左偉莉，呂柯冰，馬會敏，武曉龍，張旭東，張明智，李 鑫

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科,河南 鄭州 450052)

CD20陰性彌漫大B細胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma, DLBCL)是一種極為罕見的異質(zhì)性淋巴增生性疾病，該病僅占所有DLBCL的1%～2%[1]，而DLBCL是最常見的非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma, NHL)亞型，占全部NHL的30%～40%[1-2]。CD20陰性DLBCL侵襲性較強且較難診斷，多發(fā)于免疫抑制合并病毒感染者，這些患者往往伴有結(jié)外器官受累且對化療耐藥。利妥昔單抗聯(lián)合環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿和強的松(CHOP)方案可治愈其中76%的CD20陽性患者[3]，但CD20陰性DLBCL對利妥昔單抗的治療無效。目前，最常見的CD20陰性DLBCL亞型包括漿母細胞淋巴瘤(plasmablastic lymphoma, PBL)、原發(fā)性滲出性淋巴瘤(Primary effusion lymphoma，PEL)、源于人類皰疹病毒8型相關(guān)多中心性Castleman病大B細胞淋巴瘤和ALK陽性大B細胞淋巴瘤[1]。有關(guān)CD20陰性DLBCL的大多數(shù)報道包括病例報告和小型回顧性病例研究[4-5]，并且尚未進行前瞻性試驗來確定這些患者的治療標準。本文對我院確診的14例CD20陰性DLBCL患者的臨床特征、治療方案及預后因素進行回顧性分析，以提高對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2011年1月至2018年12月鄭州大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科收治的17例CD20陰性DLBCL患者，其中2例因經(jīng)濟原因未接受任何治療且失訪，1例確診后給予CTOD(環(huán)磷酰胺+地塞米松+吡柔比星)方案化療，病情得到控制后出院，其后失訪，預后不詳。余14例納入本研究，其中男7例，女7例，中位年齡為53(20～64)歲。所有病例均經(jīng)病理和免疫組化確診為CD20陰性DLBCL，均無免疫系統(tǒng)相關(guān)病史，人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HIV)檢測陰性。符合WHO 2016版造血淋巴組織惡性腫瘤分型更新系統(tǒng)。

1.2 觀察指標對14例CD20陰性DLBCL患者的性別、年齡、確診時間、進展時間、外周血乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase，LDH)、國際預后指數(shù)(international prognostic index, IPI)評分、Ann Arbor分期、治療方案及疾病轉(zhuǎn)歸等進行分析。

1.3 療效評價治療后的療效評估：增強計算機斷層掃描(CT)的判斷標準根據(jù)2014年Cheson的修訂標準，正電子發(fā)射計算機斷層顯像(positron emission computed tomography，PET)-CT的療效評價依據(jù)2007年Cheson的修訂標準[6-7]，包括完全緩解(complete remission，CR)、部分緩解(partial response，PR)、穩(wěn)定(stable disease，SD)和進展(progressive disease，PD)。以CR+PR計算總反應(yīng)率(overall response rate,ORR)，以CR+PR+SD計算疾病控制率(disease control rate,DCR)。總生存期(overall survival，OS)定義為確診時間至因任何病因死亡的時間或隨訪截止時間，疾病無進展生存期(progression free survival，PFS)定義為從接受治療開始，至觀察到疾病進展或發(fā)生因任何病因死亡之間的時間。

1.4 隨訪所有患者均采用電話隨訪、門診和住院隨診的方式，隨訪截至2019年4月30日。

1.5 統(tǒng)計學處理采用SPSS 21.0進行數(shù)據(jù)分析，預后因素的單因素分析采用Kaplan-Meier法，組間比較用long rank檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點14例患者均為HIV陰性，均無造血干細胞或器官移植史、長期甾體類激素使用史、自身免疫性疾病及惡性腫瘤病史，其中漿細胞性淋巴瘤(PBL)7例，EBV陽性DLBCL 2例，原發(fā)縱隔大B細胞淋巴瘤1例，ALK陽性大B細胞淋巴瘤1例，降結(jié)腸DLBCL巨塊型1例，原發(fā)中樞CD20陰性DLBCL 2例。2例患者原發(fā)于淋巴結(jié)，其他12例均原發(fā)于結(jié)外。14例患者中，男7例，女7例，男女比為11；中位年齡為53(20～64)歲；Ann Arbor分期：Ⅰ、Ⅱ期3例(21.43%)，Ⅲ、Ⅳ期11例(78.57%)；IPI評分≤3分9例(64.29%)，>3分5例(35.71%)；伴隨B癥狀者8例(57.14%)，其中發(fā)熱5例，體質(zhì)量下降3例，盜汗3例；LDH升高6例(42.86%)，正常8例(57.14%)。見表1。

