李 苗 王群松 袁國楨

(南京醫(yī)科大學附屬無錫精神衛(wèi)生中心中西醫(yī)結(jié)合精神科，江蘇無錫 214151)

抑郁癥是一種臨床常見的精神疾病，主要表現(xiàn)為持續(xù)存在的情緒低落、思維遲滯，可伴發(fā)認知功能損害、存在較多軀體不適主訴，病情嚴重時可出現(xiàn)自棄的意念和行為[1]。有研究[2]顯示目前全球抑郁癥的發(fā)病率約為3%，在美國成年人的終身患病率高達16%[3]，而且女性明顯高于男性。抑郁癥的經(jīng)濟負擔不論對于個人以及社會都是巨大的。對患者而言，可能包括情感上的痛苦，人際關(guān)系質(zhì)量的下降，治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。對社會而言，勞動生產(chǎn)力下降以及精神衛(wèi)生和醫(yī)療保健的成本增加[4]。關(guān)于抑郁癥的發(fā)病機制，在神經(jīng)營養(yǎng)假說理論中提到了NGF與抑郁癥密切相關(guān)。研究[5]顯示，以“溫補腎陽”為治則的金匱腎氣丸具有顯著的抗抑郁抗疲勞功效， 基于此，本研究以人血清神經(jīng)生長因子(nerve growth factor，NGF)為觀察指標，探討金匱腎氣丸方對腎虛肝郁型抑郁癥患者NGF表達的影響，探討其可能的作用機制為抑郁癥的臨床防治提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月至2017年2月在南京醫(yī)科大學附屬無錫精神衛(wèi)生中心中西醫(yī)結(jié)合精神科住院治療的抑郁癥患者60名為研究對象，采用數(shù)字表法隨機分為研究組和對照組，每組30名。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學附屬無錫精神衛(wèi)生中心倫理委員會審查通過(倫理審批號：WXMHCLL2016)。研究組男性12名，女性18名，年齡18～65 歲，平均年齡(37.2±2.3)歲。對照組男性11名，女性19名，年齡 18～65 歲，平均年齡(38.0±2.6) 歲。

1.2 診斷、納入與排除標準

1.2.1 診斷標準

(1)符合精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第5版(Diagnostic and Statistical Mental Disorder-5，DSM-5) 抑郁發(fā)作診斷標準[6]；(2)符合《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[7](國家中醫(yī)管理局制定)中腎虛肝郁型郁病的中醫(yī)證候標準：①主癥：憂愁善感、興趣索然、精神萎靡、脅肋脹痛、時有太息、腰酸背痛、性欲低下。②次癥：神思不聚、足萎無力、耳鳴如蟬、小便頻數(shù)。③舌脈：舌質(zhì)淡或黯、舌苔白、脈沉細或沉弦。④患者需同時具備主癥中的癥狀至少5項，次癥中的癥狀至少2項，舌脈為參考標準，且癥狀持續(xù)至少2周，即可診為抑郁癥該證型。

1.2.2 病例納入標準

同時符合下述4項者，方可入選：①符合診斷標準；②18～65周歲，性別不限；③蒙哥馬利抑郁量表(Montgomery-Asberg-Rating Scale，MADRS)≥12分；④患者本人或家屬簽署知情同意書。

1.2.3 病例排除標準

有下述1項, 即予排除：①抑郁癥患者不符合腎虛肝郁型；②存在嚴重自棄意念及行為；③肝、腎功能嚴重不全；④妊娠期、哺乳期婦女；⑤不同意服用中藥者。

1.3 治療方法

研究組給予草酸艾司西酞普蘭(商品名： 百洛特，由四川科倫藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格10 mg/片)起始劑量10 mg/d，14 d內(nèi)達到治療量20 mg/d，每天晨起服用，同時聯(lián)合使用金匱腎氣丸方(制附片6 g，熟地黃10 g，桂枝12 g，澤瀉10 g，牛膝10 g，淮山藥10 g，車前子15 g，牡丹皮12 g，山萸肉12 g，茯苓30 g，1日1劑，早晚各1次，每次200 mL)。對照組單獨使用草酸艾司西酞普蘭，起始劑量10 mg/d，14 d內(nèi)達到治療量20 mg/d，每天晨起服用。兩組均治療8周。

