周蕊

摘 要：隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，新醫(yī)改政策的實(shí)施，醫(yī)療行業(yè)也面臨新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展使醫(yī)療行業(yè)多樣化，呈現(xiàn)民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院共存發(fā)展的態(tài)勢(shì)。新一輪醫(yī)改堅(jiān)持把公立醫(yī)院的公益性放在第一位，切實(shí)緩解大眾“看病難，看病貴”的問(wèn)題，建立取消藥品加成，改革以藥補(bǔ)醫(yī)的機(jī)制。公立醫(yī)院處于醫(yī)療市場(chǎng)的核心地位，要在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和新醫(yī)改政策中尋求長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展，亟需加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)，財(cái)務(wù)管理在醫(yī)院內(nèi)部控制管理中占據(jù)重要地位。本文主要闡述財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制建設(shè)中存在問(wèn)題及成因，并對(duì)存在的問(wèn)題提出相應(yīng)的策略和建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;財(cái)務(wù)管理;內(nèi)部控制

面對(duì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和政策體制的變革，公立醫(yī)院要想長(zhǎng)足發(fā)展，應(yīng)進(jìn)一步提高內(nèi)部管理水平，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，明確內(nèi)部控制體系建設(shè)的重要性。財(cái)務(wù)在整個(gè)內(nèi)部控制管理中占據(jù)重要地位，目前醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的內(nèi)部控制仍存在一些弊端，財(cái)務(wù)管理需要如實(shí)反映單位各類經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行分析，找出風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，選擇風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略，提出管理建議，為管理層提供決策依據(jù)。

一、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制存在的主要問(wèn)題

2012年11月29日，財(cái)政部以財(cái)會(huì)〔2012〕21號(hào) 印發(fā)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，該《規(guī)范》自2014年1月1日起施行。公立醫(yī)院的內(nèi)部控制體系仍處于建設(shè)初期，財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制建設(shè)仍存在諸多問(wèn)題。

（1）財(cái)務(wù)內(nèi)部控制體系不健全，管理層財(cái)務(wù)管理意識(shí)淡薄

在目前的醫(yī)院管理中，普遍存在一種現(xiàn)象，醫(yī)院把工作重點(diǎn)都放在業(yè)務(wù)水平提高上，以優(yōu)先滿足業(yè)務(wù)科室需求為主，卻忽視了內(nèi)部管理的重要性。醫(yī)院的管理者大部分來(lái)源于臨床科室，都是醫(yī)療專業(yè)方面的骨干，大多數(shù)管理層的財(cái)務(wù)管理意識(shí)淡薄。財(cái)務(wù)內(nèi)部控制體系的建設(shè)缺乏管理層的支持和指引，內(nèi)部控制工作成為表面形式，致使財(cái)務(wù)內(nèi)部控制工作不能全面落實(shí)，缺乏執(zhí)行力，長(zhǎng)此以往會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院存在財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)發(fā)展造成隱患。加之目前財(cái)務(wù)部門制定的相關(guān)制度并未形成一套完整的內(nèi)部控制體系，缺乏對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的描述和工作流程的規(guī)范，使相關(guān)人員在具體實(shí)施中缺乏針對(duì)性的指導(dǎo)。

（2）醫(yī)院各部門預(yù)算管理參與度低，大大降低了財(cái)務(wù)內(nèi)控執(zhí)行力

目前醫(yī)院的預(yù)算管理缺乏科學(xué)合理性，預(yù)算編制過(guò)程過(guò)于簡(jiǎn)單粗糙，缺乏對(duì)各部門預(yù)算執(zhí)行考核機(jī)制，導(dǎo)致各部門對(duì)預(yù)算重視度不夠，參與度低，并且普遍認(rèn)為預(yù)算是財(cái)務(wù)的工作。而財(cái)務(wù)作為主導(dǎo)監(jiān)督實(shí)施部門，未將預(yù)算項(xiàng)目細(xì)分，具體預(yù)算內(nèi)容未歸口到科室。目前歸口匯編科室分工不明確，預(yù)算并未形成良好的內(nèi)部控制工作機(jī)制。

