楊曉曼，王亞龍，胡申申，郭 華，高劍波

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450052)

肝細胞癌是最常見的肝癌類型，在全世界男性腫瘤中居第5位，在女性腫瘤中居第7位，我國占全球肝癌的半數(shù)[1-2]。手術(shù)切除是早期肝癌的標準治療方法，按照巴塞羅那分期，我國肝癌患者確診時多為中晚期，需要非手術(shù)治療，經(jīng)導管肝動脈化療栓塞(transarterial chemoembolization, TACE)為非手術(shù)治療中最常用方法之一[3-6]。CT灌注成像為功能成像，能夠定量反映肝組織的血流動力學情況，準確評估TACE療效，指導臨床及時調(diào)整治療方案，從而改善患者的預后情況，較傳統(tǒng)CT更敏感監(jiān)測肝細胞癌TACE療效[7-8]。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集鄭州大學第一附屬醫(yī)院2019年1月至6月期間TACE術(shù)后4～6周的肝細胞癌患者，在美國GE公司Revolution CT機上行“一站式”灌注掃描，間隔3～5 d后行數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)。共收集病例18例，符合檢測標準病灶24個。納入標準：均為TACE術(shù)后第1次復查的肝細胞癌患者；肝功能Child-Pugh分級為A級或B級；無CT灌注掃描和DSA禁忌證；圖像質(zhì)量能夠滿足診斷要求且臨床資料完整。

1.2 檢查方法采用美國GE公司Revolution CT掃描儀檢查，檢查前6～8 h禁食，檢查前10 min囑患者飲用800～1 000 mL水；囑患者將金屬物品取下，將腹部加壓帶固定于肝臟部位，仰臥位，足先進，先行常規(guī)上腹部平掃，管電壓120 kV、自動管電流技術(shù)，確定病變位置后，以病變?yōu)橹行模M行灌注掃描，層厚、層間隔均為5 mm。灌注掃描采用軸掃模式，管電壓100 kVp、管電流80 mA，ASIR-V 80%，軸掃Z軸16 cm覆蓋。注射對比劑后第25.5 s、52 s及82 s行三期增強掃描，掃描范圍、層厚、層間距均同平掃。對比劑為碘海醇(350 mg I·mL-1)，注射造影劑后以生理鹽水沖管。采用個體化對比劑用量及流速方案。見表1。

表1 “一站式”CT灌注成像造影劑注射方案

1.3 圖像分析將原始19次灌注圖像與三期增強圖像結(jié)合進行灌注重建，獲得灌注圖像作為A組，層厚、層間距均為5 mm。平掃及三期增強圖像作為B組。將所有圖像均傳輸至ADW 4.7工作站，先對灌注圖像進行非剛性校正以減少運動偽影，對校正后圖像進行分析。放置感興趣區(qū)(region of interest，ROI)于腹主動脈、門靜脈主干，得到灌注彩圖，即血容量(blood volume，BV)、血流量(blood flow，BF) 、表面通透性(permeability of surface，PS)、平均通過時間(mean transit time，MTT)、肝動脈分數(shù)(hepatic arterial fraction HAF)。手動勾畫病灶ROI，盡量避開碘油沉積區(qū)，得到殘存或復發(fā)病灶灌注參數(shù)；選取遠離病灶的直徑約7～10 mm的圓形ROI進行肝實質(zhì)灌注參數(shù)的測量。所有ROI的選取均避開肝臟邊緣及肉眼明顯可見的血管區(qū)，所有參數(shù)均測量3次后取平均值。A組復發(fā)或殘留病灶標準：與正常肝實質(zhì)相比具有高BV、高BF、高PS、高HAF、低MTT。B組復發(fā)或殘留病灶標準：符合“快進快出”影像學診斷標準，或動脈期未強化，靜脈期強化。

2 結(jié)果

2.1 DSA檢查結(jié)果納入的18例肝細胞癌TACE術(shù)后患者，共評價24個標準病灶，DSA發(fā)現(xiàn)復發(fā)或殘留病灶18個。

2.2 CT灌注成像評價結(jié)果與正常肝實質(zhì)比較，殘存或復發(fā)病灶各灌注成像參數(shù)具有高BF、BV、PS、HAF及低MTT，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。A組診斷敏感性為89.5%，特異性為80.0%，陽性預測值為94.4%，陰性預測值為66.7%，Kappa值為0.65。見圖1，表2、3。

圖1 1例肝細胞癌患者的影像學檢查圖像(TACE術(shù)后4周，男，47歲)

