劉 穎，王 迎，郎秋梅

（聊城市東昌府人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 療程 252000）

隨著我國(guó)行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦的不斷增長(zhǎng)，瘢痕子宮再次妊娠的分娩安全性受到了廣泛關(guān)注。幫助瘢痕子宮再次分娩產(chǎn)婦選擇合理的分娩方式，提高分娩效率，保障母嬰結(jié)局，是產(chǎn)科人員的重任[1]。本文分析了瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的不同對(duì)母嬰結(jié)局的影響，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 基本資料

本文篩選2016年6月～2018年6月我院產(chǎn)科收治的200例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦。結(jié)合實(shí)際情況、產(chǎn)婦身體狀況分為陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組，每組均納入100例產(chǎn)婦。陰道分娩組產(chǎn)婦年齡23～39歲，平均年齡（29.4f4.1）歲；孕周36～38周，平均孕周（37.8f1.5）周；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間3～9年，平均時(shí)間（5.4f2.2）年。剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦年齡23～38歲，平均年齡（30.2f4.5）歲；孕周36～39周，平均孕周（37.9f1.7）周；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間3～10年，平均時(shí)間（5.7f2.4）年。比較兩組基本資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合瘢痕子宮診斷標(biāo)準(zhǔn)。②產(chǎn)婦有一定依從性和耐受能力。③產(chǎn)婦交流能力正常，無(wú)認(rèn)知和意識(shí)障礙。

1.3 方法

兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前即來(lái)院待產(chǎn)，進(jìn)行多項(xiàng)檢查后入組，根據(jù)實(shí)際情況結(jié)合產(chǎn)婦意愿為其選擇分娩方式。

1.3.1 選擇分娩方式指征

剖宮產(chǎn)分娩：①產(chǎn)婦與上次剖宮產(chǎn)分娩時(shí)間相隔超過(guò)2年。②產(chǎn)婦前次接受剖宮產(chǎn)選擇的是“T”型切口（子宮下段縱切口），或上次分娩發(fā)生術(shù)后感染和切口愈合不良。③產(chǎn)婦存在剖宮產(chǎn)史超過(guò)2次。④產(chǎn)婦存在子宮破裂史。⑤產(chǎn)婦存在相對(duì)嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥。⑥產(chǎn)婦或家屬選擇剖宮產(chǎn)，不愿意進(jìn)行陰道分娩[2]。

陰道分娩指征：①產(chǎn)婦與上次剖宮產(chǎn)分娩時(shí)間相隔超過(guò)1年，前次剖宮產(chǎn)指征消失，不存在新指征。②經(jīng)評(píng)估產(chǎn)婦宮頸BishoP評(píng)分在6分以上，經(jīng)影像學(xué)檢查提示子宮前壁下段瘢痕部位厚度超過(guò)4 mm，有完整的肌壁，無(wú)變薄或缺損。③產(chǎn)婦未合并妊娠并發(fā)癥，胎位正常，胎兒發(fā)育正常，預(yù)估胎兒體重不超過(guò)3500 g。④產(chǎn)婦有接受陰道分娩的意愿。

1.3.2 分娩方法

剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)分娩，在孕36周后選擇合適的時(shí)間施術(shù)，術(shù)前幫助產(chǎn)婦進(jìn)行充足準(zhǔn)備，進(jìn)行宣教和積極的心理干預(yù)，安排經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生和婦產(chǎn)科醫(yī)生完成手術(shù)。

陰道分娩組實(shí)施陰道試產(chǎn)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的婦產(chǎn)科醫(yī)生與助產(chǎn)士協(xié)助患者完整，給予產(chǎn)婦全面的健康教育，告知陰道分娩的過(guò)程、注意事項(xiàng)和配合要點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)積極配合的重要意義。告知產(chǎn)婦完成各項(xiàng)檢查，經(jīng)影像學(xué)檢查明確宮頸承受滿足分娩條件時(shí)引導(dǎo)患者開(kāi)始陰道試產(chǎn)，期間做好隨時(shí)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)的準(zhǔn)備。于產(chǎn)前進(jìn)行積極的心理干預(yù)，告知不良情緒的影響，教會(huì)其怎樣進(jìn)行正確的放松、深呼吸，指導(dǎo)其合理因素，保持能量、營(yíng)養(yǎng)充足。產(chǎn)婦處于第一產(chǎn)程，對(duì)其血壓、心率、宮縮情況進(jìn)行密切觀察，監(jiān)測(cè)胎心變化，注意觀察產(chǎn)婦反饋，明確是否存在子宮下段壓痛，指導(dǎo)產(chǎn)婦不要亂用腹壓。待產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張達(dá)3 cm，胎兒頭部處于坐骨棘水平上方1 cm局部，可予以人工破膜，關(guān)注羊水性狀、胎心變化，以此評(píng)估是否將陰道試產(chǎn)繼續(xù)。產(chǎn)婦處于第二產(chǎn)程，視情況利用產(chǎn)鉗助產(chǎn)，囑咐產(chǎn)婦合理應(yīng)用腹壓，防止發(fā)生子宮破裂。產(chǎn)婦娩出胎兒后，予以縮宮素靜脈滴注，對(duì)產(chǎn)后出血進(jìn)行預(yù)防。協(xié)助其及早娩出胎盤，對(duì)子宮情況進(jìn)行探查，掌握子宮瘢痕部位狀況，若發(fā)現(xiàn)異常，予以及時(shí)處理。分娩全程，隨時(shí)做好施救準(zhǔn)備，掌握產(chǎn)婦是否存在先兆子宮破裂狀況，若產(chǎn)婦存在征兆或有胎兒窘迫狀況，及時(shí)結(jié)束陰道試產(chǎn)[3]。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組產(chǎn)婦分娩情況進(jìn)行觀察，即手術(shù)成功率、分娩成功率等。掌握并記錄兩組產(chǎn)婦的結(jié)局，觀察指標(biāo)包括：陰道出血量、開(kāi)始母乳喂養(yǎng)時(shí)間、住院時(shí)間和產(chǎn)褥期感染發(fā)生率。掌握并記錄兩組新生兒結(jié)局，觀察指標(biāo)包括：APgar評(píng)分、體重、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本文統(tǒng)計(jì)所得數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料使用±s表示，實(shí)施t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩情況

剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦手術(shù)均獲成功，成功率100%。陰道分娩組產(chǎn)婦分娩成功90例，陰道分娩成功率90%；其中3例產(chǎn)婦陰道分娩過(guò)程主動(dòng)要求轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，4例產(chǎn)婦發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，3例產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

2.2 對(duì)比兩次產(chǎn)婦結(jié)局

陰道分娩組的2 h及24 h陰道出血量、產(chǎn)褥期感染發(fā)生率低于剖宮產(chǎn)組，且開(kāi)始母乳喂養(yǎng)時(shí)間和住院時(shí)間均更短，組間數(shù)據(jù)互比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩次產(chǎn)婦結(jié)局

2.2 對(duì)比兩組新生兒結(jié)局

兩組患者的APgar評(píng)分與體質(zhì)量對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05；陰道分娩組新生兒的并發(fā)癥發(fā)生率低于剖宮產(chǎn)組，組間數(shù)據(jù)互比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。見(jiàn)表2。

3 討 論

臨床剖宮產(chǎn)手術(shù)適應(yīng)癥更加廣泛，安全性也隨之上升，加之近年來(lái)育齡女性對(duì)分娩方式觀念的改變，導(dǎo)致臨床選擇行剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦數(shù)量劇增。與正常產(chǎn)婦相比，瘢痕子宮再次分娩產(chǎn)婦發(fā)生異位妊娠、子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)更高，可以說(shuō)對(duì)此類產(chǎn)婦妊娠結(jié)局乃至身體健康影響均非常嚴(yán)重。通常情況下，瘢痕子宮有偏差的組織彈性，在分娩時(shí)隨著孕周增長(zhǎng)子宮變大局部肌纖維也會(huì)隨之拉伸，各種因素影響下導(dǎo)致分娩過(guò)程子宮不協(xié)調(diào)收縮，使得分娩難度增加、安全性下降，對(duì)母嬰安全造成了影響。針對(duì)此類產(chǎn)婦，幫助其選擇更加合理的分娩方式，對(duì)保障母嬰結(jié)局有積極的意義。瘢痕子宮再次分娩產(chǎn)婦如何選擇分娩，既往受到醫(yī)療條件等因素影響，認(rèn)為開(kāi)展陰道試產(chǎn)有較大風(fēng)險(xiǎn)，若失敗很可能造成子宮不全破裂或子宮破裂等并發(fā)癥，故多主張行剖宮產(chǎn)分娩。但國(guó)外較多研究指出此類產(chǎn)婦實(shí)施陰道試產(chǎn)發(fā)生子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)僅為1%。而且產(chǎn)科設(shè)備、理念和操作水平的不斷提高，陰道試產(chǎn)有了更高保障，可以說(shuō)目前此類產(chǎn)婦實(shí)施陰道試產(chǎn)也不懼子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的威脅，也就不必非要實(shí)施剖宮產(chǎn)分娩。幫助瘢痕子宮再次分娩產(chǎn)婦選擇分娩方式，主要原則是保障分娩安全性，進(jìn)而確保有最佳的母嬰結(jié)局。目前臨床剖宮產(chǎn)指征范圍增加，切口方式也更加科學(xué)，也促進(jìn)瘢痕子宮再次妊娠的安全性增加，因此，若產(chǎn)婦符合陰道試產(chǎn)指征，可征得產(chǎn)婦與家屬意愿后選擇陰道試產(chǎn)。

研究指出，瘢痕子宮再次分娩產(chǎn)婦予以剖宮產(chǎn)分娩，也并非絕對(duì)安全，存在較高的產(chǎn)后出血發(fā)生率和新生兒并發(fā)癥發(fā)生率，本文剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)褥期感染發(fā)生率、新生兒并發(fā)癥發(fā)生率以及陰道出血量均高于陰道分娩組，與多數(shù)研究一致。開(kāi)展陰道分娩，能夠增強(qiáng)化宮縮，也能在產(chǎn)后促進(jìn)惡露盡快排除，利于減少產(chǎn)后出血，提高子宮復(fù)原效率。而且陰道分娩減少了再次行剖宮產(chǎn)手術(shù)可能造成的創(chuàng)傷，降低了感染、盆腔粘連發(fā)生率。此外，選擇陰道分娩，產(chǎn)婦在分娩過(guò)程能夠保持規(guī)律的子宮收縮，能夠促進(jìn)胎兒呼吸系統(tǒng)的有效建立，不僅能強(qiáng)化新生兒免疫能力，也可減少新生兒并發(fā)癥。但需要注意的是，并不是所有瘢痕子宮再次分娩產(chǎn)婦均適宜陰道分娩，還需臨床人員根據(jù)產(chǎn)婦的妊娠情況、各項(xiàng)檢查指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估。從而保障分娩安全性[3]。

綜上所述，幫助瘢痕子宮再次妊娠合理選擇分娩方式是對(duì)母嬰結(jié)局和圍產(chǎn)期安全性的重要保障，若產(chǎn)婦具備陰道分娩指征，可采用陰道分娩，以減少并發(fā)癥，提高恢復(fù)效率。