（3）財(cái)務(wù)人員缺乏內(nèi)控專業(yè)知識(shí)、內(nèi)控執(zhí)行力不足

財(cái)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)也是影響財(cái)務(wù)內(nèi)部控制施行效果的關(guān)鍵因素，部分財(cái)務(wù)人員仍停留在記賬和報(bào)銷的層面，對(duì)財(cái)務(wù)管理內(nèi)控知識(shí)儲(chǔ)備不足。財(cái)務(wù)人員的專業(yè)水平還有待提高，部分財(cái)務(wù)人員缺少風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，不能明確自身在財(cái)務(wù)內(nèi)部控制中的職責(zé)權(quán)限，無(wú)法清晰所在崗位工作的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，對(duì)內(nèi)部控制的執(zhí)行力不足。由此，造成一定的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致醫(yī)院制定的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度形同虛設(shè)，難以有效實(shí)施。

（4）財(cái)務(wù)人員資金管理意識(shí)不足

隨著信息化的不斷發(fā)展，更多的支付方式可供選擇，銀聯(lián)刷卡、支付寶、微信、多功能自助一體機(jī)等平臺(tái)的使用，使患者在繳費(fèi)環(huán)節(jié)更加便捷。面對(duì)近幾年新增的支付方式，部分醫(yī)院財(cái)務(wù)還停留在對(duì)每日收入的對(duì)賬和核算環(huán)節(jié)。沒(méi)有形成對(duì)資金的管理和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，尚未根據(jù)實(shí)際情況制定資金管理制度，未規(guī)范各環(huán)節(jié)流程，導(dǎo)致實(shí)際存在問(wèn)題時(shí)無(wú)章可依。

（5）財(cái)務(wù)層面對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的效益分析體系不健全

目前醫(yī)院財(cái)務(wù)主要依賴于賬務(wù)信息系統(tǒng)的簡(jiǎn)單模式形成報(bào)表，缺乏對(duì)各種經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的專項(xiàng)分析。目前的財(cái)務(wù)報(bào)告包含財(cái)務(wù)報(bào)表、一些重點(diǎn)指標(biāo)的分析和同期增減變動(dòng)上，沒(méi)有針對(duì)性和指導(dǎo)性，未形成一套完整的財(cái)務(wù)分析體系。管理層需要根據(jù)財(cái)務(wù)信息制定決策，而通過(guò)財(cái)務(wù)報(bào)告不能清晰了解各細(xì)分業(yè)務(wù)領(lǐng)域的實(shí)際情況。影響了財(cái)務(wù)報(bào)告的決策有用觀和受托責(zé)任觀，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致財(cái)務(wù)信息準(zhǔn)確性存在風(fēng)險(xiǎn)。

（6）缺乏內(nèi)審監(jiān)督和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制

目前醫(yī)院缺乏一套完整的內(nèi)審監(jiān)督和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，內(nèi)部監(jiān)督對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控來(lái)說(shuō)是一個(gè)重要環(huán)節(jié)，通過(guò)監(jiān)督可以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正。目前醫(yī)院的審計(jì)部門人員配置普遍偏少，內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制不健全。在不斷變化的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)下，還存在內(nèi)部審計(jì)人員專業(yè)能力不足，內(nèi)部審計(jì)工作開展不全面，監(jiān)督工作流于形式的現(xiàn)象。審計(jì)部門獨(dú)立性差，監(jiān)管職能被弱化，對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制未發(fā)揮足夠的監(jiān)管職能，未實(shí)行對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，這個(gè)很大程度上加大了醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

二、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理方面進(jìn)行內(nèi)部控制的措施

（1）提高管理層的財(cái)務(wù)管理意識(shí)、健全財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制體系

