唐大榮，程美雄

(1.四川省儀隴縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 儀隴 637600；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610041)

動脈瘤破裂所致蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)系因顱內(nèi)病理性動脈瘤破裂造成動脈血涌入蛛網(wǎng)膜下腔，并引發(fā)一系列神經(jīng)功能障礙的腦出血疾病。其aSAH患者顱內(nèi)動脈瘤長期存在，常由外界刺激而誘發(fā)顱內(nèi)壓增高促使動脈瘤破裂而發(fā)病。在70%以上的aSAH患者伴嚴(yán)重出血情況，并因此引發(fā)一系列嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失，進(jìn)而危及發(fā)病者性命[1]。在實(shí)際臨床工作中運(yùn)用的主要治療aSAH手術(shù)手段為常規(guī)開顱動脈瘤夾閉術(shù)，盡管手術(shù)安全性較高，但手術(shù)相應(yīng)操作所致創(chuàng)傷不容忽視、且伴隨較多圍手術(shù)期并發(fā)癥[2]。本研究選擇神經(jīng)外科術(shù)中運(yùn)用顯微操作治療aSAH患者，其具有減少手術(shù)耗時，縮減手術(shù)操作所致?lián)p傷且有利于避免出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥[3]?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2015年4月至2017年2月在我院治療的aSAH患者110例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次無誘因發(fā)作蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)；②由腦血管造影或顱內(nèi)動脈CT成像等明確存在腦動脈血管動脈瘤，且上述動脈瘤為本次SAH責(zé)任動脈瘤；③患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因?qū)е路亲园l(fā)性SAH；②合并有心、肝、肺等其他重要臟器嚴(yán)重疾病、明顯腦水腫、癲癇等。根據(jù)最終選取的治療方案分為觀察組(n=51)和對照組(n=59)，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法入院后立即進(jìn)行相關(guān)檢查，予患者ICU監(jiān)護(hù)、臥床休息等治療措施。在此基礎(chǔ)上，對照組動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者介入常規(guī)外科手術(shù)，觀察組采用顯微神經(jīng)外科聯(lián)合治療。此外行患者靜脈血TNF-、IL-6和IL-1β等指標(biāo)檢測，檢測方法：于清晨抽取患者空腹靜脈血5 ml，4500 r/min離心15 min后將血清樣本置于-70 ℃溫箱保存待用。運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)測試TNF-、IL-6水平；而IL-1β含量則使用流式細(xì)胞儀檢測；嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)①采用神經(jīng)系統(tǒng)疾病預(yù)后評分量表-格拉斯格量表(GOS)評估患者預(yù)后[4]，分5個等級：輕度殘疾：治療后恢復(fù)良好、恢復(fù)正常生活；中度殘疾：患者可在他人協(xié)助下工作并獨(dú)立生活；重度殘疾：即不能生活自理，但患者意識清醒；植物生存：患者呈假死狀態(tài)，僅有微小反應(yīng)；死亡。其中恢復(fù)良好和中度殘疾統(tǒng)計為預(yù)后良好。②使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[5]評價患者神經(jīng)功能，該量表對患肢體活動、面部運(yùn)動、視野范圍、凝視和意識水平等5個方面進(jìn)行評估，總分共計42分，得分越低，患者神經(jīng)功能越好。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組獨(dú)立樣本間比較采用t檢驗(yàn)，配對t檢驗(yàn)應(yīng)用于手術(shù)前后對比。計數(shù)數(shù)據(jù)以百分率表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)。Mann-Whitny U 檢驗(yàn)用于檢驗(yàn)預(yù)后情況。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)前后神經(jīng)功能評分比較術(shù)后1周兩組NIHSS評分均較術(shù)前明顯改善(P< 0.05)，且觀察組NIHSS評分明顯低于對照組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組aSAH患者手術(shù)前后神經(jīng)功能評分比較 (分)

*與術(shù)前比較P< 0.05

2.2兩組預(yù)后情況比較術(shù)后3個月觀察組預(yù)后良好率為56.86%，對照組為22.03%，觀察組預(yù)后情況明顯好于對照組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組aSAH患者預(yù)后情況比較 [n(%)]

2.3兩組血清炎性細(xì)胞因子比較兩組術(shù)后3 d血清炎性細(xì)胞因子均較術(shù)前有所升高(P< 0.05)，術(shù)后1周血清炎性細(xì)胞因子仍高于術(shù)前，但低于術(shù)后3 d(P< 0.05)；觀察組術(shù)后3 d和術(shù)后1周TNF-、IL-6和IL-1β均明顯低于對照組(P< 0.05)。見表4。

表4 兩組aSAH患者血清炎性細(xì)胞因子比較

*與術(shù)前比較，P< 0.05；#與術(shù)后3d比較P< 0.05

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥比較兩組術(shù)后腦梗死、肺部感染和術(shù)后再出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

aSAH典型的臨床表現(xiàn)有突發(fā)劇烈頭痛、惡心嘔吐、面色蒼白、四肢厥冷無力、意識發(fā)生障礙、癲癇的發(fā)作以及伴有明顯的精神癥狀等[6]。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的體征主要有腦膜刺激征，單側(cè)或雙側(cè)錐體束癥導(dǎo)致患者單側(cè)或雙側(cè)偏癱，伴有眼底出血或有腦血管痙攣等癥狀[7]。

