王宏娜

（唐山市豐潤(rùn)區(qū)新軍屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院內(nèi)科，河北唐山 064003）

下肢靜脈血栓 （DVT）是常見的下肢深部血管疾病，以下肢腫脹、疼痛、淺靜脈擴(kuò)張等為基本表現(xiàn)，以患肢遠(yuǎn)端靜脈高壓、淤血為病理改變，嚴(yán)重者可并發(fā)肺栓塞，危及生命安全[1-2]?？鼓委熓荄VT的主要治療措施，有效改善側(cè)支循環(huán)。該院以2016年2月—2018年2月為研究時(shí)段，對(duì)DVT患者應(yīng)用降纖酶、低分子肝素和華法林治療取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的20例下肢靜脈血栓患者為該次研究的對(duì)象，排除合并出血性疾病或是有出血傾向的患者，排除臨床資料不完整的患者。男14例，女6例，年齡43～78歲，平均年齡（61.2±6.5）歲；均為長(zhǎng)期臥床患者；3例合并糖尿病史，5例合并高血壓病史，4例肥胖。

1.2 方法

患者入院后均給予其他原發(fā)病或合并癥的積極治療，囑咐患者臥床休息，抬高患肢，口服拜阿司匹林抗血小板藥物。給患者適應(yīng)降纖酶靜脈滴注，10 U/d降纖酶靜滴，治療3 d，若纖維蛋白原未降至正常值再追加5～10 U/d降纖酶，累積使用量不得超過40 U；然后停用降纖酶，改為低分子肝素，皮下注射低分子肝素5 000 U/次，12 h/次，同時(shí)加用華法林，睡前口服華法林2.5～5.0 mg/d，在用藥2～3 d后停用低分子肝素，繼續(xù)口服華法林，并根據(jù)患者的凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值進(jìn)行華法林用藥劑量的調(diào)整，將國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化比值維持在2～3之間。連續(xù)用藥治療3個(gè)月后評(píng)定療效。

1.3 療效評(píng)估

痊愈：患者伴有的下肢腫脹疼痛等癥狀體征完全消失，長(zhǎng)時(shí)間站立或行走無腫脹，與健側(cè)肢體腿圍對(duì)比差異在1 cm以內(nèi)。顯效：伴有的臨床癥狀體征均有明顯好轉(zhuǎn)，僅有輕度的深靜脈不通反應(yīng)。有效：大部分癥狀消失，但站立或行走時(shí)有水腫。無效：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者。

1.4 凝血功能檢查

于治療前、治療3個(gè)月后分別采集靜脈血進(jìn)行凝血功能檢測(cè)，包括：凝血酶原時(shí)間PT、活化部分凝血凝血酶原時(shí)間APTT、纖維蛋白原FIB和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR。

1.5 超聲檢查

治療期間定期進(jìn)行下肢超聲檢查，對(duì)比測(cè)量治療前后健側(cè)與患側(cè)大腿或小腿的周徑差值。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件檢驗(yàn)處理數(shù)據(jù)資料，計(jì)量資料的對(duì)比采用t檢驗(yàn)，用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

該組20例患者經(jīng)過3個(gè)月的治療后，痊愈7例，顯效10例，有效3例，無效0例，治療總有效率100.0%，治療期間無一例患者發(fā)生消化道出血、牙齦出血、腦出血、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，安全性高。在凝血功能變化方面：治療后，凝血功能各指標(biāo)均有明顯的改善，基本恢復(fù)到正常值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療3個(gè)月后，大腿周徑差值和小腿周徑差值均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 治療前后凝血功能和超聲檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

表1 治療前后凝血功能和超聲檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

時(shí)間P T（s）A P T T（s）F I B(g/L)I N R 大腿周徑差值（c m）小腿周徑差值（c m）治療前（n=2 0）治療3個(gè)月后（n=2 0）t值P值9.4 3±0.5 9 1 2.1 0±0.7 1 1 2.9 3 5 0.0 0 0 2 1.4±3.5 2 7.5±3.1 5.8 3 5 0.0 0 0 4.3 1±0.4 8 2.7 9±0.3 1 1 1.8 9 6 0.0 0 0 2.5 6±0.2 5 1.0 9±0.3 4 1 5.5 7 8 0.0 0 0 5.3 2±0.8 7 1.0 4±0.2 1 2 1.3 8 7 0.0 0 0 5.1 0±0.8 0 1.0 9±0.2 5 2 1.3 9 6 0.0 0 0

