范勝坤

(四川省大邑縣人民醫(yī)院，四川 大邑 611300)

急性心肌梗死(AMI)為臨床內科危急重癥之一，目前采用的急診經皮冠狀動脈介入(PCI)是AMI再灌注治療的標準方案，而左心室重構包括心肌細胞肥大、凋亡、蛋白再表達，PCI術后準確評估AMI患者冠脈狹窄程度及左心室重構有重要意義[1]。冠狀動脈造影(CAG)為目前臨床上評價冠狀動脈狹窄嚴重程度的金標準，但其屬于有創(chuàng)檢查，會損傷血管內膜，同時輻射劑量較大，患者依從性差[2]。隨放射影像學診斷技術飛速發(fā)展，多層螺旋CT(MSCT)技術因較高的圖像質量而廣泛應用于冠心病患者的診斷治療，尤其是多層螺旋CT冠狀動脈成像(CTCA)能較好顯示冠狀動脈管腔內、外血管直徑及斑塊等，經后處理而準確、客觀評價狹窄程度[3]，有研究[4]顯示CTCA可較好評價冠脈支架血管再狹窄，有較高診斷價值。本文分析CTCA在AMI患者介入診療中療效評估及判斷術后左心室重構的診斷價值，結果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2017年5月至2018年5月我院接受冠狀動脈介入治療的AMI患者80例，納入標準：①入院后經CAG檢查確診為AMI，且有相關介入治療適應證；②有缺血性胸痛病史、心電圖動態(tài)改變、心肌壞死血清心肌標志物濃度動態(tài)改變；③入院后經體格及其他理化檢查，顯示無嚴重臟器疾病，碘過敏試驗陰性，行PCI術。排除標準：①嚴重肝腎功能不全或半年內腦出血及其他出血性疾病者；②入組前已使用他汀類藥物者；③妊娠與哺乳期婦女或過敏體質者。其中男39例，女41例；年齡53～61歲[(57.21±3.12)歲]；體質指數17～29 kg/m2[(23.15±2.40)kg/m2]。

1.2方法

1.2.1檢查方法 采用我院GE Optima 660型64排MSCT掃描機進行檢查，MSCT檢查前服用倍他樂克控制心率在70次/分鐘左右，并進行屏氣訓練。取平臥位，常規(guī)設置CT機掃描參數，管電壓120 kV，管電流500～800 mA，掃描層厚0.625 mm，螺距0.200，機架轉數0.35 s/360°。造影劑：碘海醇注射液80毫升。經患者肘靜脈應用高壓注射器緩慢注入增強對比劑，控制推注速度為5.0 ml/s，按照程序進行冠狀動脈掃描，掃描后將圖像傳送至GE adw4.6后處理工作站，獲取原始CT影像進行三維重建，重建層厚0.625 mm，重建間隔0.625 mm，R波后75%R-R區(qū)間時相重建，重建矩陣選擇512×512，采用最大密度投影(MIP)、容積再現(VR)、曲面重組(CPR)等進行圖像后處理，根據重建影像對患者診斷，進行病情評估。MSCT檢查后5d進行常規(guī)CAG檢查。采用我院飛利浦數字減影血管造影X射線機進行檢查。造影劑：碘海醇注射液150毫升。取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用2%利多卡因注射液局麻，經右側橈動脈穿刺行CAG檢查。左冠脈采用5個標準投照體位，右冠脈選擇2個標準投照體位，參照圖像內容對患者預后情況進行評估。

1.2.2冠狀動脈狹窄評估標準 采用直徑法表示血管狹窄程度[5]，評估術后支架內再狹窄情況，血管狹窄程度=(狹窄段近心端正常血管直徑-狹窄處直徑)/狹窄近心端正常血管直徑×100%，通暢：管壁光滑，無狹窄存在，輕度狹窄：狹窄程度<50%，中度狹窄：狹窄程度約50%～75%，重度狹窄：狹窄程度>75%，閉塞：提示無對比劑充盈段。

1.3觀察指標①CTCA與CAG的影像學圖像處理及分析；②評估CTCA、CAG診斷冠狀動脈血管狹窄的效能；③比較CTCA、CAG下AMI在介入術前后的左心室重構參數。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0軟件處理數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1影像學圖像處理及分析AMI CT三維重建影像圖見圖1，AMI狹窄程度重建顯示圖見圖2。