原則上，醫(yī)院內(nèi)部控制工作的第一領(lǐng)導(dǎo)人應(yīng)為單位負(fù)責(zé)人，其建設(shè)的核心應(yīng)是控制權(quán)，所以從財(cái)務(wù)內(nèi)部控制方面，獲得管理層的支持和指引很重要。醫(yī)院的管理層應(yīng)強(qiáng)化管理意識(shí)，提升對(duì)財(cái)務(wù)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，更好的在工作中對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范。例如，由醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人組織各分管領(lǐng)導(dǎo)和中層干部定期開展“財(cái)務(wù)管理分享會(huì)”，對(duì)一定期間的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)情況進(jìn)行一個(gè)交流和匯報(bào)，探討存在的風(fēng)險(xiǎn)和防范措施等。參會(huì)人員再將會(huì)議討論情況傳達(dá)至本部門，通過(guò)這種機(jī)制來(lái)培養(yǎng)各歸口部門人員的財(cái)務(wù)意識(shí)，使大家根據(jù)財(cái)務(wù)內(nèi)控管理制度的要求具體執(zhí)行，達(dá)到上行下效的結(jié)果。

財(cái)務(wù)內(nèi)部控制體系包括控制環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息與溝通以及監(jiān)督五部分。財(cái)務(wù)部門應(yīng)緊密結(jié)合醫(yī)院的各項(xiàng)工作環(huán)節(jié)，明確各經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，建立財(cái)務(wù)人員不相容崗位相分離、定期輪崗機(jī)制，并以此為基礎(chǔ)制定財(cái)務(wù)內(nèi)部控制管理制度。例如，明確財(cái)務(wù)人員的崗位職責(zé)和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，制定《財(cái)務(wù)崗位內(nèi)控工作規(guī)范》，形成一部操作性強(qiáng)的工作規(guī)范手冊(cè)，對(duì)每個(gè)崗位進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)，確定在執(zhí)行工作中的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，提出重點(diǎn)關(guān)注事項(xiàng)。

（2）加強(qiáng)預(yù)算內(nèi)控管理，納入科室考核

首先，醫(yī)院應(yīng)成立預(yù)算管理領(lǐng)導(dǎo)小組，確定領(lǐng)導(dǎo)小組成員為黨委書記、院長(zhǎng)、分管副院長(zhǎng)、總會(huì)計(jì)師等，下設(shè)預(yù)算管理辦公室由各科室負(fù)責(zé)人組成。其次，應(yīng)明確各項(xiàng)業(yè)務(wù)預(yù)算歸口管理部門，要求各科室建立預(yù)算管理臺(tái)帳，及時(shí)統(tǒng)計(jì)相關(guān)收入支出，定期與財(cái)務(wù)核對(duì)相關(guān)支出和收入情況。由財(cái)務(wù)科定期組織預(yù)算分析會(huì)議，分析預(yù)算執(zhí)行率等情況。各科室提出預(yù)算執(zhí)行中遇到的問(wèn)題，對(duì)執(zhí)行中存在的問(wèn)題提出整改意見。再次，建立預(yù)算執(zhí)行情況評(píng)價(jià)機(jī)制，將評(píng)價(jià)作為醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)范圍，在科主任責(zé)任制考核中增加考核指標(biāo)。建立“預(yù)算編制有目標(biāo)、預(yù)算執(zhí)行有監(jiān)控、預(yù)算完成有評(píng)價(jià)、評(píng)價(jià)結(jié)果有反饋、反饋結(jié)果有應(yīng)用”的全過(guò)程預(yù)算績(jī)效管理機(jī)制。

（3）提高財(cái)會(huì)人員的專業(yè)勝任能力

醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高專業(yè)素質(zhì)和水平。及時(shí)組織學(xué)習(xí)新的政策和制度，明確財(cái)務(wù)工作的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，培養(yǎng)財(cái)務(wù)人員的責(zé)任感和使命感。為本部門財(cái)務(wù)人員提供外出學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)大家積極參加財(cái)務(wù)相關(guān)資格考試，形成良好的學(xué)習(xí)氛圍，突出專業(yè)性。

（4）立足多樣支付形式，在資金管理方面發(fā)揮創(chuàng)新意識(shí)

