鄔玉林，李天全，周恩瑜，劉 亮

(四川省甘孜州人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科，四川 康定 626000)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCFs)是骨科常見疾病，患者主要表現(xiàn)為慢性疼痛，嚴(yán)重影響到其正常生活[1]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)為微創(chuàng)手術(shù)，能夠快速緩解患者疼痛、糾正脊柱后凸畸形、促進(jìn)椎體高度恢復(fù)、提高骨折椎體穩(wěn)定性[2]。理論上來看，PKP可迅速恢復(fù)患者骨折椎體剛度，引起椎體應(yīng)力改變，影響到責(zé)任椎體鄰近椎間盤退變[3，4]。本文分析PKP治療對責(zé)任椎體鄰近椎間盤退變及鄰近椎體骨折的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2011年8月至2017年8月我院收治的OVCFs患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)疏松，并且椎體后壁保持完整、前緣高度丟失；②新鮮性骨質(zhì)，沒有脊椎受壓表現(xiàn)；③經(jīng)過MRI檢查證實(shí)責(zé)任椎體鄰近椎間盤無退變現(xiàn)象；④單一胸腰段以及腰椎壓縮性骨折；⑤適合接受PKP治療；⑤簽署本次研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血管瘤、陳舊性骨折或者腫瘤侵犯等引起的病理性骨折；②已經(jīng)接受過相關(guān)治療；③多節(jié)段壓縮骨折；④臨床資料不完整；⑤爆裂性骨折，合并椎管占位，或產(chǎn)生神經(jīng)損傷癥狀；⑥合并全身系統(tǒng)性病患；⑦能以耐受手術(shù)治療；⑧責(zé)任椎體鄰近椎間盤存在嚴(yán)重退變。采用數(shù)字表隨機(jī)法分為兩組各60例。對照組男24例，女36例，年齡46～78歲[(60.12±6.38)歲]，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(22.68±2.45)kg/m2；骨密度T(-1.63±0.17)；觀察組男21例，女39例，年齡44～76歲[(60.08±6.34)歲]，BMI(22.73±2.48)kg/m2；骨密度T(-1.60±0.16)。兩組性別、年齡、BMI、骨密度T等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2方法對照組給予保守治療：絕對臥床4周，并在3個月內(nèi)戴腰圍開展間歇性下地康復(fù)鍛煉，注意防止過度屈曲活動；使用鎮(zhèn)痛藥物減輕疼痛癥狀，予以抗骨質(zhì)疏松藥(包括維生素D與鈣劑等)促進(jìn)骨質(zhì)量恢復(fù)，同時(shí)康復(fù)科醫(yī)師給予相關(guān)物理治療，并且指導(dǎo)其功能鍛煉。

觀察組給予PKP治療：進(jìn)行局部浸潤麻醉處理，選擇單側(cè)椎弓根入路方式?；颊咛幱诟┡P位，利用C 型臂 X射線機(jī)對其責(zé)任椎椎弓根體表投影進(jìn)行準(zhǔn)確定位，且標(biāo)記穿刺點(diǎn)。手術(shù)鋪巾常規(guī)消毒，當(dāng)使用2%鹽酸利多卡因給予局部浸潤麻醉完全顯效后，在所標(biāo)記部位皮膚作一條5 mm左右切口。于X射線機(jī)引導(dǎo)下，選擇椎弓根投影外上緣部位，與矢狀面成15°將穿刺針刺入椎體，如果經(jīng)過內(nèi)側(cè)壁時(shí)，確定側(cè)位透視穿刺針穿透椎弓根行至椎體后緣，則表明穿刺成功。接著繼續(xù)穿刺，使其達(dá)椎體1/2，并于更換工作通道后放進(jìn)球囊，逐漸擴(kuò)張球囊，其內(nèi)壓力升為300 psi并且至達(dá)椎體上下終板即可停止，然后撤出球囊。繼續(xù)于X射線機(jī)透視下有效注入3 ml左右骨水泥。醫(yī)護(hù)人員術(shù)中、術(shù)后密切觀察患者生命體征平穩(wěn)情況，確保無神經(jīng)癥狀后將其送回病房。術(shù)后絕對臥床24 h，之后佩戴支具開展下床活動鍛煉，并輔助其功能鍛煉，督促患者保持充足睡眠與休息，待X射線片復(fù)查結(jié)果顯示無異常，即可帶著醫(yī)生開的骨質(zhì)疏松藥物離院。兩組患者均進(jìn)行24個月的隨訪，在24個月時(shí)來院接受復(fù)查。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組治療前與治療24個月后視覺模擬疼痛(VAS)評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)、椎間盤高度指數(shù)百分比(%DHI)、責(zé)任椎Cobb角、下位間盤(LD)、上位間盤(UD)MRII值，依據(jù)術(shù)后鄰近椎間盤退變情況分為非退變組與退變組，比較兩組一般資料(性別、年齡、BMI)、鄰近椎體骨折率、排除鄰近椎體骨折情況下VAS評分與ODI。VAS評分為0～10分，評分越高表明疼痛越嚴(yán)重[5]；ODI總分50分，記分方式為：實(shí)際評分/50(可能獲得的最高評分)×100%，若其中一個問題未答，則為實(shí)際評分/45(可能獲得的最高評分)×100%，越高預(yù)示功能障礙越嚴(yán)重[6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采取SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后VAS評分、ODI比較治療前兩組VAS評分、ODI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；治療24個月后，觀察組VAS評分、ODI均低于對照組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分、ODI比較

