孫 妍，馮 盧，肖 娜

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院急診外科，四川 成都 610072)

蛇咬傷在世界范圍內(nèi)都很普遍，特別是在遙遠(yuǎn)的農(nóng)村地區(qū)。全球估計每年有500萬以上人被毒蛇咬傷，至少5萬人死亡，40萬人截肢[1]，發(fā)生時間多在4～10月，但熱帶、亞熱 帶地 區(qū)一 年四季均可發(fā)生，實際的數(shù)量比官方報道的更多[2]。蛇毒的主要成分為大分子量物質(zhì)，分為血循毒，神經(jīng)毒，以及二者均有的混合毒[3]，往往不能通過血管屏障直接進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，但容易進(jìn)入淋巴管[4]，由淋巴循環(huán)吸收。蛇毒進(jìn)入肢體后淋巴液中會出現(xiàn)多種活性組分，導(dǎo)致淋巴管運動頻率降低，繼而加重肢體腫脹[5]。壓力固定技術(shù)(pressure immobilization technique，PIT)是指在蛇咬傷早期，通過肢體制動和使用壓力固定設(shè)備(夾板)固定咬傷側(cè)肢體，延遲蛇毒吸收的方法，包括壓力和固定兩部分組成，是目前唯一有證據(jù)支持的，在毒蛇咬傷急救中對延遲毒素擴散有效的措施[6]，為關(guān)鍵性的治療(注射抗蛇毒血清，醫(yī)院內(nèi)高級支持治療)爭取時間。本研究分析PIT在毒蛇咬傷急救中的效果，為驗證PIT的急救效果提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2018年1～11月我院急診外科收治的毒蛇咬傷患者94例，均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①從咬傷到入院時間不超過24小時；②咬傷處為上肢肘關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)以下部位[7]；③年齡≥18歲。排除：①咬傷到就診時間超過24小時；②咬傷部位為頭面部軀干者；④合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病，如心血管系統(tǒng)疾病、肝腎功能異常、造血系統(tǒng)疾病及精神病、糖尿病、結(jié)核等。⑤不愿意參與此次研究者。病情分級采用2018年中國蛇傷救治專家共識，蛇傷臨床嚴(yán)重度簡易評估表[8]，所有納入患者入院時評估均為中度。將患者以入院先后順序隨機分為試驗組及對照組，其中試驗組50例，中途因固定后感肢體麻木疼痛明顯退出4例，共46例，年齡27～81歲。對照組50例，中途自動出院2例，共48例，年齡28～80歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法兩組患者均在入院后進(jìn)行：①心電監(jiān)護(hù)，吸氧，抬高患肢，抬高高度低于心臟水平，禁喝茶及咖啡及其他刺激性食物。②建立靜脈通道，1小時內(nèi)完成抗蝮蛇毒血清皮試，皮試陰性者給予NS 500 ml+抗蝮蛇毒血清6000 U靜脈2～3 h滴入，皮試陽性者按脫敏注射法用藥，并備好搶救藥品及物品。抗蛇毒血清滴入1 h后再進(jìn)行破傷風(fēng)抗毒素(TAT)皮試及用藥。TAT用藥后0.5 h 行源必肖皮試及用藥。③口服季德勝蛇藥首次20片，之后每隔6小時口服10片。④25%硫酸鎂濕敷傷口，每天3次 ⑤蛇傷臨床嚴(yán)重度簡易評估表評估[8]在中度及以上者于當(dāng)日或次日行切開減壓+VSD置入術(shù)。試驗組在以上治療基礎(chǔ)上實施 PIT試驗組，入院30分鐘內(nèi)使用夾板加紗布繃帶固定咬傷側(cè)肢體。夾板為中號股骨干骨折固定用夾板，長33.3 cm，寬6.5 cm，固定范圍上肢跨過肘關(guān)節(jié)，下肢跨過膝關(guān)節(jié)，繃帶捆扎的松緊度為勉強通過1個手指[9]，在滴入抗蝮蛇毒血清30分鐘后解除固定。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3觀察指標(biāo)①采用視覺模擬評分量表(VAS)[10]評估患者疼痛，測量入院、入院第二天、出院時疼痛評分，“0”代表無痛，“10”代表最痛，輕度疼痛(1～3分)，中度疼痛(4～6分)，重度疼痛(7～10分)。；②測量患者入院、入院第二天、出院時腫脹程度，采用同一軟尺測量患肢腫脹最明顯處的周徑與同一水平健肢的周徑差，測量處用馬克筆標(biāo)記，測量人員均為經(jīng)過培訓(xùn)的本課題組成員。③凝血功能：凝血酶原時間，活化部分凝血活酶時間，纖維蛋白原；④心功能：肌酸激酶、肌酸激酶同工酶；⑤肝腎功能：肌酐、尿素、總蛋白、白蛋白、球蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；⑥住院費用；⑦住院天數(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料經(jīng)分布性檢驗后，正態(tài)性數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計描述，計量資料以百分率表示。采用兩樣本t檢驗、卡方檢驗及方差分析比較兩組間差異。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者咬傷后癥狀比較試驗組患者入院時疼痛評分高于對照組，入院第二天及出院時腫脹周徑差低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組患者疼痛評分、腫脹程度比較