鑒于目前新興的支付方式正處在發(fā)展階段還不夠成熟，在制度和流程上還無(wú)更多的成熟經(jīng)驗(yàn)可供參考。財(cái)務(wù)部門應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，根據(jù)目前的多種支付平臺(tái)運(yùn)作模式，制定相關(guān)制度和流程，發(fā)揮創(chuàng)新意識(shí)，在保證經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合規(guī)合法的前提下，加強(qiáng)資金管理，保障資金安全。例如：一是退費(fèi)環(huán)節(jié)：退費(fèi)由執(zhí)行科室發(fā)起退款申請(qǐng)至人工收費(fèi)窗口，由人工收費(fèi)窗口與科室確認(rèn)后遞交至財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)審核，次日對(duì)賬后，由原渠道退回至患者賬戶。二是賬務(wù)核對(duì)環(huán)節(jié)：針對(duì)不同的支付方式在HIS系統(tǒng)上生成不同的對(duì)賬界面。

（5）以效益分析為前提，制定有利于管理者決策的財(cái)務(wù)分析體系

財(cái)務(wù)部門應(yīng)定期向管理層提供財(cái)務(wù)報(bào)告，包括月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，在保證財(cái)務(wù)信息準(zhǔn)確性的前提下，提供運(yùn)營(yíng)效益分析，為管理者決策提供依據(jù)。 月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)為中期財(cái)務(wù)報(bào)表，主要向院領(lǐng)導(dǎo)提供日常財(cái)務(wù)報(bào)表和報(bào)表附注，對(duì)報(bào)表數(shù)據(jù)進(jìn)行同期對(duì)比，對(duì)收支波動(dòng)較大的原因進(jìn)行分析，披露重點(diǎn)關(guān)注指標(biāo)情況和說(shuō)明事項(xiàng)。年報(bào)在中期報(bào)告內(nèi)容的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)院的整體經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行分析，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，將經(jīng)濟(jì)活動(dòng)劃分為幾個(gè)重點(diǎn)方面，再對(duì)每個(gè)方面細(xì)化分析。例如，一是本年預(yù)算執(zhí)行分析，實(shí)際決算情況分析，財(cái)務(wù)就本年實(shí)際執(zhí)行情況提出建議，并對(duì)下一年的預(yù)算進(jìn)行規(guī)劃;二是臨床科室經(jīng)濟(jì)效益專項(xiàng)分析，對(duì)比同行業(yè)的實(shí)際情況提出問(wèn)題和建議;三是醫(yī)療服務(wù)效益效果分析，結(jié)合收入成本針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)種類進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)比同期情況和同行業(yè)情況，分析是否存在問(wèn)題并提出改進(jìn)措施;四是對(duì)大型設(shè)備運(yùn)行效益分析、醫(yī)改重點(diǎn)指標(biāo)分析、科研項(xiàng)目運(yùn)行分析等。

（6）建立財(cái)務(wù)內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和監(jiān)督機(jī)制

醫(yī)院應(yīng)明確審計(jì)部門的內(nèi)審監(jiān)督職責(zé)，發(fā)揮審計(jì)的獨(dú)立性。建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，規(guī)定內(nèi)部監(jiān)督的程序和要求。由審計(jì)部門組織定期對(duì)財(cái)務(wù)的審計(jì)工作，監(jiān)督財(cái)務(wù)工作的執(zhí)行情況，對(duì)內(nèi)部控制的建立與實(shí)施情況進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督檢查，建立有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理辦法，將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果形成書面報(bào)告，及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制存在的問(wèn)題并提出改進(jìn)建議。

三、結(jié)束語(yǔ)

目前，醫(yī)院的內(nèi)部控制體系還處在建設(shè)期，財(cái)務(wù)管理在整個(gè)內(nèi)控環(huán)節(jié)中占據(jù)重要地位。但財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制仍面對(duì)諸多問(wèn)題，比如財(cái)務(wù)內(nèi)控體系仍不健全，管理層財(cái)務(wù)管理意識(shí)不強(qiáng)，財(cái)務(wù)人員內(nèi)控專業(yè)知識(shí)和執(zhí)行力欠缺，各部門負(fù)責(zé)人和關(guān)鍵崗位人員在財(cái)務(wù)內(nèi)控中的參與度低等。與此同時(shí)，面對(duì)醫(yī)院信息化建設(shè)和新醫(yī)改政策等外部因素的影響下，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制水平，有助于優(yōu)化醫(yī)院管理水平，有效防范舞弊和預(yù)防腐敗。

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