馬徐穎，蒲 超，許志忠，，賴 青，朱再志

(1.西南醫(yī)科大學(xué)研究生部，四川 瀘州 646000；2.眉山市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 眉山 61210)

隨著維持性血液透析(MHD)患者透析齡的增加，高磷血癥也就成了透析患者嚴(yán)重并發(fā)癥之一。大量臨床研究證實(shí)：長期未得到控制的高磷血癥與患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、礦物質(zhì)與骨代謝異常及軟組織、心血管鈣化是密切相關(guān)；高磷血癥是維持性血液透析患者死亡的獨(dú)立危險因素[1]。有關(guān)數(shù)據(jù)表明血磷若每上升0.32 mmol/L，可導(dǎo)致死亡危險度增加6%[2]。因此，除了飲食控制和藥物降磷外，為患者選擇安全、經(jīng)濟(jì)、有效的透析模式清除血磷非常重要。

1 資料與方法

1.1一般資料2017年1～6月眉山市人民醫(yī)院血液透析中心符合條件的伴高磷血癥的80例MHD患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①透齡超過6個月，且符合2012年KDIGO關(guān)于高磷血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(血磷>1.78 mmol/L)；②所有入選患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往對濾器有過敏史及不耐受者；②血鈣>2.54 mmol/L；③伴其他嚴(yán)重的急、慢性疾病者；④出血風(fēng)險者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為HDF組和HD組各40例。HDF組男22例，女18例，年齡24～77歲[(51.4±12.5)歲]，透析齡4.3～8.9年[(5.6±2.23)年]，基礎(chǔ)疾?。郝阅I炎26例，高血壓性腎損害5例，糖尿病腎臟病變4例，梗阻性腎病、多囊腎病、狼瘡行腎炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腎損害及痛風(fēng)性腎病各1例；HD組男21例，女19例，年齡26～75歲[(51.3±13.2)歲]，透齡4.6～8.7年[(5.4±2.14)年]，基礎(chǔ)疾?。郝阅I炎24例，高血壓性腎損害6例，糖尿病腎臟病變5例，梗阻性腎病、多囊腎病、狼瘡型腎炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腎損害及痛風(fēng)

型腎病各1例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2方法所有患者均采用低磷飲食、EPO、鐵劑、α-酮酸、磷結(jié)合劑和活性維生素D3等治療；均使用一次性透析器，濾器為FH18 聚礬膜空心纖維透析器，透析機(jī)使用德國貝朗(Braun)DIALOG+透析機(jī)，血流量200～250 ml/min，置換液流量80～120 ml/min，透析液流量500 ml/min，透析液為碳酸氫鹽，鈣離子濃度 1.50 mmol/L、鉀離子濃度 2.0 mmol/L；抗凝采用低分子肝素。兩組均采用HD 3次/周，4小時/次，其中HDF組采用HDF 1次/周，4周后改為1次/2周，后稀釋。

1.3觀察指標(biāo)治療前和治療3個月后血磷、血鈣、鈣磷乘積及甲狀旁腺激素(PTH)水平。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

HDF組治療后血磷、鈣磷乘積、PTH明顯降低(P< 0.05)，HD組治療后血磷和鈣磷乘積無明顯降低(P> 0.05)；HDF組降低血磷、鈣磷乘積及PTH明顯優(yōu)于HD組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后血鈣、磷、鈣磷乘積及PTH水平比較

