毛 蕾，蘭志勛，馬德祥

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

術(shù)后認知功能障礙(postoperative cognitivedysfunction，POCD)是在術(shù)前沒有精神系統(tǒng)疾病，在麻醉/手術(shù)后出現(xiàn)的情感、行為、社交能力以及認知功能的變化的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[1]，多發(fā)生在老年患者中。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后老年人發(fā)生POCD的第1年病死率增加[2]。術(shù)后出現(xiàn)POCD嚴重影響患者的預(yù)后，延長患者住院時間，增加家庭社會負擔(dān)，甚至導(dǎo)致患者死亡。目前的研究在停留在機制的研究上，臨床上希望有一種藥物使用方便，副作用小，能夠預(yù)防POCD發(fā)生的并有一定治療作用。鹽酸甲氯芬酯(Meclofenoxate Hydrochloride)由Thuillier教授在法國國家科研中心人工合成[3]，新研究發(fā)現(xiàn)其能延緩衰老，提高學(xué)習(xí)和記憶能力也可用于老年癡呆癥的防治上[4]，可能對患者有促進全麻后復(fù)蘇以及對POCD有防治作用。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年9～12月經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，選擇在本院婦科擇期行全麻下全子宮切除手術(shù)的患者60例，納入標準：年齡65～80歲，ASAⅠ～Ⅲ級，內(nèi)科穩(wěn)定控制術(shù)前合并癥者。排除標準：有嚴重心腦腎嚴重疾病，有神經(jīng)精神疾病史，不愿意或不能完成神經(jīng)精神功能測試的患者，術(shù)后進入ICU或需二次手術(shù)者。根據(jù)患者的入組順序分為試驗組(MH組)及對照組(NS組)各30例，兩組患者基本狀況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)前基本情況比較

1.2方法所有患者不使用術(shù)前藥，禁食8 h，禁飲4 h，入室后外周靜脈建立通道，監(jiān)測血壓、心率、氧飽和度、呼末CO2、麻醉深度。常規(guī)全麻，術(shù)中維持循環(huán)穩(wěn)定，PETCO230～40 mmHg，CIS 30～60，手術(shù)結(jié)束時MH組靜脈滴注250 mg甲氯芬酯，NS組推注等量生理鹽水。記錄患者基礎(chǔ)情況、ASA分級、合并癥、受教育程度、手術(shù)時間、麻醉時間、呼之睜眼時間、指令反應(yīng)時間、定向反應(yīng)時間、氣管導(dǎo)管拔除時間、拔管后Steward蘇醒評分和恢復(fù)室出室時間以及術(shù)中出血量。選用簡易智力狀態(tài)檢查(mini-mental state examination，MMSE)量表作為確定POCD發(fā)生的神經(jīng)心理學(xué)檢測方法和評判標準。所有受試者分別于術(shù)前1 d和術(shù)后24 h，術(shù)后72 h及出院前接受測試。因為早期POCD晝輕夜重，由同一個接受過訓(xùn)練的醫(yī)師在晚上8：00～9：00進行，共計得出20個項目30分進行統(tǒng)計學(xué)分析。術(shù)后的測試中如果患者出現(xiàn)較嚴重的精神癥狀而不能進行測試如治療不配合、躁動、幻覺、精神錯亂、瞻妄等的直接認為發(fā)生POCD記為陽性病例。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)計量資料用配對和獨立樣本t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)中情況比較兩組出血量、手術(shù)時間、麻醉時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表2。

表2 術(shù)中時間與出血量

2.2兩組恢復(fù)室情況比較與NS組相比，MH組呼之睜眼時間、指令反應(yīng)時間、定向反應(yīng)時間、氣管導(dǎo)管拔除時間及恢復(fù)室出室時間均較短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，拔管后Steward蘇醒評分優(yōu)于NS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組恢復(fù)室情況比較

