付曉可

（鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院，河南洛陽 471009）

下肢深靜脈血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT）可引起下肢腫脹、疼痛甚至壞死，明顯影響術(shù)后恢復(fù)效果及日后勞動能力，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，若血栓脫落還會引起肺動脈栓塞，大大增加患者死亡概率[1]。一項研究資料表明外科手術(shù)后DVT發(fā)生率高達80.00%，而且即使在發(fā)生后采取有效干預(yù)措施，也難以彌補給患者造成的傷害，因此實施預(yù)見性護理十分必要[2]。該研究2017年3月—2018年2月基于預(yù)見性護理理念，構(gòu)建心臟瓣膜置換術(shù)患者的護理干預(yù)措施，并對其實施效果進行評估，為今后臨床護理提供借鑒參考，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院行心臟瓣膜置換術(shù)的78例患者作為研究對象。

1.2 選擇標(biāo)準

納入標(biāo)準：（1）第一次實施心臟瓣膜置換術(shù)；（2）年齡＞18歲；（3）病情穩(wěn)定、意識清楚，術(shù)后能夠配合護理；（4）臨床資料完整、清晰，患者同意簽署《知情協(xié)議書》，通過該院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。排除標(biāo)準：（1）既往有DVT病史；（2）近期有重度創(chuàng)傷性疾病或手術(shù)史；（3）合并嚴重肝腎功能不全、心肺功能不全者；（4）血漿 D-二聚體＞0.5 mg/L。

1.3 分組方法

根據(jù)選擇標(biāo)準，最終有78例患者入選，將符合條件的患者按照住院號進行編號，編號奇數(shù)者納入觀察組，偶數(shù)者納入對照組，每組39例。觀察組中男20例，女 19例，年齡范圍32～75歲，平均年齡（56.39±8.74）歲，手術(shù)類型：機械瓣膜置換術(shù)31例，生物瓣膜置換術(shù)8例，文化程度：初中及以下27例，初中以上12例，8例合并靜脈曲張。對照組中男22例，女17例，年齡范圍 34～77 歲，平均年齡（54.81±9.22）歲，手術(shù)類型：機械瓣膜置換術(shù)33例，生物瓣膜置換術(shù)6例，文化程度：初中及以下25例，初中以上14例，10例合并靜脈曲張。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.4 方法

對照組實施常規(guī)圍手術(shù)期護理，具體內(nèi)容包括：術(shù)前向患者詳細介紹心臟瓣膜置換術(shù)的手術(shù)方法及注意事項，完善檢查，對患者進行簡單健康宣教，提高其手術(shù)依從性。術(shù)中術(shù)后密切觀察患者生命體征，進行體位指導(dǎo)與飲食指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)DVT需要立即采取相應(yīng)對策以控制惡化，同時向患者及家屬解釋發(fā)生DVT的原因，安撫患者情緒。觀察組實施預(yù)見性護理，具體內(nèi)容包括：

1.4.1 成立預(yù)見性護理小組 預(yù)見性護理小組成員由護士長、責(zé)任護士、質(zhì)控員組成，小組成員選擇條件為：護理基礎(chǔ)好，經(jīng)驗豐富，有5年以上本科工作經(jīng)驗，基本掌握預(yù)見性護理實踐方法，具備風(fēng)險意識，責(zé)任心強，能夠及時發(fā)現(xiàn)護理問題。由護士長擔(dān)任小組組長，負責(zé)對入選組員進行預(yù)見性護理培訓(xùn)，介紹心臟瓣膜置換術(shù)的圍手術(shù)期預(yù)見性護理措施，重點講解心臟瓣膜置換術(shù)后發(fā)生DVT的高危因素、危害后果等。

1.4.2 分析DVT危險因素分析心臟瓣膜置換術(shù)后發(fā)生DVT的高危因素，公認的危險因素包括血流緩慢、血管壁損傷、血液成分改變等，心臟瓣膜置換術(shù)后患者靜脈血液回流緩慢，加之麻醉深度、血管內(nèi)膜損傷、長期臥床等因素的影響，術(shù)后極易發(fā)生DVT。而且圍手術(shù)期禁食、失血還會出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)。這些都是DVT的危險因素。

1.4.3 DVT危險評估 結(jié)合當(dāng)前針對DVT的預(yù)防護理措施，針對患者特點制定個體化預(yù)見性護理方案，基本措施包括：（1）開展健康宣教，普及DVT相關(guān)知識，讓患者正確認識DVT病因、預(yù)防及危害，提高患者依從性，主動自覺去預(yù)防。（2）鼓勵術(shù)后早日下床活動，進行功能鍛煉。（3）穿加壓彈力襪或使用充氣加壓裝置，增加血液流速。（4）術(shù)后給予低分子肝素、磺達肝素等抗凝藥物，療程長短結(jié)合患者病情確定。為確保護理方案的可行性，需要對患者進行DVT危險評估，根據(jù)評估結(jié)果適當(dāng)調(diào)整護理內(nèi)容，增加針對性護理措施。制定《DVT危險因素評估與護理記錄單》，評分項目包括年齡、體質(zhì)指數(shù)、活動能力、高風(fēng)險疾病等，將各項目評分相加得到總分，≤6分為極低危險，無須采取特殊措施，盡早活動即可。7～10分為低危險，發(fā)生DVT的概率＜10%，需要重視基礎(chǔ)護理。11～14分為中等危險，發(fā)生DVT概率為10%～40%，需要基礎(chǔ)預(yù)防+彈力襪+下肢氣壓泵。15分以上為高危險，發(fā)生DVT概率＞40%，需要在中等危險措施的前提下增加藥物預(yù)防措施。在評估時間上，為入院時、病情變化時、術(shù)后2 h，＜6分無須再次評估，6分以上需要每3～7 d評估一次。

