張瑞生，晏 達(dá)，韓麗瑩

(鄭州市婦幼保健院麻醉科，河南 鄭州 450052)

宮頸癌是發(fā)病率較高的一種婦科腫瘤，且患者發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì)[1]，目前主要通過手術(shù)治療[2]，但手術(shù)創(chuàng)傷很容易引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，加重免疫反應(yīng)[3]，因此，選擇科學(xué)麻醉方法至關(guān)重要，為研究全身麻醉結(jié)合硬膜外阻滯對(duì)需要進(jìn)行宮頸癌根治術(shù)的患者應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能的影響，故設(shè)計(jì)此研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2017年2月至2019年2月期間我院收治的60例行宮頸癌根治術(shù)的患者隨機(jī)均分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組30例。入選標(biāo)準(zhǔn)：1)需要進(jìn)行宮頸癌根治術(shù)的患者，有明顯手術(shù)指征；2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)[4]；3)TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)不同意參加試驗(yàn)者；2)臨床資料不完整者；3)患有精神類疾病，意識(shí)不清晰者；4)患有心、肝、腎、腦等重要器官疾病終末期患者。2組研究對(duì)象的年齡、病程、體質(zhì)量、TNM分期等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 治療方法手術(shù)前：2組患者均按規(guī)定禁食，進(jìn)入手術(shù)室后觀察患者生命體征。

手術(shù)中：試驗(yàn)組：采取全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，首先進(jìn)行硬膜外阻滯，在L1-2或L2-3椎間隙硬膜外穿刺，向頭側(cè)置管3～4 cm，注射質(zhì)量分?jǐn)?shù)2%利多卡因0.06 g，5 min后測(cè)得對(duì)應(yīng)平面，利用泵注入質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.5%羅哌卡因40～60 mg·h-1。全身麻醉：麻醉誘導(dǎo)，通過靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg·kg-1，質(zhì)量分?jǐn)?shù)1%丙泊酚2 mg·kg-1，舒芬太尼0.3 μg·kg-1，維庫溴銨0.1 mg·kg-1，插入氣管進(jìn)行機(jī)械通氣；期間通過泵注丙泊酚 4～8 mg·kg-1·h-1、維庫溴銨 1 μg·kg-1·min-1，吸入質(zhì)量分?jǐn)?shù)1%～2%異氟醚，間斷靜脈注射舒芬太尼來維持麻醉。機(jī)械通氣的相關(guān)參數(shù)：潮氣量6～8 mL·kg-1，呼吸頻率12次/min，二氧化碳分壓4.2～5.4 kPa，氧流量1.5 L·min-1。手術(shù)結(jié)束關(guān)腹時(shí)停止使用七氟醚和注維庫溴銨。手術(shù)完全結(jié)束后停用丙泊酚。待患者意識(shí)恢復(fù)，二氧化碳分壓、潮氣量恢復(fù)正常后移除氣管導(dǎo)管。對(duì)照組：?jiǎn)为?dú)采用全身麻醉，方法同試驗(yàn)組。

表1 2組研究對(duì)象基本資料比較

手術(shù)后：試驗(yàn)組硬膜外自控陣痛，持續(xù)注入 100 mL 質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.2%羅哌卡因+0.4 mg芬太尼，速度設(shè)置為2 mL·h-1，鎖定時(shí)間20 min；對(duì)照組利用靜脈自控鎮(zhèn)痛，1 mg芬太尼、6 mg布托啡諾用生理鹽水加至100 mL，持續(xù)輸注，速度設(shè)置為2 mL·h-1，鎖定時(shí)間20 min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) 分別在麻醉前、切皮后、術(shù)后10 min取靜脈血，利用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血糖、血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，Ang Ⅱ)、皮質(zhì)醇水平。

1.3.2 免疫功能指標(biāo) 分別在麻醉前、手術(shù)結(jié)束后、術(shù)后3 d，取靜脈血，利用流式細(xì)胞儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+水平，計(jì)算CD4+/CD8+值。

2 結(jié)果

2.1 2組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較麻醉前，2組患者血清血糖、Ang Ⅱ、皮質(zhì)醇水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；切皮后、術(shù)后10 min，2組患者血清血糖、Ang Ⅱ、皮質(zhì)醇水平明顯升高，但試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.2 2組患者免疫功能比較麻醉前，2組患者血清CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；手術(shù)結(jié)束后、術(shù)后3 d，2組患者血清CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平明顯降低，但試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

3 討論

全身麻醉一般是通過吸入、靜脈或肌肉注射麻醉藥物，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)系統(tǒng)短時(shí)間內(nèi)被抑制，從而松弛骨骼肌、抑制反射、讓患者感覺不到疼痛，當(dāng)藥物代謝排出后，可恢復(fù)知覺。但是全身麻醉只能抑制大腦皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)以及下丘腦對(duì)大腦皮層的反射系統(tǒng)，并不能阻斷手術(shù)部位傷害性刺激對(duì)交感神經(jīng)傳遞信息的過程，因此，不能避免或減輕手術(shù)傷害引起的應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)引起激兒茶酚胺與腎上腺素釋放，使丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸及藍(lán)核-交感-腎上腺髓質(zhì)軸異常興奮[6]。

表3 2組患者免疫功能比較

硬膜外麻醉可以將局部麻醉藥物注入硬膜外阻滯脊神經(jīng)根，短時(shí)間內(nèi)麻醉被阻滯脊神經(jīng)根所支配區(qū)域。2種麻醉結(jié)合發(fā)揮全身麻醉與局部麻醉的優(yōu)點(diǎn)，從而阻斷傷害性刺激與交感神經(jīng)中樞的連接和神經(jīng)根水平與中樞水平的連接2個(gè)方面著手，更好抑制交感神經(jīng)，緩解應(yīng)激反應(yīng)[7]。全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉能幫助患者減少受傷過程中血清一氧化氮與P物質(zhì)含量，保證患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的相對(duì)穩(wěn)定，減少應(yīng)激反應(yīng)。血糖、Ang Ⅱ、皮質(zhì)醇是反映應(yīng)激狀態(tài)的重要指標(biāo)，本研究中切皮后、術(shù)后10 min試驗(yàn)組患者血清血糖、Ang Ⅱ、皮質(zhì)醇水平顯著低于對(duì)照組，試驗(yàn)結(jié)果與上述文獻(xiàn)[8]觀點(diǎn)一致。

機(jī)體在抗腫瘤的過程中，細(xì)胞免疫非常重要。T淋巴細(xì)胞亞群中，CD3+代表細(xì)胞總體免疫能力，CD4+代表輔助并激活其他細(xì)胞參與免疫應(yīng)答的能力，CD4+/CD8+則是反映機(jī)體免疫平衡的敏感性指標(biāo)。應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，進(jìn)而抑制細(xì)胞免疫功能，全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉不僅減輕應(yīng)激反應(yīng)，還阻斷了纖維傳導(dǎo)的有害性刺激，減輕術(shù)后疼痛，保護(hù)細(xì)胞免疫功能[9]。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，手術(shù)結(jié)束后、術(shù)后3 d，試驗(yàn)組血清血糖、Ang Ⅱ、皮質(zhì)醇水平顯著高于對(duì)照組。

綜上所述，全身麻醉結(jié)合硬膜外阻滯能減少全身麻醉用藥量、充分鎮(zhèn)痛、幫助患者盡快蘇醒恢復(fù)意識(shí)、減少患者痛苦，改善患者的應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能，值得臨床推廣。