*與NS組比較，P< 0.05

2.3兩組MMSE評分比較術(shù)后兩組24h評分都有顯著下降(P< 0.05)，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，至術(shù)后72 h兩組評分都有明顯好轉(zhuǎn)，到出院前基本恢復(fù)到術(shù)前水平。兩組間術(shù)后72 h以及出院前評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表4。

2.4發(fā)生POCD與未發(fā)生POCD患者一般情況比較發(fā)生POCD的20例患者和未發(fā)生POCD的40例患者進行比較，發(fā)生POCD的患者多年齡偏大，受教育程度較低，ASA分級較高，見表5。

表4 兩組MMSE評分比較 (分)

* 與術(shù)前24 h相比，P< 0.05

表5 發(fā)生POCD與未發(fā)生POCD一般情況比較

*與發(fā)生POCD組比較，P< 0.05

3 討論

目前最新研究發(fā)現(xiàn)鹽酸甲氯芬酯不但可以促進腦代謝、提高記憶能力、清除羥自由基[5]具有腦細胞功能活化劑的作用，而且還抗缺氧，增加機體的氧自由基清除能力，提高體內(nèi)抗氧化酶的活性；同時穩(wěn)定細胞膜，并通過其對羥自由基的清除作用參與保護細胞膜。上述作用機制與POCD的發(fā)生機制有明確關(guān)聯(lián)，可以通過不同的途徑來改善認知功能的損傷。

POCD一直是研究的熱點之一，伴隨著全球老齡化，醫(yī)療技術(shù)的進步，越來越多的老年人需要在全麻下進行手術(shù)治療，術(shù)后POCD發(fā)生率增高，研究表明無認知功能障礙的老年患者每年發(fā)展為癡呆的比例是1%～2%，而發(fā)生POCD的老年人中有10%～15%最終發(fā)展為癡呆[6]。由此我們可以發(fā)現(xiàn)術(shù)后認知功能障礙與老年患者術(shù)后病情的轉(zhuǎn)歸、生存質(zhì)量和存活時間有直接的關(guān)系。目前認為POCD與阿爾茨海默病有一些共同的病理基礎(chǔ)[7]。POCD的藥物治療的主要目的在于保護神經(jīng)元，最大限度地降低中樞系統(tǒng)的損傷，避免腦損傷。

我們對術(shù)后發(fā)生POCD的患者和未發(fā)生POCD的患者做了橫向?qū)Υ?，發(fā)現(xiàn)在年齡、ASA分級、受教育年限上有統(tǒng)計學(xué)差異，這與國內(nèi)外專家學(xué)者的結(jié)論是相符合的[8]。復(fù)合多種合并癥如糖尿病、高血壓以及冠心病的患者發(fā)生POCD的概率高。同時我們發(fā)現(xiàn)使用注射用鹽酸甲氯芬酯可以促進麻醉后患者的清醒，清醒質(zhì)量較好，減少在麻醉恢復(fù)室的時間。而且本研究發(fā)現(xiàn)注射用鹽酸甲氯芬酯可以對POCD起到一定的預(yù)防作用，術(shù)前兩組的對比認知功能相當(dāng)，術(shù)后24、72 h以及出院前的POCD發(fā)生率實驗組和對照組對比明顯較低，而且以術(shù)后24 h的指標最為明顯，統(tǒng)計學(xué)差異不明顯可能由于用藥時間不長，實驗樣本較小有關(guān)。應(yīng)用鹽酸甲氯芬酯可能是抗自由基，穩(wěn)定神經(jīng)細胞膜，改善了大腦的缺血缺氧狀態(tài)，減輕了認知功能的破壞。

鹽酸甲氯芬酯對術(shù)后早期認知功能障礙一定預(yù)防作用；同時有促進全麻后復(fù)蘇的作用，拔管時間縮短且清醒狀態(tài)較好。本次實驗的局限性我們雖然在基本排除了手術(shù)、麻醉以及性別對患者的影響下進行，但是不能排除年齡、受教育水平以及合并癥的影響，病例采集量偏小，用藥方式是術(shù)后單次用藥，只觀察了術(shù)后早期認知功能的變化。