李小玲 羅薇 郭英 丁霏 李貴星

四川大學(xué)華西醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科（成都610041）

急性心肌梗死（acute myocaridal infaction，AMI）發(fā)病快，病死率高，診斷困難，準(zhǔn)確鑒別急診科胸痛患者中的AMI并迅速血運(yùn)重建對(duì)挽救患者生命至關(guān)重要［1］。近年來(lái)，AMI的病死率呈上升趨勢(shì)［2］，心血管疾病對(duì)社會(huì)公眾健康造成的負(fù)擔(dān)日益加重，已經(jīng)成為重大公共衛(wèi)生問(wèn)題［3］。目前，高敏肌鈣蛋白T（high sensitivity cardiac troponin T，hs-cTnT）因其高特異性和敏感性在ACS早期診斷中的應(yīng)用日益廣泛［4-5］。hs-cTnT為心肌損傷的標(biāo)志物，多種非AMI疾病也會(huì)升高，為此，2015年歐洲心臟病協(xié)會(huì)新發(fā)布的非ST段抬高急性冠脈綜合征管理指南提出對(duì)急性胸痛患者應(yīng)進(jìn)行hs-cTnT動(dòng)態(tài)觀察［6］，前期研究表明對(duì)于急診胸痛患者h(yuǎn)s-cTnT水平＜14 ng/L不能排除AMI，建議在急診室留觀的時(shí)間為5-胸痛時(shí)間（h）［7］，并建立了hs-cTnT水平＜14 ng/L胸痛患者納入與排除AMI的診斷策略。目前我國(guó)尚缺乏對(duì)于初診hs-cTnT＞14 ng/L胸痛患者納入排除AMI診斷策略。本文通過(guò)對(duì)初次就診心電圖無(wú)典型改變且hs-cTnT＞14 ng/L的胸痛患者進(jìn)行0/3 h動(dòng)態(tài)觀察，建立中國(guó)人群患者診斷和排除AMI的策略，幫助臨床醫(yī)生準(zhǔn)確診斷，提高患者預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象納入2017年1月至2018年6月就診于華西醫(yī)院急診科，初次hs-cTnT水平＞14 ng/L，胸痛持續(xù)至少20 min的患者。收集患者基本資料，如年齡、性別、胸痛發(fā)生的時(shí)間、生命體征、現(xiàn)病史、既往史、診療過(guò)程等。排除年齡＜18歲、孕婦、入院前兩星期內(nèi)有支架介入治療的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 AMI的診斷每例疑似AMI的急診胸痛患者均由兩位心臟內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)冠脈造影結(jié)果和臨床表現(xiàn)做出診斷，AMI診斷均符合美國(guó)心臟病學(xué)院（ACC）及美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）臨床命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。

1.2.2 研究方案胸痛患者就診于急診科，立即采集肝素抗凝3 mL至實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科檢測(cè)0 h hs-cTnT水平。對(duì)于0 h hs-cTnT＞14 ng/L且心電圖無(wú)典型改變的胸痛患者囑其在急診室留觀，3 h后再次采集外周靜脈血進(jìn)行3 h hs-cTnT水平檢測(cè)，計(jì)算0/3 h hs-cTnT絕對(duì)變化值及相對(duì)變化值。繪制ROC曲線確定最佳cut-off值，計(jì)算靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值、陰性預(yù)測(cè)價(jià)值等指標(biāo)。建立動(dòng)態(tài)觀察0/3 h對(duì)初次hs-cTnT＞14 ng/L、心電圖無(wú)典型改變的胸痛患者納入和排除AMI的最佳診斷策略。