3 討論

下肢靜脈血栓是因靜脈血流緩慢、血液高凝狀態(tài)或是靜脈血管壁損傷導(dǎo)致血液在脈管內(nèi)異常凝結(jié)，導(dǎo)致靜脈回流障礙，出現(xiàn)以下肢腫脹、疼痛、局部皮溫升高為基本表現(xiàn)的臨床綜合征[3]。早在1858年就有學(xué)者提出靜脈血流瘀滯、血液高凝狀態(tài)、靜脈血管壁損傷是下肢靜脈血栓形成的三大因素，常累及下肢深靜脈，尤其是小腿深靜脈和腘靜脈，其次為髂靜脈或股靜脈。隨著人們健康意識(shí)的增強(qiáng)，DVT的發(fā)病率有所降低，但是在手術(shù)、創(chuàng)傷、高齡等因素的影響下，DVT依然時(shí)有發(fā)生，其主要危害是引起血栓栓塞后綜合征，甚至導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞、肢體壞死等，危及患者生命安全?？鼓委熓荄VT的最有效方法之一，但是抗凝治療對(duì)已形成的血栓無溶解作用，僅能促進(jìn)血栓的早期自溶；由此不少學(xué)者提出應(yīng)將抗凝治療與溶栓治療有機(jī)結(jié)合起來，提高治療效果。

降纖酶的主要成分是凝血樣酶，其作用機(jī)制如下：（1）能迅速將血漿中的纖維蛋白原降解為FDP碎片，刺激血管內(nèi)皮釋放出血漿纖溶酶原激活物，降低血漿纖維蛋白原水平，起到顯著的溶栓、改善微循環(huán)效果。（2）凝血酶降解消耗纖維蛋白原，抑制血栓進(jìn)一步擴(kuò)大；并且增強(qiáng)t-PA與纖維蛋白降解產(chǎn)物的活性，增強(qiáng)纖溶活性，不僅能顯著降解可溶性纖維蛋白原，還能促進(jìn)已形成血栓中的纖維蛋白降解，使血栓崩解，改善下肢靜脈血流狀況[4]。

低分子肝素是從普通肝素中衍生出來的片段，是凝血酶抑制劑，其抗凝血酶a作用弱，抗Ⅹa作用強(qiáng)，與血漿蛋白和內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合的少，半衰期長(zhǎng)，而且對(duì)已與血小板結(jié)合了的Ⅹa也有顯著抑制作用，并且能促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立和擴(kuò)張血管的作用，因而在下肢靜脈血栓治療中應(yīng)用療效確切[5-6]。而且低分子肝素的使用安全性高，皮下注射無須實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。

華法林是口服的抗凝藥物，其作用機(jī)制為：抑制微生物K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的合成，從而延長(zhǎng)凝血酶原活化時(shí)間，起到抗凝效果[7-8]。華法林與血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)98%～99%，因此與血漿蛋白結(jié)合率高的食物或是藥物的應(yīng)用，能競(jìng)爭(zhēng)性抑制華法林與血漿蛋白結(jié)合，增加華法林的游離量，起到良好的抗凝作用。例如：指導(dǎo)患者治療期間多食用富含維生素K的食物，增強(qiáng)華法林的抗凝作用。將降纖酶、低分子肝素和華法林結(jié)合起來應(yīng)用治療下肢靜脈血栓，促進(jìn)血栓的溶解崩解，改善局部微循環(huán)，抑制血液聚集，改善下肢靜脈回流狀況。該研究中20例患者治療3個(gè)月后總有效率100%，未出現(xiàn)出血、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，用藥治療是安全有效的；治療3個(gè)月后患者的凝血功能和小腿周徑差值、大腿周徑差值均有明顯改善。

綜上所述，對(duì)下肢靜脈血栓患者應(yīng)用降纖酶、低分子肝素和華法林聯(lián)合治療是安全有效的，促進(jìn)患者微循環(huán)改善，改善凝血功能，緩解下肢腫脹疼痛等癥狀，提高生活質(zhì)量，而且用藥方便簡(jiǎn)單，可在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。