1.4 觀察指標

1.4.1 抑郁癥狀評定標準

采用MADRS評估所有受試者的抑郁嚴重程度，以進行入組，其總分與抑郁障礙的嚴重程度一致，總分越高，癥狀越重。分別在治療前及治療的2、4、8周末評定患者MADRS評分。治療效果評定標準：(1)痊愈：MADRS減分率≥75%；(2)顯著進步：MADRS減分率50%～75%；(3)進步：MADRS減分率25%～49%；(4)無效： MADRS減分率<25%[8]。

1.4.2 中醫(yī)證候治療效果指數(shù)評定標準

采用《抑郁癥中醫(yī)證候要素量表》[9]評分來判斷患者治療效果，分別在治療前及治療的2、4、8周末評定兩組患者的中醫(yī)證候評分。治療效果評定標準為：臨床控制：減分率≥80%；顯效：50%～80%；有效：30%～50%；無效：減分率<30%。

1.4.3 NGF濃度測定

兩組患者治療前及治療8周末空腹于上午8至10點抽取肘靜脈血5 mL。標本在自然狀態(tài)下放置30 min后離心處理。首次離心時，1 200g，10 min，室溫。離心完畢后，用移液器吸取上清液至消毒離心管，再次離心，1 800g，10 min，室溫。將血清分裝于凍存管中，每管不少于0.5 mL，-80 ℃超低溫保存?zhèn)溆?。待所有被試者血樣全部采集全后一起檢測NGF濃度。試劑采用博士德生物產(chǎn)品，人神經(jīng)生長因子β檢測試劑盒(Human NGF-β 96T，批號: 18812119717)，檢驗采用夾心法酶聯(lián)免疫吸附法，使用無錫華衛(wèi)德朗DR-200Be酶標儀。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

用兩獨立樣本t檢驗及χ2檢驗對兩組研究對象的年齡、性別等人口學資料進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義(t=1.120，χ2=0.028，P>0.05)，具有可比性?；颊卟〕虝r長(年)用兩獨立樣本t檢驗進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.15，P=0.88)。

2.2 兩組患者治療前、后MADRS治療評分比較

研究組和對照組治療前MADRS總分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療2、4、8周末，研究組MADRS評分均低于對照組(P=0.009，P=0.002，P=0.000，P<0.01)。重復(fù)測量方差分析可知，組間(F(2,58)=9.658，P=0.003)、組內(nèi)各時點[F(2,58)=301.367，P=0.000]、時間與組間的交互作用效應(yīng)[F(2,58)=4.022，P=0.008]差異均有統(tǒng)計學意義，兩組MADRS評分均隨時間延長而顯著降低，且隨著治療周期的延長，研究組治療效果更佳，詳見表1。

2.3 兩組患者治療前、后中醫(yī)癥狀治療效果比較

研究組和對照組治療前中醫(yī)癥狀治療效果評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療2周、4周、8周末，研究組中醫(yī)癥狀療效評分均低于對照組(P=0.039，P=0.030，P=0.019，P<0.05)。重復(fù)測量方差分析顯示，組內(nèi)各時點[F(2,58)=355.130，P=0.000]、組間效應(yīng)[F(2,58)=5.336，P=0.024]差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但組內(nèi)因素與組間因素交互作用不顯著[F(2,58)=0.970，P=0.374]，兩組均隨著治療周期的延長，治療效果提升，并且研究組療效優(yōu)于對照組，詳見表2。

2.4 兩組患者治療前、后NGF濃度測定結(jié)果比較

研究組和對照組治療前 NGF血清濃度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后NGF濃度較治療前均有所升高，且研究組較對照組升高更為顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表3。

2.5 研究組抑郁癥中醫(yī)證候要素量表評分與血清NGF濃度的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，研究組患者治療前后NGF濃度差值與中醫(yī)證候要素量表評分中腎虛評分差值呈正相關(guān)(r=0.481)，與中醫(yī)證候要素量表評分中肝郁評分差值呈正相關(guān)(r=0.370)，詳見表4。

表1兩組患者治療前、后MADRS評分比較

Tab. 1 Comparison of the MADRS scores between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前、后中醫(yī)癥狀治療效果評分比較Tab. 2 Comparison of the TCM symptom scores between the two groups before and after treatment

GroupNumber of caseSerum NGF levels/(ng·L-1)BaselineThe 8th weekendControl3019.82±12.8922.95±13.56Trial3019.87±15.1037.25±22.08t 0.0143.023P 0.9890.004 NGF:nerve growth factor.