1.5 觀察指標(biāo)

采用彩色多普勒超聲檢查及靜脈造影術(shù)診斷DVT[3]，統(tǒng)計兩組DVT發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計方法

建立Excel數(shù)據(jù)庫對數(shù)據(jù)資料進行分析，采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，DVT發(fā)生率采用[n(%)]表示，以χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者心臟瓣膜置換術(shù)后DVT發(fā)生率對比，見表1。

表1 兩組患者心臟瓣膜置換術(shù)后DVT發(fā)生率對比[n（%）]

3 討論

全球每年接受心臟瓣膜置換術(shù)治療的患者數(shù)以萬計，我國近年來手術(shù)患者數(shù)量也有了明顯上升，其在改善患者心功能、提高生活質(zhì)量方面發(fā)揮著重要價值。但該手術(shù)并非完美無缺，除術(shù)后康復(fù)緩慢、并發(fā)癥多以外，術(shù)后DVT以及潛在的危害也威脅著患者的健康，受到廣大醫(yī)師的關(guān)注[4]。DVT指深靜脈內(nèi)血液不正常凝結(jié)、造成管腔阻塞的靜脈回流障礙，它是外科手術(shù)后的常見并發(fā)癥，由DVT引發(fā)的肺栓塞會危及患者的生命安全。很多因素都有可能導(dǎo)致DVT，目前關(guān)于其形成原因的研究尚不完善，臨床缺乏足夠認識，同時也未給予相關(guān)預(yù)防[5-6]。由于心臟瓣膜置換術(shù)手術(shù)時間長、手術(shù)過程復(fù)雜，因此術(shù)后極易發(fā)生DVT，而且高齡患者、合并多種疾病的患者患病風(fēng)險更高，臨床應(yīng)當(dāng)認識到預(yù)防重于治療，它是降低疾病損害的重要途徑[7]。

預(yù)見性指一個人對事物發(fā)展的預(yù)判和前瞻，預(yù)見性的強弱是衡量一個人能力大小的重要指標(biāo)，同時，預(yù)見性也是衡量護理服務(wù)質(zhì)量的重要內(nèi)容。在臨床實踐中，預(yù)見性護理要求護理人員注重啟發(fā)自身思維，對護理中潛在的風(fēng)險進行合理預(yù)判，從而在生理、心理、社會等層面上評估患者的風(fēng)險等級，采取有效的防范措施加以干預(yù)，切實保證護理質(zhì)量[8]。隨著現(xiàn)代護理模式的轉(zhuǎn)變與護理理念的更新，現(xiàn)代護理更要遵循科學(xué)性，以科學(xué)的思維指導(dǎo)決策和行動，滿足患者需求。心臟瓣膜置換術(shù)患者所面臨的風(fēng)險較高，護理人員則需要面對高風(fēng)險服務(wù)，需要護理人員準確、及時地預(yù)見患者問題，從而做出正確的決策?？梢哉f，預(yù)見性思維是現(xiàn)代護理人員不可缺少的基本素質(zhì)，通過預(yù)見性護理，能夠?qū)颊哌M行全方位綜合觀察，分析和預(yù)測存在的問題，提出防范措施，達到保障患者安全、提高護理質(zhì)量的目的。該次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組實施預(yù)見性護理措施后，術(shù)后未發(fā)生DVT，對照組有7例發(fā)生DVT，觀察組DVT發(fā)生率明顯低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。我們體會到在心臟瓣膜置換術(shù)中實施預(yù)見性護理，有助于減輕DVT相關(guān)癥狀降低發(fā)生率。由于心臟瓣膜置換術(shù)后發(fā)生DVT的危險因素眾多，因此需要綜合采取多種措施，包括早期活動、使用彈力襪、間歇充氣加壓裝置、藥物預(yù)防等，多種措施聯(lián)合應(yīng)用效果要優(yōu)于單項措施。遠端靜脈血栓形成緩慢，癥狀隱匿，不易被察覺，護理人員需要加強對下肢溫度、腫脹程度、膚色的對比，提高早期檢出率，從而指導(dǎo)臨床治療[9]。

綜上所述，對心臟瓣膜置換術(shù)患者實施預(yù)見性護理干預(yù)，能夠及時發(fā)現(xiàn)患者危險因素，積極采取相應(yīng)防范措施，從而降低術(shù)后DVT發(fā)生率，減輕患者痛苦，有利于提高臨床護理質(zhì)量，建議在今后繼續(xù)推廣應(yīng)用。