針對該致死致殘率極高的疾病，目前臨床上主要采用保守藥物治療以及傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療[8]。保守藥物治療措施包括鎮(zhèn)靜、通便、控制血壓、抗纖溶、甘露醇脫水降顱壓等綜合治療[9]。此外，鈣離子拮抗藥如尼莫地平可有效防止因蛛血后刺激顱內(nèi)動脈造成的血管痙攣，抗氧化劑和抗炎藥物也可有效緩解存在的動脈瘤破裂出血所致炎癥反應(yīng)[10]。但是，動脈瘤破裂后存在極高可能再次破裂出血，再出血往往導(dǎo)致患者迅速死亡。然而前述藥物保守治療只能使患者的臨床癥狀得以緩解，無法有效阻止患者破裂動脈瘤的再次出血[11]。因此，采取開顱手術(shù)夾閉動脈瘤則成為必須的治療手段。

世界上第一臺動脈瘤開顱夾閉手術(shù)于1937年由Walter Dandy順利執(zhí)行，其特點(diǎn)為在肉眼直視下開顱、分離腦組織、暴露動脈瘤并予以夾閉，被稱為傳統(tǒng)開顱動脈瘤夾閉手術(shù)。其后，該創(chuàng)新手術(shù)方式拯救了大量動脈瘤破裂出血患者的性命，但是隨著神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，上述傳統(tǒng)手術(shù)方式逐漸不能滿足現(xiàn)代神經(jīng)外科的需要。傳統(tǒng)開顱夾閉動脈瘤治療，雖然可以根本上杜絕危及患者生命的破裂動脈瘤再次出血，但肉眼下分離腦組織和暴露動脈瘤卻往往對天生精細(xì)的神經(jīng)組織造成破壞，加之蛛血后腦組織腫脹明顯難以分離，因此傳統(tǒng)手術(shù)帶來大量不良并發(fā)癥，甚至造成患者終身癱瘓等，影響存活患者的生活質(zhì)量[12]。本研究采用顯微神經(jīng)外科治療破裂動脈的方式能有效解決上述保守藥物和傳統(tǒng)動脈瘤夾閉手術(shù)治療帶來的諸多問題。

顯微神經(jīng)外科技術(shù)是一種利用光學(xué)顯微鏡或光學(xué)放大鏡觀察手術(shù)視野，并借助顯微器械進(jìn)行腦內(nèi)神經(jīng)微操作的手術(shù)方案，可以使術(shù)者精確地分辨并分離動脈瘤以及其周圍各種精細(xì)腦組織、血管和神經(jīng)等[13]。在治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血中采用神經(jīng)外科手術(shù)顯微鏡在術(shù)中可以有效地將末端細(xì)小動脈的誤損傷量降至最低，同時在放大若干倍的明亮手術(shù)視野下有效地分離動脈瘤與黏連的水腫腦組織，從而盡可能在手術(shù)損傷最小的情況下暴露出破裂的動脈瘤，同時因其顯微操作而動作輕柔，進(jìn)而最大限度的避免了因手術(shù)刺激導(dǎo)致的術(shù)中動脈瘤破裂[14]。前述操作結(jié)束后，還需反復(fù)用尼莫地平生理鹽水沖洗術(shù)野與蛛網(wǎng)膜下腔，清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血，降低出血及代謝產(chǎn)物對于蛛網(wǎng)膜周圍血管和周圍組織的刺激，有效緩解術(shù)后動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的血管痙攣及腦積水等并發(fā)癥，上述步驟已廣為傳統(tǒng)動脈瘤夾閉手術(shù)采用，但在顯微操作下進(jìn)行上述操作步驟，則能進(jìn)一步?jīng)_洗傳統(tǒng)手術(shù)不能觸及的解剖死角，進(jìn)而提高治療效果[15]。

本研究中表2顯示顯微鏡下動脈瘤夾閉術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù)更佳，提示在傳統(tǒng)動脈瘤夾閉手術(shù)基礎(chǔ)上加用顯微鏡操作后能有效的提高手術(shù)質(zhì)量和改善神經(jīng)功能。表3顯示顯微神經(jīng)外科聯(lián)合治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者預(yù)后更好，證明此種顯微手術(shù)方式對患者機(jī)體的損傷較小。表4提示顯微神經(jīng)外科治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)后進(jìn)行血清因子檢查后炎癥因子較少，說明該手術(shù)可減輕炎癥的誘發(fā)，減少患者痛苦。表5表明顯微夾閉手術(shù)能明顯減少患者術(shù)后并發(fā)癥，更有利于患者的康復(fù)。本研究的創(chuàng)新性在于采用顯微神經(jīng)外科治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，有利于減輕既往手術(shù)方式對患者造成的創(chuàng)傷，并且可以改善患者的預(yù)后，值得臨床借鑒和推廣。

綜上所述，運(yùn)用顯微神經(jīng)外科治療蛛血患者的破裂動脈瘤的臨床效果顯著，并發(fā)癥率低，其手術(shù)方式有較高臨床指導(dǎo)意義。