與HD組比較，P< 0.05

3 討論

正常人由胃腸道吸收、腎臟排泄、骨轉(zhuǎn)換及礦化共同參與調(diào)節(jié)血磷代謝。磷吸收部位主要在小腸，吸收的磷70%～80%從腎臟排泄，因此導(dǎo)致高磷的最基本因素為腎功能的下降。高磷則是引起CKD-MBD的關(guān)鍵[3]。高磷血癥的發(fā)病機(jī)制：①促使PTH過度分泌，刺激骨轉(zhuǎn)化和骨軟骨分化；②血管的平滑肌細(xì)胞內(nèi)高磷，可致血管內(nèi)皮損傷及鈣化，從而損害心血管。高磷血癥的是誘發(fā)異位鈣化獨(dú)立的危險因素，極易導(dǎo)致心力衰竭、心律失常的發(fā)生，同時也是導(dǎo)致冠狀動脈鈣化獨(dú)立的危險因素[4]。美國K/DOQI指南建議對于MHD患者應(yīng)盡可能將血磷水平控制在1.13～1.78 mmol/L。而當(dāng)透析患者血磷 >1.76 mmoL/L，死亡的危險性也隨之增加 20%～40%[5]。有文獻(xiàn)報道心腦血管并發(fā)癥在尿毒癥患者中發(fā)生率高達(dá)50%，比普通人群的發(fā)生率高10～20倍[6]。有臨床研究得出患者的血磷每增加10 mg/L，其全因死亡風(fēng)險增加18%[7]。因此長期高磷血癥患者導(dǎo)致骨骼成分與結(jié)構(gòu)異常、SHPT以及軟組織和血管鈣化，從而導(dǎo)致患者致殘率和病死率增加[8]。

我國血液透析患者高磷血癥的發(fā)病率高達(dá)57.4%[8]。血磷達(dá)標(biāo)為目前臨床上的一大難題，從我國透析登錄數(shù)據(jù)網(wǎng)統(tǒng)計的數(shù)據(jù)看，2012年我國血磷達(dá)標(biāo)率為33.1%，2016年公布的數(shù)據(jù)為36.2%，5年僅僅增長約3%。目前針對高磷血癥的主要方法包括限磷飲食、充分透析及使用磷結(jié)合劑。研究表明我國MHD患者蛋白質(zhì)攝入量為0.8 g/(kg·d)時可降低患者的血磷，并可維持營養(yǎng)狀態(tài)[9]。但患者僅憑飲食控制血磷是無法實(shí)現(xiàn)的，部分患者可能依從性欠佳。對某些患者長期低蛋白飲食也可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良，增加病死率[10]。普通的血液透析清除小分子毒素如肌酐、尿素氮等的效果顯著，但患者若長期采用普通血液透析治療，會導(dǎo)致體內(nèi)中、大分子的清除不能有效清楚，從而導(dǎo)致相應(yīng)的臨床并發(fā)癥發(fā)生[11]。HDF不僅通過彌散作用清除尿素氮、肌酐等小分子毒素，而且通過對流與吸附作用，清除中大分子溶質(zhì)[12]。盡管有研究表明血液灌流能有效降低患者血磷，但我市透析患者中來自于農(nóng)村居多，醫(yī)保報銷后仍需要支付比較大額的費(fèi)用，迫于經(jīng)濟(jì)壓力，不能接受血液灌流，而血液透析濾過費(fèi)用相對較低，更容易讓患者接受和推廣。并且與普通血液透析相比，HDF有益于延長紅細(xì)胞壽命，血流動力學(xué)穩(wěn)定，具有良好的心血管穩(wěn)定性，對容量依賴型高血壓有良好的效果，可降低C反應(yīng)蛋白水平，因此其具有顯著的綜合救治效果[11]。

本研究對40例MHD高磷血癥患者行HDF治療3個月后的結(jié)果顯示：與治療前相比較，HDF組血磷、鈣磷乘積、PTH明顯下降，HD組血磷、鈣磷乘積無明顯改變；治療后兩組血磷、鈣磷乘積、PTH差異有統(tǒng)計學(xué)意義。證明HDF能有效清除維持性血液透析患者血磷、PTH，而HD效果不佳，與國內(nèi)的研究結(jié)果相似[13]。

綜上所述，HDF能更有效清除血液透析患者血磷和PTH，降低鈣磷乘積，從而有效改善礦物質(zhì)和骨代謝異常，降低心腦血管事件等并發(fā)癥發(fā)生，延長透析患者的生存時間、提高其生活質(zhì)量。