周雪瑩 徐德毅 易軍 王黔艷 樊曉娜 秦蕾

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院1精神科，2麻醉科，3康復(fù)科（武漢430000）

電休克治療（ECT）是指以一定量的電流作用于大腦，引起意識喪失和腦癲癇發(fā)作，從而達到控制精神癥狀的一種物理療法。近年來廣泛應(yīng)用于精神疾病的治療。無抽搐電休克治療（MECT）是指將麻醉技術(shù)應(yīng)用于傳統(tǒng)電休克治療中，患者在全身麻醉下接受治療，最常用于治療具有自殺或自殺傾向、對藥物治療無效的嚴(yán)重抑郁癥，也用于治療躁狂癥、強迫癥和精神分裂癥等［1］。前臨床上常使用丙泊酚進行MECT的麻醉，也有丙泊酚與依托咪酯復(fù)合使用，在高血壓患者和老年患者身上取得較好效果［2］。鑒于丙泊酚鎮(zhèn)痛作用差［3-4］，有明顯的注射痛，可能出現(xiàn)躁動、多語等不良反應(yīng)［5］，令患者對后續(xù)治療產(chǎn)生恐懼心理，影響治療依從性。而納布啡是一種新型阿片受體κ激動μ部分拮抗劑，具有鎮(zhèn)痛效果強，呼吸抑制作用輕微，相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率低等特點［6］，小劑量納布啡應(yīng)用于MECT的麻醉能否降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，提升患者治療的舒適感及依從性，目前尚無相關(guān)文獻報道。故本研究擬采用雙盲、隨機、對照方法，探討小劑量納布啡聯(lián)合丙泊酚能否降低MECT的不良反應(yīng)，提高患者依從性。

1 對象與方法

1.1 對象選擇2017年11月至2018年4月在本院精神衛(wèi)生中心門診或住院的雙相躁狂患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第4版（DSM-IV）雙相躁狂臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，符合MECT的適應(yīng)證，無MECT的禁忌證；（2）年齡18～55周歲，體質(zhì)量40～70 kg，性別不限；（3）入組時楊氏躁狂量表（Young mania rating scale，YMRS）總分≥12分；17項漢密爾頓抑郁量表（17 Hamilton depression scale，HAMD-17）總分≤7分；（4）受試人及法定監(jiān)護人知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重軀體疾病、感染、癲癇；妊娠或脯乳期婦女；（2）符合DSM-Ⅳ酒精、藥物依賴、器質(zhì)性精神障礙及精神發(fā)育遲滯診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（3）過去6個月有MECT治療史；（4）雙相情感障礙快速循環(huán)性或混合發(fā)作。共收集100例患者，其中男44例，女56例。按照隨機數(shù)字表法隨機分為納布啡組（N）和對照組（S），每組50例。本研究100例行MECT患者，術(shù)前均自愿簽署知情同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法所有擬行MECT的患者術(shù)前禁食8 h，禁飲2 h。入室后常規(guī)開放靜脈通道，輸注生理鹽水，靜脈注射阿托品0.5 mg，行心電監(jiān)護，面罩持續(xù)給氧。N組：納布啡5 mg緩慢靜推，5 min后給予丙泊酚2 mg/kg靜推；S組：等容量生理鹽水2 mL靜推，5 min后給予丙泊酚2 mg/kg靜推。至意思消失，呼之不應(yīng)后靜脈推注琥珀膽堿1 mg/kg。同時面罩加壓給氧控制呼吸，通氣頻率為12～14次/min，潮氣量為8～10 mL/kg。待琥珀膽堿引起的肌顫消失后，口腔內(nèi)放置牙墊行電休克治療。采用醒脈通Ⅳ型電痙攣治療儀行雙顳側(cè)刺激，初始治療電量按照年齡進行設(shè)定。放電后，抽搐發(fā)作時間≥25 s［7］，視為本次MECT治療成功。電刺激停止后，去除牙墊，繼續(xù)進行控制呼吸，直至患者自主呼吸恢復(fù)，蘇醒良好，將其送回病房。患者每周行3次電休克治療，每次間隔48 h，6～12次為一個療程。