2.2 組織病理及免疫組化特征14例患者的病理標本均采用HE染色，并進行免疫組化染色分析。形態(tài)學特征：腫瘤細胞圓形或橢圓形，細胞質(zhì)豐富、嗜堿，核偏位，核仁明顯。CD20均為陰性。腫瘤細胞免疫表型：本組患者瘤細胞彌漫表達的主要標志物為CD38、CD138，其次為MUM-1及Bcl-2，B細胞標志物CD79a、PAX-5、CD10及Bcl-6相對少見。9例患者進行了EB病毒編碼的小RNA(EBER)檢測，4例陽性；Ki-67指數(shù)為50%～92%，≥80%者12例(85.71%)。見圖1、表2。

表1 14例CD20陰性DLBCL患者臨床特征

注：檢驗指標根據(jù)鄭州大學第一附屬醫(yī)院檢驗科標準，LDH水平>245 u·L-1為異常。

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸本組患者接受的治療包括手術(shù)、化療、放療和自體造血干細胞移植術(shù)。14例患者在明確病理診斷后均首先接受化療，治療方案。其中2例患者在手術(shù)后明確為中樞DLBCL，采用“福莫司汀+替莫唑胺+地米”化療2～3周期，初始療效2例SD，其中1例復發(fā)后死亡；本研究中9例患者一線采用高強度化療(EPOCH、Hyper CVAD方案)，其中初始療效為CR 5例(55.56%)，PR 3例(33.33%)，SD 1例(11.11%);3例患者首次化療方案為CHOP方案，初始治療后，其中2例達(66.67%)PR，1例(33.33%)為SD。本組14例患者均獲得隨訪資料，截至隨訪時間死亡8例，生存6例，中位OS為23(4～57)個月，中位PFS為14.5(2～57)個月。CR 3例(21.43%)、PR 2例(14.29%)、SD 1例(7.14%)，ORR為35.72%，DCR為42.86%。見圖2、3,表3。

圖1 CD20陰性DLBCL的形態(tài)學及免疫表型特點

A：腫瘤細胞核大，突出核仁、胞質(zhì)豐富(HE，×400)；B：腫瘤細胞CD20陰性表達(免疫組化，×400);C腫瘤細胞Ki-67 90%(HE，×400);D腫瘤細胞CD3陰性表達(免疫組化，×400)

表2 14例CD20陰性DLBCL患者免疫表型

注：N/A：不適用；+/-：弱+；-/+：弱-

圖2 不同化療方案對14例患者OS曲線的影響

圖3 不同化療方案對14例患者PFS曲線的影響

2.4 預后因素分析有B癥狀、Ann Arbor分期晚為影響患者的不良預后因素。見圖4、5，表4。

3 討論

DLBCL是最常見的NHL亞型，約占后者的30%～40%[1-2]，其臨床表現(xiàn)、組織學形態(tài)、分子遺傳學和免疫表型方面有很大差異。CD20陰性DLBCL僅占全部DLBCL的1%～2%，是一種罕見的淋巴增生性疾病，侵襲性強，診斷困難。病毒感染與免疫抑制在患者當中是經(jīng)常見到的[8]。但是，報告的絕大部分病例重點存在于CD20陰性的DLBCL的幾種亞型中，其中包含PBL、PEL、來源于人類皰疹病毒8相關(guān)多中心Castleman病的ALK陽性大B細胞淋巴瘤大與B細胞淋巴瘤，關(guān)于CD20陰性的DLBCL患者整體的報道是很少的[9-10]。為進一步了解CD20陰性DLBCL這一整體，本研究回顧性分析了14例CD20陰性DLBCL患者臨床病例資料。

表3 14例CD20陰性DLBCL患者治療及轉(zhuǎn)歸

注：CHOP方案:環(huán)磷酰胺+長春新堿+表柔比星+強的松；ESHAP方案:依托泊苷+阿糖胞苷+順鉑+地塞米松；Gemox方案:吉西他濱+奧沙利鉑+地塞米松；EPOCH方案:依托泊苷+長春新堿+阿霉素+環(huán)磷酰胺+強的松；DICE方案:地塞米松+異環(huán)磷酰胺+順鉑+依托泊苷；MINE方案：異環(huán)磷酰胺+米托蒽醌+依托泊苷；GDPT方案:吉西他濱+順鉑+地塞米松+沙利度胺;Hyper-CVAD A方案:環(huán)磷酰胺+美司鈉針+長春新堿+阿霉素+地塞米松；Hyper-CVAD B方案:甲氨喋呤+亞葉酸鈣針+阿糖胞苷+甲強龍

圖4 B癥狀有無對患者OS曲線的影響

圖5 Ann Arbor分期對患者OS曲線的影響

因素χ2P年齡性別LDH水平B癥狀結(jié)外受累數(shù)Ki-67IPI評分Ann Arbor分期Bcl-21.8590.0310.0456.3022.9270.5271.9784.5920.3860.1730.8600.8310.0120.0870.4680.160.0320.791