1.2.3 hs?cTnT的檢測(cè)hs-cTnT檢測(cè)使用羅氏Cobas-E601電化學(xué)發(fā)光分析儀及配套試劑進(jìn)行檢測(cè)。以正常人群99%分位閾值14 ng/L為正常參考范圍。所有標(biāo)本檢測(cè)均于華西醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科完成，符合實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化程序（SOP）和美國(guó)病理家協(xié)會(huì)（CAP）認(rèn)可要求。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)（四分?jǐn)?shù)位間距）表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。正態(tài)性檢驗(yàn)采用Kolmogorov-smirnov分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本信息最終納入2017年1月至2018年6月初診hs-cTnT＞14 ng/L且心電圖無(wú)典型改變的胸痛患者166例，其中AMI患者69例，非AMI患者97例，平均年齡（63±14）歲?；拘畔⒁姳?。AMI組兩次hs-cTnT水平均高于非AMI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在AMI患者中3 h hs-cTnT水平中位值明顯高于0 h hs-cTnT值，而非AMI組中初次hs-cTnT與3 h后hs-cTnT中位值差別不大。初診hs-cTnT＞14 ng/L非AMI患者最終診斷見圖1。結(jié)果顯示：多種原因都會(huì)造成hs-cTnT水平升高，其中冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病是主要診斷，占所有研究對(duì)象的33.00%。

表1 研究對(duì)象基本信息Tab.1 Basic information of chest pain patients x±s

表1 研究對(duì)象基本信息Tab.1 Basic information of chest pain patients x±s

年齡男［例（%）］生命體征心率（bpm）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）危險(xiǎn)因素［例（%）］高脂血癥高血壓糖尿病吸煙心電圖改變［例（%）］ST段降低Q波t波倒置無(wú)異常0 h hs-cTnT［M（Q1，Q3），ng/L］3 h hs-cTnT［M（Q1，Q3），ng/L］AMI（n=69）62.47±12.90 51（30.72）非 AMI（n=97）64.03±15.30 74（44.58）P值0.24 0.86 82±18 120±24 75±12 80±11 116±31 78±22 0.59 0.06 0.01 9（5.42）35（21.08）22（13.25）39（23.49）17（10.24）55（33.13）31（18.67）42（25.30）0.52 0.53 1.00 0.12 20（12.05）9（5.42）11（6.63）35（21.08）340.8（100.70，1 014.05）811.1（306.80，2 315.15）3（1.81）6（3.61）4（2.41）84（50.60）46.4（22.45，173.25）62.5（27.70，265.20）＜0.01 0.17 0.01＜0.01＜0.01＜0.01

2.2 hs?cTnT＞14ng/L的胸痛患者動(dòng)態(tài)觀察3 h最佳診斷策略 對(duì)初次hs-cTnT＞14 ng/L的胸痛患者3 h后再次檢測(cè)hs-cTnT值，計(jì)算兩次結(jié)果的絕對(duì)變化值和相對(duì)變化值，利用變化值做ROC曲線（圖2），ROC曲線及曲線下面積（AUC）顯示3 h動(dòng)態(tài)觀察的絕對(duì)變化診斷價(jià)值優(yōu)于相對(duì)變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以尤登指數(shù)最大處為最佳cut-off值（表2）。結(jié)果顯示：3 h最佳絕對(duì)變化值為49.40 ng/L，靈敏度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為86.96%、80.41%、100.00%、75.62%。

圖1 初診hs-cTnT＞14 ng/L非AMI患者最終診斷Fig.1 The composition ratio of diagnoses for non-AMI patients with hs-cTnT＞14 ng/L

圖2 動(dòng)態(tài)觀察3 h hs-cTnT對(duì)AMI患者的診斷曲線Fig.2 The ROC curve of 3 h hs-cTnT level for Patients with hs-cTnT＞14 ng/L

表2 動(dòng)態(tài)觀察0/3 h hs-cTnT水平變化對(duì)AMI的診斷價(jià)值Tab.2 The diagnostic value for AMI with 0/3 h hs-cTnT dynamic observation

2.3 hs?cTnT＞14ng/L的胸痛患者納入及排除AMI診斷流程根據(jù)胸痛患者0 h hs-cTnT水平、胸痛時(shí)間，及動(dòng)態(tài)觀察3 h hs-cTnT水平的絕對(duì)變化值，建立診斷和排除AMI的流程，見圖3。對(duì)于初診hs-cTnT＞14 ng/L心電圖無(wú)典型改變的胸痛患者，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察3 h hs-cTnT水平的絕對(duì)變化值，若＞49.40 ng/L診斷AMI，診斷特異度80.41%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值75.62%。若＜49.40 ng/L可排除AMI，診斷靈敏度86.96%，陰性預(yù)測(cè)值100.00%。