1.3 觀察項目（1）記錄兩組患者麻醉前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、MECT 后1 min（T2）、5 min（T3）、10 min（T4）的收縮壓（SBP）、舒張壓（NBP）、心率（HR）；（2）記錄MECT相關(guān)參數(shù)，腦癲癇發(fā)作時間，能量抑制指數(shù)；（3）記錄及自主呼吸恢復(fù)時間（麻醉停藥至自主呼吸恢復(fù)時間）、蘇醒時間（麻醉停藥至喚醒睜眼）、注射琥珀膽堿后肌震顫程度；（4）記錄術(shù)后惡心嘔吐、躁動、肌痛等不良反應(yīng)情況。視覺模擬評分法（VAS）用于術(shù)后肌痛的評估。參照Blitt分級法將肌震顫程度分為0、1、2、3級：（1）0級，患者無肉眼可見的肌束收縮；（2）1級，患者肢體末端微弱的肌肉收縮；（3）2級，軀干、面部、四肢肌肉輕度收縮；（4）3級，患者伴有肢體活動，面部、軀干、四肢肌肉強烈收縮。評價并記錄指標(biāo)的研究者不清楚患者的分組及用藥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各時間點內(nèi)組內(nèi)、組間比較采用重復(fù)測量方差分析，其他計量資料組間采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量等一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups of patients 例（%）

2.2 麻醉前及治療前后生命體征比較T2時，S組患者的血壓、心率明顯高于N組（P＜0.05，表2）。

表2 麻醉前、治療前及治療后生命體征比較Tab.2 Comparison of vital signs before，during and after treatment x±s

表2 麻醉前、治療前及治療后生命體征比較Tab.2 Comparison of vital signs before，during and after treatment x±s

測評時間T0 T1 T2 T3 T4分類MAP（mmHg）HR（次/min）MAP（mmHg）HR（次/min）MAP（mmHg）HR（次/min）MAP（mmHg）HR（次/min）MAP（mmHg）HR（次/min）N組98.29±10.10 73.6±15.53 92.60±9.84 76.0±16.25 101.37±20.14 78.1±14.38 97.07±16.69 75.9±16.20 92.40±16.32 75.0±5.42 S組100.03±14.94 85.8±8.92 100.37±15.11 90.1±8.14 106.07±17.07 89.1±16.51 101.00±18.43 76.2±16.06 92.13±19.45 74.8±5.38 F值3.610 0.591 7.618 8.427 17.549 10.724 1.613 1.315 8.769 2.329 P值0.127 0.597 0.069 0.066 0.017*0.042 0.269 0.274 0.063 0.163

2.3 腦電發(fā)作時間、抑制指數(shù)、蘇醒時間及注射琥珀膽堿后肌震顫程度比較N組肌顫的總發(fā)生率為40%，S組肌顫的總發(fā)生率為63.3%，N組總肌顫發(fā)生率小于S組（χ2=3.053，P＜0.05）。肌顫程度3級，N組發(fā)生率為1.7%，S組發(fā)生率為7.0%，N組小于S組（χ2=3.558，P＜0.05）。見表3。

2.4 術(shù)后24h內(nèi)不良反應(yīng)情況比較N組患者術(shù)后24 h內(nèi)惡心、嘔吐，躁動，頭痛的發(fā)生率均小于S組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2n=17.67，Pn＜ 0.01；χ2s=10.54，Ps=0.001）?？傮w不良反應(yīng)發(fā)生率N組小于S組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=30.142，P＜0.01）。術(shù)后3 h及6 h，N組的VAS評分均低于S組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 腦電發(fā)作時間、抑制指數(shù)、蘇醒時間及注射琥珀膽堿后肌震顫程度比較Tab.3 Comparison of EEG time，inhibition index，recovery time and degree of muscle tremor after succinylcholine injection x±s

表3 腦電發(fā)作時間、抑制指數(shù)、蘇醒時間及注射琥珀膽堿后肌震顫程度比較Tab.3 Comparison of EEG time，inhibition index，recovery time and degree of muscle tremor after succinylcholine injection x±s

組別肌震顫程度［人次（%）］N組S組t/χ2值P值腦電發(fā)作時間（s）50±13 45±21-6.325 0.124抑制指數(shù)（%）81±13 70±26-3.278 0.321蘇醒時間（min）6.4±1.5 6.2±1.6 0.064 0.949人次300 300 0級180（60）110（36.7）3.053 0.034 1級90（30）117（39）2級25（8.3）52（17.3）3級5（1.7）21（7）3.558 0.027