#與治療前比較，P< 0.05；*與對照組比較，P< 0.05

2.2兩組治療前后%DHI、責(zé)任椎Cobb角、LD及UDMRII值比較治療前兩組%DHI、責(zé)任椎Cobb角、LD及UD MRI I值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；治療24個月后，觀察組%DHI、責(zé)任椎Cobb角、LD及UD MRI I值均低于對照組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后%DHI 、責(zé)任椎Cobb角、 LD及UD MRI I值比較

#與治療前比較，P< 0.05；*與對照組比較，P< 0.05

2.3非退變組與退變組一般資料比較非退變組52例，其中男21例，女31例，年齡(59.13±6.14)歲，BMI(22.62±2.53)kg/m3；退變組68例，其中男24例，女44例，年齡(60.20±6.23)歲，BMI(22.70±2.61)kg/m2。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4非退變組與退變組排除鄰近椎體骨折情況下VAS評分與ODI、鄰近椎體骨折率比較排除鄰近椎體骨折情況下，非退變組與退變組治療前后VAS評分、ODI組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，退變組責(zé)任椎體鄰近椎體骨折率高于非退變組(P< 0.05)，見表3。

表3 非退變組與退變組排除鄰近椎體骨折情況下VAS評分與ODI、鄰近椎體骨折率比較

#與治療前比較，P< 0.05

3 討論

PKP為當(dāng)前治療OVCFs有效微創(chuàng)手術(shù)，臨床已經(jīng)證實(shí)了其良好手術(shù)效果，特別是PKP治療方式在短期內(nèi)迅速減輕OVCFs患者腰背疼痛程度方面的療效非常顯著。PKP主要以局部灌注骨水泥手段實(shí)現(xiàn)提高骨折椎體強(qiáng)度以及穩(wěn)定性目的，可快速改善椎體壓縮骨折誘發(fā)的疼痛癥狀。而注入骨水泥后引起的椎體形態(tài)以及強(qiáng)度改變，可以改變患者脊柱生物力學(xué)，增加遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，其中包括鄰近椎間盤退變[7，8]。

本研究顯示，觀察組治療24個月后VAS評分、ODI、責(zé)任椎Cobb角明顯低于對照組，與張子方等[9]研究一致。說明相較于保守治療，PKP治療OVCFs能有效緩解患者疼痛癥狀，降低殘障程度，促進(jìn)責(zé)任椎角恢復(fù)。機(jī)體衰老主要部位之一為椎間盤退變，其為年齡、遺傳、炎癥以及損傷等各類因素共同作用的一種生物學(xué)過程，具有較高復(fù)雜性。當(dāng)前臨床公認(rèn)評估椎間盤情況有效工具之一為磁共振，椎間盤退變主要標(biāo)志即為含水量降低，故椎間盤MRI指數(shù)能夠靈敏反映患者椎間盤退變程度[10，11]。%DHI從影像學(xué)角度，磁共振指數(shù)從椎間盤之中水分子信號水平角度評估椎間盤退變[12，13]。研究顯示，觀察組%DHI、LD MRI I值與 UD MRI I值低于對照組，提示PKP治療后早期階段可以加速責(zé)任椎體鄰近椎間盤退變，這可能與術(shù)中注入骨水泥(聚甲基丙烯酸)相關(guān)，聚甲基丙烯酸組成包括甲基丙烯酸聚合體以及甲基丙烯酸單體，其中后者具有較強(qiáng)細(xì)胞毒性，同時(shí)發(fā)生聚合反應(yīng)會放出大量熱，使得椎體內(nèi)血液供應(yīng)遭到嚴(yán)重破壞。因?yàn)樽甸g盤營養(yǎng)供應(yīng)來自椎體內(nèi)血管，如若椎體血供受到損害，會促進(jìn)椎間盤退變。PKP術(shù)中填物灌注導(dǎo)致椎體里面自然生物力學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，責(zé)任椎上下軟骨終板應(yīng)力處于不同分布狀態(tài)，使得“蛋殼樣”效應(yīng)遭到破壞，尤其是高壓力球囊引起椎體之中應(yīng)力分布變化非常顯著，出現(xiàn)應(yīng)力高度集中現(xiàn)象，對椎間盤退變起到促進(jìn)作用[14，15]。研究還顯示，非退變組與退變組患者性別組成、年齡、BMI等一般資料比較無明顯差異，與何亮等[16]研究結(jié)論相符。說明性別、年齡及BMI等一般資料并不屬于PKP治療后鄰近椎間盤退變影響因素。非退變組與退變組排除鄰近椎體骨折情況下VAS評分與ODI比較無明顯差異，退變組責(zé)任椎體鄰近椎體骨折率高于非退變組，提示PKP治療并不會影響臨床療效，但其可能引起鄰近椎間盤退變，從而增加鄰近椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，PKP治療OVCFs，能產(chǎn)生確切療效，但有可能引起鄰近椎間盤退變并發(fā)癥，盡管不會對療效產(chǎn)生顯著影響，但可增加鄰近椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。