3 討論

AMI是急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）中一類主要的急重癥，主要表現(xiàn)為持續(xù)性心前區(qū)壓榨性疼痛。有統(tǒng)計(jì)顯示每年急診胸痛患者約占急診就診人數(shù)的5%～10%［9］，急診科醫(yī)生對(duì)AMI的診斷與排除工作負(fù)荷巨大。研究顯示漏診的可疑AMI患者比診斷為AMI入院的患者30 d死亡的風(fēng)險(xiǎn)高兩倍［10］，對(duì)于心電圖無(wú)典型缺血改變的AMI患者診斷與排除一直是急診科醫(yī)師的巨大挑戰(zhàn)。

心肌肌鈣蛋白是心肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)蛋白，AMI發(fā)生時(shí)，心肌細(xì)胞廣泛損傷，大量心肌肌鈣蛋白釋放入血。hs-cTnT可以檢測(cè)出遠(yuǎn)低于參考值的cTnT濃度并且具有更高的精密度，在AMI的早期診斷中的價(jià)值受到越來(lái)越多的重視。但是hs-cTnT作為心肌損傷的標(biāo)志物在多種非AMI疾病中也會(huì)出現(xiàn)升高，且部分AMI患者早期hs-cTnT不升高或升高不明顯，采用單點(diǎn)hs-cTnT可能出現(xiàn)較高假陽(yáng)性率同時(shí)會(huì)對(duì)早期AMI的胸痛患者造成漏診，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2015年ESC指南提出動(dòng)態(tài)觀察心肌肌鈣蛋白水平變化是診斷AMI的關(guān)鍵［6］。課題組前期研究顯示：中國(guó)人群中AMI患者胸痛發(fā)生后，hs-cTnT水平隨胸痛時(shí)間呈現(xiàn)較大差異［11-12］。對(duì)于胸痛時(shí)間超過(guò)5 h且hs-cTnT＜14 ng/L的患者可直接排除AMI，并對(duì)胸痛時(shí)間＜5 h，hs-cTnT≤14 ng/L且心電圖無(wú)典型改變的胸痛患者建立了納入與排除AMI的診斷策略《實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志》錄用待發(fā)表。

對(duì)于初診心電圖無(wú)典型改變并且hs-cTnT＞14 ng/L的胸痛患者，大量研究均建議3 h后再次檢測(cè)hs-cTnT水平［13］。本研究探討中國(guó)人群中初次就診時(shí)hs-cTnT＞14 ng/L的胸痛患者動(dòng)態(tài)觀察3 h hs-cTnT水平變化納入與排除AMI的最佳診斷策略。結(jié)果顯示：該類患者動(dòng)態(tài)觀察3 h hs-cTnT后絕對(duì)變化值優(yōu)于相對(duì)變化值。因此應(yīng)采用動(dòng)態(tài)觀察3 h hs-cTnT后產(chǎn)生的絕對(duì)變化最佳cutoff值49.40 ng/L進(jìn)行AMI的診斷與排除，對(duì)納入AMI產(chǎn)生的特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別是80.41%和75.62%，排除AMI產(chǎn)生的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值分別是86.96%和100%。表明該種策略對(duì)于診斷初次hs-cTnT高于14 ng/L的胸痛患者AMI的結(jié)果可靠。本研究絕對(duì)變化值略低于BAHRMANN等［14］的研究，其可能原因研究納入的對(duì)象年齡不同和存在種族差異有關(guān)。有研［15-16］究顯示：年齡與hs-cTnT水平密切相關(guān)，因此未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步分析不同年齡hs-cTnT診斷時(shí)的絕對(duì)變化水平。對(duì)于如何利用hs-cTnT確診與排除AMI一直是全球研究的熱點(diǎn)，本研究目前已分別完成初診患者h(yuǎn)s-cTnT≤14 ng/L和hs-cTnT＞14 ng/L納入與排除AMI不同的最佳診斷策略，本課題組將進(jìn)一步用前瞻性臨床試驗(yàn)對(duì)已建立的中國(guó)人群AMI診斷策略的進(jìn)行驗(yàn)證。