此項探索中，14例患者都屬于HIV陰性，其中7例男性，7例女性，中位年齡53歲，與有關(guān)研究[11]結(jié)論類似。Tokunaga等[12]發(fā)現(xiàn)，在37例新發(fā)DLBCL患者當中，CD20陰性患者8例，其中存在結(jié)外受累的是2例，處于Ann Arbor分期Ⅲ、Ⅳ期的患者4例。中山大學腫瘤中心探索在1 456例新發(fā)DLBCL患者當中，CD20陰性患者28例，當中存在結(jié)外受累的是22例患者(占75%)，Ann Arbor分期Ⅲ、Ⅳ期患者16例(57.14%)。本組中12例(85.71%)患者結(jié)外受累，11例(78.57%)Ann Arbor分期Ⅲ、Ⅳ期,與上述文獻報道結(jié)論相符。故CD20陰性DLBCL較易發(fā)生結(jié)外受累且確診時多數(shù)已處于疾病晚期。

病理學上，本研究結(jié)果顯示，CD20均陰性，CD79a、PAX-5、CD3、CD10、CD30、CD43陰性多見;7例患者Bcl-2陽性；Chu等[14]研究指出CD20陰性DLBCL患者一般不表達為b細胞株的常見抗原，其相關(guān)病理學研究與本研究相近。既往研究[10，13]表明CD38、CD138、Mum-1常見于漿母細胞淋巴瘤，本研究與其相符，有7例漿母細胞淋巴瘤患者，且CD38、CD138、Mum-1三者中至少有一項陽性表達。中山大學腫瘤研究中心研究[11]報道指出，70.8%的CD20陰性DLBCL患者具有高增殖指數(shù)(Ki-67≥80%)，本研究Ki-67≥80%者12例(85.71%)，與報道結(jié)果相符；EBER在CD20陰性DLBCL中具有約45%的低陽性率[12]。

患有CD20陰性DLBCL的患者不多，同時臨床數(shù)據(jù)不完整，現(xiàn)在還沒有標準的醫(yī)治方法，CHOP方案是我們經(jīng)常用到的醫(yī)治方法，但相對于CD20陰性DLBCL的高侵襲性來說強度偏低，目前美國NCCN指南推薦強度更高的化療方案，如EPOCH、Hyper-CVADMA、CODOX-M/IVAC方案等[15-16]。本研究首次高強度化療(EPOCH、Hyper-CVADMA)方案共9例，其中初始療效為CR 5例(55.56%)，PR 3例(33.33%)，SD 1例(11.11%)。3例患者首次化療方案為CHOP方案，初始治療后，其中2例達(66.67%)PR, 1例(33.33%)療效為SD。因此化療敏感的患者可能從高強度化療及自體造血干細胞移植中獲益，但高強度化療對OS、PFS無影響，這可能于其對化療的敏感性較低，化療間歇疾病進展迅速有關(guān)。Suzuki等[18]指出初步診斷時CD20表達水平是DLBCL患者獨立的預后因素；從預后和治療角度來看，資料[17-18]顯示CD20表達水平與預后是有關(guān)系的，患有CD20陰性的患者比患有CD20陽性的患者治愈效果低，不能得到利昔單抗應(yīng)用的好處。本組患者對CHOP方案治療反應(yīng)較差，與文獻相符。EPOCH、Hyper-CVADMA方案初始療效可，但腫瘤仍無法控制，病情進展迅速。按照美國NCCN指南中DLBCL醫(yī)治指導的要求，可以對患有CD20陰性DLBCL患者嘗試二線治療計劃，其包括來那度胺、苯達莫司汀和其他藥物以及新出現(xiàn)的靶向藥物的醫(yī)治[19-20]。然而，患有CD20陰性DLBCL的患者不多，治療方法及有效性有待繼續(xù)研究。

IPI評分、年齡、LDH、Ki-67水平、結(jié)外受累是預測DLBCL常見的預后不良因素[20]。此外，有研究[21]顯示，免疫組化標志物，如Bcl-2可以預測用CHOP方案治療的DLBCL的OS。然而，我們研究的預后因素分析未能證明IPI評分、年齡、LDH、Ki-67水平、結(jié)外受累、Bcl-2與預后有關(guān)聯(lián)。這種陰性結(jié)果的一個可能原因是CD20陰性DLBCL的生物學行為可能與CD20陽性DLBCL的生物學行為不同，另一方面，該項研究存在一些不足需要說明：首先該研究是回顧性研究而不是前瞻性研究；其次，本研究樣本量尚少，因此，得出不同結(jié)果可能存在偏差。本研究中Ann Arbor分期、B癥狀與OS和PFS有關(guān)，這與之前的研究報道相一致[20]，提示對于分期較晚或有B癥狀患者給予更為積極的治療方案的必要性。

綜上所述，CD20陰性DLBCL發(fā)生率低，是一類罕見性疾病，具有獨特的生物學行為和預后判斷因素。CD20陰性DLBCL以耐化療為特征，因此，患有CD20陰性DLBCL患者的預后不好，針對此類特殊的DLBCL患者，必須給予個體化的解決辦法。由于本研究病例數(shù)較少，結(jié)果具有一定的局限性，有必要進一步擴大病例數(shù)并進行多中心、前瞻性隊列研究，及開展具有強相關(guān)性的基礎(chǔ)研究，如基因組、分子譜以及轉(zhuǎn)錄組等分析，以確定CD20陰性DLBCL患者的臨床病理特征。