3 討論

目前MECT廣泛用于精神障礙的治療，由于病人的特殊性，對MECT的麻醉要求較高，要求其誘導(dǎo)快、作用時間短、能有效抑制ECT過程中的劇烈體動及循環(huán)紊亂，而且要對腦癲癇發(fā)作時間無明顯影響，保證治療效果。臨床上可觀察到丙泊酚麻醉下MECT術(shù)后，部分患者有不同程度的頭痛，肌痛，躁動等不良反應(yīng)，這可能與丙泊酚本身的不良反應(yīng)有關(guān)［5］。琥珀膽堿起效迅速、快速誘導(dǎo)麻醉，作用時間短，但其作用于突觸前膜，可能通過引起肌纖維成束收縮，導(dǎo)致肌肉顫搐、肌痛等不良反應(yīng)［8］。而納布啡是一種半合成混合型阿片受體激動—拮抗劑，可通過完全激動κ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，也可部分拮抗μ受體，減少因其激動而產(chǎn)生的惡心嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)［9-10］，其與嗎啡具有相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果［11］，比常用的芬太尼更適合日間手術(shù)［12］。在宮腔鏡手術(shù)中，丙泊酚復(fù)合納布啡的麻醉效果和安全性均優(yōu)于舒芬太尼［13］。國外有報道顯示，靜脈小劑量使用納布啡（0.1 mg/kg）可顯著降低小兒蘇醒后躁動的發(fā)生率［14］。

表4 術(shù)后24H內(nèi)不良反應(yīng)情況比較Tab.4 Comparison of adverse reactions within 24 h after operation

本實驗應(yīng)用小劑量納布啡聯(lián)合丙泊酚用于MECT的麻醉中，結(jié)果顯示：在麻醉誘導(dǎo)之后，納布啡組和對照組患者的血壓均低于T0時，心率均高于T0時，組間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這說明丙泊酚對循環(huán)稍有抑制，但這種抑制作用并不明顯。納布啡預(yù)處理，對循環(huán)無顯著影響。MECT即刻，納布啡組患者的血壓、心率與T0時相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對照組患者的血壓、心率均高于處理組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表明單用丙泊酚復(fù)合琥珀膽堿并不能有效抑制ECT引起的循環(huán)紊亂，納布啡預(yù)處理有利于穩(wěn)定循環(huán)，使血壓、心率維持在正常水平。這可能與納布啡通過激動κ受體產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用有關(guān)［15］。MECT后5、10 min時，兩組患者的血壓、心率與T0時相比，組間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明此時ECT對循環(huán)的穩(wěn)定已不構(gòu)成干擾。在腦癲癇發(fā)作時間、自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間的比較上，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明小劑量納布啡聯(lián)合丙泊酚麻醉并不會造成呼吸恢復(fù)延遲或者蘇醒延遲，且不影響癲癇的發(fā)作質(zhì)量。表明納布啡對呼吸無明顯抑制作用，且與丙泊酚聯(lián)合使用并不延長作用時間。納布啡無明顯抗驚厥作用，因此其對腦癲癇發(fā)作質(zhì)量無影響。

納布啡組總肌顫發(fā)生率小于對照組，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。肌顫程度3級，納布啡組小于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。說明納布啡對琥珀膽堿引起的肌束顫動有一定抑制作用，但這是否與其作用于κ受體或者μ受體有關(guān)，尚需要進一步研究。納布啡組患者術(shù)后惡心、嘔吐、躁動、頭痛的發(fā)生率均小于對照組。術(shù)后3、6 h，納布啡組的VAS評分均低于對照組。表明納布啡可通過激動κ受體，有效緩解術(shù)后頭痛、肌痛，同時拮抗μ受體，降低了惡心、嘔吐的發(fā)生率。術(shù)后躁動發(fā)生率的降低可能與鎮(zhèn)靜作用相關(guān)。

納布啡κ受體激動及μ受體拮抗作用，既達到良好的鎮(zhèn)痛效果，又避免了傳統(tǒng)阿片類藥物的不良反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)，靜脈注射納布啡所引起的組胺及兒茶酚胺的釋放并不伴隨著明顯的血流動力學(xué)改變［16］。若麻醉前5 min給予納布啡（0.2 mg/kg），能有效減弱喉罩或氣管插管所引起的心血管反應(yīng)［17］。這與本次實驗的研究結(jié)果相符合。

本研究的不足之處，研究中沒有加入電休克治療前后躁狂患者癥狀及認知功能的差異比較，這幾點將成為下階段研究的重點。

綜上所述，小劑量納布啡（5mg）聯(lián)合丙泊酚用于雙相躁狂患者MECT的麻醉，能有效抑制ECT所引起的循環(huán)紊亂，減輕肌顫搐及肌痛程度，降低術(shù)后頭痛、惡心、嘔吐、躁動等不良反應(yīng)的發(fā)生率。其應(yīng)用于臨床安全有效。