2.2兩組咬傷后結(jié)局指標(biāo)比較試驗組患者出院時心肌功能受損例數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，兩組住院費用及住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表3。兩組患者在住院期間均沒有發(fā)生傷口感染、多器官功能衰竭、致殘或者死亡。

表3 兩組患者結(jié)局指標(biāo)比較

3 討論

PIT技術(shù)阻斷毒蛇咬傷周圍淺表淋巴的回流，固定咬傷肢體的關(guān)節(jié)，能夠阻止肌肉運動，減少了淋巴循環(huán)，但不阻斷動脈及深靜脈回流，延遲蛇毒進(jìn)入中心靜脈，延遲器官中毒時間，不會增加局部腫脹或壞死[4]，PIT在毒蛇咬傷急救中的運用，最開始認(rèn)為對神經(jīng)毒素有效，后來證明同樣對某些非神經(jīng)毒素有效。最早在1979年澳大利亞醫(yī)學(xué)健康研究委員會正式推薦PIT用于蛇咬傷的救治[11]，2011年澳大利亞復(fù)蘇協(xié)會指南9.4.8推薦PIT可以使用在澳大利亞所有的蛇類咬傷，包括海蛇咬傷。英國軍人蛇咬傷指南2012推薦使用PTI[12]。2018年中國蛇傷救治專家共識中指出：繃帶加壓固定是唯一推薦用于神經(jīng)毒類毒蛇咬傷的急救方法，上肢壓力40～70 mmHg，下肢55～70 mmHg，或以可插入手指為準(zhǔn)，該方法不會引起局部腫脹，但操作略復(fù)雜，對各種毒 蛇咬 傷均 有較 好的 效果[8]。表3的結(jié)果中可以得出，使用PIT減少了心肌功能損傷發(fā)生例數(shù)。這可能與PIT能夠延緩蛇毒進(jìn)入中心靜脈，在使用蛇毒血清后30分鐘再解除PIT，血中因解除固定后增加的蛇毒能夠及時被抗蛇毒血清中和有關(guān)。表2可以看出，PIT增加了入院時疼痛程度，這可能與加壓捆住傷口，傷口受到刺激，不適感增加有關(guān)，試驗組50例中有4例因為疼痛不能耐受而退出，需要今后進(jìn)一步改進(jìn)PIT的材質(zhì)。從表1中可以得知，本次調(diào)查的毒蛇咬傷患者絕大多數(shù)是老年人、農(nóng)民、文化程度在初中及以下、收入低、沒有醫(yī)療保險且傷后送醫(yī)時間較長(兩組患者咬傷后平均就診時間均為6小時左右)，說明老年居住在農(nóng)村的人群更容易遭受到蛇咬傷，受傷后知識缺乏，不能及時就醫(yī)。PIT成本低廉，效果明確，但操作復(fù)雜，要求高，因此需要進(jìn)一步研究，改良后推廣到廣大基層中使用。此外PIT拆卸復(fù)雜，無法滿足早期需要密切觀察傷口情況的需求，無法準(zhǔn)確評估壓力值，這些問題有待于今后進(jìn)一步研究。

綜上，在毒蛇咬傷早期，使用繃帶加夾板跨關(guān)節(jié)固定咬傷側(cè)肢體，保持制動，能夠改善患者的腫脹程度及心肌受損程度。