72 ℃延伸10 min。

2 結(jié)果

2.1 惡性黑色素瘤患者的一般資料33例惡性黑色素瘤患者：男22例,女11例,男女比例為2：1；年齡44～79歲,中位年齡61歲；腫瘤直徑0.2～5.0 cm，中位腫瘤直徑2.6 cm；腫瘤部位：鼻腔6例，足底8例，皮膚14例(包括顳部、頭皮、拇指、膝內(nèi)側(cè)、手、手背、前胸等部位)，食管2例，直腸2例，外陰1例；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期18例，Ⅲ～Ⅳ期15例；術(shù)后局部復(fù)發(fā)7例，無術(shù)后局部復(fù)發(fā)26例；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移8例(包括肺轉(zhuǎn)移3例、胃轉(zhuǎn)移1例、腦轉(zhuǎn)移1例、胸椎轉(zhuǎn)移1例、腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例、頸部轉(zhuǎn)移1例)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移25例(其中2例明確伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)；腫瘤細(xì)胞可見黑色素9例(腫瘤明顯呈黑色6例)，未見黑色素24例。

2.2 惡性黑色素瘤患者的免疫組化檢測情況25例行黑色素瘤特異性抗原(HMB45、MelanA)、S-100及Vim的免疫組化檢測，其中5例行SOX-10的免疫組化檢測；其余8例僅行HE染色檢測。25例行免疫組化檢測患者的結(jié)果顯示：23例HMB45陽性，其中1例弱陽性；23例MelanA陽性，其中1例灶陽性；23例S-100陽性；25例Vim陽性；5例行SOX-10免疫組化檢測者4例陽性。HE染色情況見圖1。

圖1 低倍鏡(A,×100)和高倍鏡(B,×400)下惡性黑色素瘤的HE染色情況

2.3 惡性黑色素瘤患者的BRAF基因突變情況33例惡性黑色素瘤患者的BRAF基因的突變率為18.0%，其中86.0%為V600E突變。6例非慢性陽光損傷型的BRAF突變率高達(dá)85.7%，而10例黏膜惡性黑色素瘤及17例慢性陽光損傷型中均未見BRAF突變。見圖2。

圖2 惡性黑色素瘤患者BRAF基因檢測結(jié)果(A:BRAF基因擴(kuò)增;B:BRAF基因未擴(kuò)增)

2.4 惡性黑素素瘤患者的預(yù)后惡性黑色素瘤患者預(yù)后與腫瘤直徑、臨床分期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與否關(guān)系密切(P均<0.05)，腫瘤直徑≤4 cm患者的預(yù)后較腫瘤直徑>4 cm患者好，分期早的患者預(yù)后比分期晚的患者好，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后比有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者好。

3 討論

惡性黑色素瘤最常見于皮膚和肢端，少見于肛管、直腸部位，肛管、直腸惡性黑色素瘤多發(fā)于中老年人,男性稍多見[1-2]。黑色素瘤起源于黑色素細(xì)胞或其母細(xì)胞，少數(shù)由黑痣惡變而來。腸道惡性黑色素多數(shù)突出于腸腔,呈蕈傘型(息肉型)和結(jié)節(jié)型,一般質(zhì)地較軟,腫瘤可以表面光滑,部分呈紫藍(lán)色或褐色,蕈傘型常有蒂,蒂多較短而寬,結(jié)節(jié)型初時表現(xiàn)為隆起的小結(jié)節(jié),較大時形成菜花狀,易向黏膜下浸潤。多數(shù)黑色素瘤產(chǎn)生黑色素,少數(shù)不產(chǎn)生。20%的病例中存在明顯的黑色素[3]，本組9例細(xì)胞中可見黑色素。惡性黑色素瘤的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及病理檢查。正常食管內(nèi)含有黑色素細(xì)胞，因此食管可以原發(fā)惡性黑色素瘤[4]，但比較罕見，僅占原發(fā)食管惡性腫瘤的0.1%，需要排除轉(zhuǎn)移瘤。食管惡性黑色素瘤最常見于食管下段，其次是胸中段，臨床表現(xiàn)與食管癌相似。鼻腔惡性黑色素瘤比較少見[5]。

SOX-10是神經(jīng)嵴的轉(zhuǎn)錄因子，在雪旺細(xì)胞和黑色素細(xì)胞的分化、成熟和維持過程中起著關(guān)鍵作用[6]。SOX-10表達(dá)于90%以上的黑色素瘤，因此免疫組化結(jié)果必須結(jié)合其他病理信息。與S-100蛋白不同，SOX-10在其他間葉性腫瘤和上皮性腫瘤中的表達(dá)有限，僅見于肌上皮瘤和彌漫性星形細(xì)胞瘤。副神經(jīng)節(jié)瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤的支持細(xì)胞和部分類癌也表達(dá)SOX-10。

惡性黑色素瘤臨床分期以腫瘤厚度、有無潰瘍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、皮膚、皮下組織受累情況為評價指標(biāo)。具體分期如下[7]：0期黑色素細(xì)胞具有重度不典型性增生，但無浸潤病灶；Ⅰa期：腫瘤厚度≤1.00 mm，無潰瘍：Ⅰb期：腫瘤厚度≤1.00 mm，有潰瘍或腫瘤厚度1.01～2.00 mm，無潰瘍；Ⅱ期：腫瘤厚度2.01～4.00 mm，無潰瘍；Ⅲ期：任何腫瘤厚度，有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅳ期：任何腫瘤厚度，出現(xiàn)遠(yuǎn)處皮膚或皮下、超越區(qū)域淋巴結(jié)引流范圍內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、所有其他臟器或遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移。

研究[8-10]證實，黑色素瘤細(xì)胞基因突變主要集中在絲裂原活化蛋白激酶途徑，涉及的主要基因有BRAF、NRAS和KIT。BRAF基因是黑色素瘤中最常見的基因突變之一。本研究入組患者中BRAF基因突變率為18.0%，其中86.0%為V600E突變，這與中國黑色素瘤BRAF基因突變總體情況相似[9]。但值得注意的是，BRAF基因突變率不同亞型之間存在統(tǒng)計學(xué)差異，本研究結(jié)果示，非慢性陽光損傷型的BRAF基因突變率高達(dá)85.7%，而黏膜惡性黑色素瘤及慢性陽光損傷型中均未見BRAF基因突變[10]。由此可見，老年患者的BRAF基因突變有更明顯的亞型傾向，這對臨床BRAF基因及其下游激酶的小分子抑制劑藥物治療的選擇有一定的指導(dǎo)性。這可能是因為皮膚惡性黑色素瘤的發(fā)病與紫外線照射有關(guān)，而鼻腔黏膜惡性黑色素瘤幾乎不受紫外線照射，且鼻腔惡性黑色素瘤來源于黏膜上皮，與眼葡萄膜黑色素瘤相似；皮膚惡性黑色瘤來源于鱗狀上皮，這也是BRAF基因突變出現(xiàn)差異的原因。

總之，BRAF基因突變在黑色素瘤患者中較為常見，這為BRAF抑制劑在黑色素瘤患者中的個體化靶向治療應(yīng)用提供了理論依據(jù)。