圖1 AMI CT三維重建影像圖 a：VR技術顯示未見狹窄，血管走形正常；b：CPR技術顯示未見狹窄，血管較為通暢；c：CAG顯示未見狹窄，管壁光滑

圖2 AMI狹窄程度重建顯示圖 a：VR技術顯示前降支近端狹窄，狹窄程度>95%；b：CPR技術顯示前降支近端狹窄程度>95%；c：CAG顯示前降支近端狹窄程度>95%

2.2CTCA與CAG評估AMI介入術后再狹窄情況分析80例患者經CTCA檢查共評價710節(jié)段血管，正常500段(70.42%)，其中輕度狹窄74段(10.42%)，中度狹窄69段(9.72%)，重度狹窄至完全閉塞67段(9.44%)，CAG共評價710節(jié)段血管，正常504段(70.99%)，其中輕度狹窄75段(10.56%)，中度狹窄67段(9.44%)，重度狹窄至完全閉塞64段(9.01%)，兩種檢查方法結果差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。見表1。

表1 CTCA與CAG評估AMI介入術后再狹窄情況分析 [n(%)]

2.3CTCA診斷效能分析以CAG為金標準，CTCA診斷支架再狹窄的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值、kappa值分別為98.02%(494/504)、97.09%(200/206)、97.75%(694/710)、98.80%(494/500)、95.24%(200/210)、0.946。

2.4CTCA、CAG診斷左心室重構分析術后兩種診斷方法下，EDV、ESV比較差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，而兩種診斷方法下心室重構參數(EDV、ESV、LVEF)比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。見表2。

表2 CTCA、CAG診斷左心室重構分析

①與術前比較，P< 0.05

3 討論

冠狀動脈支架介入術被認為是AMI患者重要治療手段，但術后患者有較高的支架再狹窄風險，同時左心室重構可能導致心力衰竭、惡性心律失常等并發(fā)癥，因此早期識別并在術后及時評估左心室重構情況有重要意義[6]。CAG為診斷冠狀動脈病變的金標準，然而存在輻射較量與造影劑劑量大、有創(chuàng)等缺點，且只能顯示在二維平面上的投影圖像，對于折曲部位病變及偏心斑塊的評價會出現誤差，且不能提供心肌灌注圖像[7]。常規(guī)螺旋CT的時間分辨率及密度分辨率較低，對于冠狀動脈檢查能力較弱，而MSCT能有效彌補常規(guī)螺旋CT的不足，均有較大的探測器寬度、高掃描速度及安全無創(chuàng)等優(yōu)勢，有研究[8]顯示CACT后處理技術在冠狀動脈粥樣硬化斑塊狹窄程度及斑塊形態(tài)分布的研究及冠心病的診斷方面有重要作用，但其在AMI患者介入診療中療效評估及術后左心室重構中的應用價值研究較少。

本研究結果顯示，CTCA及CAG在診斷AMI介入診療術后支架內再狹窄方面差異無統(tǒng)計學意義，這與王志成等[9]的研究結果相近，表明CACT、CAG均可較好評估AMI介入術療效，CTCA具有時間分辨率高、空間分辨率高、掃描時間短、操作簡單、無創(chuàng)、經濟等特點，可經外周靜脈團注造影劑而使血管內造影劑濃度達到峰值，快速容積掃描從而獲取掃描范圍內的整體CT數據，通過MIP、VR、CPR等后處理技術實現對冠狀動脈血管狹窄程度的評價，最大幅度降低心臟搏動偽影，雖然無法顯示遠端血管，但也能夠滿足疾病診療需求[10]。在診斷效能方面，本研究結果顯示，以CAG為金標準，CTCA診斷支架內再狹窄的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值、kappa值分別為98.02%、97.09%、97.75%、98.80%、95.24%、0.946，與逄鑫等[11]報道結果相近。本研究也顯示兩種方法下心室重構參數比較差異無統(tǒng)計學意義，因此CACT也能較好評估AMI患者術后左心室重構情況。

綜上所述，CACT在AMI介入術診療療效評估及術后左心室重構方面有較高診斷價值，值得在臨床推廣應用。