表3 “一站式”CT灌注成像對TACE術(shù)后腫瘤殘存或復發(fā)病灶的評價 n

2.3 常規(guī)CT增強評價結(jié)果B組診斷敏感性為77.8%，特異性為66.7%，陽性預測值為87.5%，陰性預測值為50.0%，Kappa值為0.40。見表4。

表4 CT增強掃描對TACE術(shù)后腫瘤殘存或復發(fā)病灶的評價 n

3 討論

原發(fā)性肝癌為我國常見腫瘤之一，致死率居于腫瘤致死病因的第3位，其中肝細胞癌占原發(fā)性肝癌的85%以上[8-9]。肝細胞癌的血液供應主要來自于肝動脈，基于肝細胞癌發(fā)生、發(fā)展的特點，TACE對不能切除的肝細胞癌具有較好的治療作用[9-10]。TACE超選擇插管至腫瘤的供血血管內(nèi)進行治療，同時應用碘油栓塞劑與化療藥物混合起到雙重治療的效果，在保護正常肝臟功能的同時盡可能提高治療效果。一方面，TACE通過超選擇性阻段腫瘤供血動脈，減少腫瘤灌注量而使腫瘤發(fā)生缺血、缺氧及壞死；另一方面，局部化療藥物在保證化療效果的同時又可以減少化療藥物的不良反應[9-10]。肝細胞癌血供豐富，側(cè)支循環(huán)極易形成，復發(fā)率高，TACE術(shù)后腫瘤的血供情況是影響手術(shù)效果及生存期的關(guān)鍵因素，準確評估TACE術(shù)后是否有殘余或復發(fā)，對于制定下一步治療方案以及患者的預后都極為重要[7,11]。

目前作為TACE術(shù)后隨訪的常規(guī)手段為DSA、超聲、CT增強掃描以及磁共振成像等。DSA是肝細胞癌診斷金標準，但該方法為有創(chuàng)性檢查，不適合作為常規(guī)的隨訪方法。超聲檢查易受患者體位及操作者手法影響，存在角度依賴性及重疊效應。磁共振成像檢查時間長，費用高昂，腫瘤生長部分和壞死區(qū)域ADC值有一定重疊性，導致評價結(jié)果不準確[11-13]。CT增強掃描目前臨床應用最為廣泛，但碘油的高衰減易掩蓋病灶的強化區(qū)域，不易區(qū)分高密度碘油和殘存腫瘤強化區(qū)域。

CT灌注成像是一種無創(chuàng)的功能成像，已成功運用于肺部及胰腺等部位疾病的檢查[14]。CT灌注成像可以定量反映肝實質(zhì)血流關(guān)注情況及微循環(huán)情況，作為肝細胞癌術(shù)后隨訪手段有極大的應用價值[15-16]。CT灌注成像可以準確評估小血管和微小病灶，“一站式”CT灌注成像注射一次對比劑完成一次掃描即可得到平掃、CT灌注圖像及三期增強圖像，極大降低了對比劑腎損害的風險，減少了檢查時間、輻射劑量、對比劑用量以及檢查費用，減輕患者負擔[17]。CT灌注成像可通過對各灌注參數(shù)值賦予彩階而得到偽彩圖，不同的顏色差異反映不同區(qū)域的灌注情況，可直觀顯示殘存或復發(fā)病灶。TACE術(shù)后，CT灌注通過病灶的血流灌注情況來評估手術(shù)效果，從而可以敏感發(fā)現(xiàn)術(shù)后殘存或復發(fā)病灶。

以DSA評價的結(jié)果為金標準對2組圖像進行評價分析，A組Kappa值較B組高，即CT灌注成像對TACE療效的評價可靠性更高，CT增強組敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值均較灌注成像組低。CT灌注成像可以更為敏感發(fā)現(xiàn)肝癌TACE術(shù)后上腹部強化CT未能發(fā)現(xiàn)的殘余或復發(fā)病灶，并能夠顯示殘余或復發(fā)病灶的微循環(huán)情況及供血動脈，提示臨床下一步治療方案。

總之，CT灌注成像可以反映腫瘤形態(tài)學變化，同時又能提供腫瘤血流動力學特征，定量反映腫瘤微循環(huán)灌注情況，從而對病變進行定性、定量分析。CT灌注成像能提供形態(tài)學及功能學兩方面的信息，在監(jiān)測惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展方面具有不可替代的優(yōu)勢，“一站式”CT灌注成像可作為肝細胞癌TACE術(shù)后常規(guī)隨訪方法。本研究不足之處：樣本量較小，將在后續(xù)研究中繼續(xù)擴大樣本量；未對研究對象進行長期隨訪，不能確定研究對象的最終生存期限。