表4 研究組治療后血清NGF濃度與中醫(yī)證候要素量表評分差值的相關(guān)性分析Tab. 4 Correlation between serum NGF levels and the treatment-derived difference of TCM scores in the trial group

NGF：nerve growth factor;TCM:traditional Chinese medicine.

3 討論

抑郁癥的病因目前尚不明確，主要包括神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、遞質(zhì)代謝、遺傳因素和社會心理因素[10]。目前存在多種主流假說[11-13]，包括：單胺類神經(jīng)遞質(zhì)假說、神經(jīng)營養(yǎng)假說、垂體-下丘腦-腎上腺皮質(zhì)(hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA)軸紊亂假說和細胞因子假說。

神經(jīng)營養(yǎng)因子是一類存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的小分子多肽物質(zhì)，具有調(diào)節(jié)神經(jīng)元的生存、生長、分化以及維持的作用。目前已被確認并得到廣泛研究的神經(jīng)營養(yǎng)因子包括4種：NGF、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)、神經(jīng)營養(yǎng)因子-3(neurotrophin-3，NT-3)和神經(jīng)營養(yǎng)因子4/5(neurotrophin- 4/5，NT- 4/5)。神經(jīng)營養(yǎng)因子通過選擇性結(jié)合兩類受體：酪氨酸激酶家族的Trk受體以及p75神經(jīng)營養(yǎng)因子受體(p75 neurotrophin receptor，p75NTR)，從而發(fā)揮豐富多樣的作用。其中，NGF與TrkA結(jié)合， BDNF、NT- 4/5與TrkB結(jié)合，NT-3與TrkC結(jié)合，同時這4類神經(jīng)營養(yǎng)因子又和p75NTR相互作用[11]。

NGF是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的一個調(diào)節(jié)器，最初由意大利科學家Cohen 和 Levi-Montalcini發(fā)現(xiàn)，兩人因此而獲得1986年的諾貝爾獎[12]。Shimazu等[13]研究結(jié)果表明NGF廣泛存在于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是海馬、中隔及大腦皮質(zhì)，由星形膠質(zhì)細胞合成和釋放，在神經(jīng)元的存活、分化、損傷、修復(fù)以及維持神經(jīng)元的正常功能等多方面都起著十分重要的作用。自1979年首次被發(fā)現(xiàn)以來，NGF已被證實在神經(jīng)病學、內(nèi)分泌學和免疫學等不同領(lǐng)域發(fā)揮著作用。在最近的研究[14]中發(fā)現(xiàn)NGF和抑郁癥的神經(jīng)生物學特征之間也存在著一定的聯(lián)系。首先是NGF在情緒和生理應(yīng)激反應(yīng)中的作用。NGF已被證明是HPA軸的調(diào)節(jié)因子，對神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)起到了維護作用，與此同時，抑郁癥患者HPA軸功能異常也已被大家所熟知。動物實驗研究[11-15]顯示，在不同小鼠模型(包括焦慮脆弱，應(yīng)激性疾病，習得性無助，威脅處理)的特定腦區(qū)中NGF濃度都非常高，Cheng等[11]在對照抑郁癥大鼠模型和正常健康大鼠模型的研究中發(fā)現(xiàn)，前者海馬及頂葉皮質(zhì)神經(jīng)元NGF蛋白含量明顯下降，NGF mRNA表達濃度下降，提示NGF基因轉(zhuǎn)錄減少，故NGF蛋白含量降低。Cirulli等[15]在研究抑郁癥恒河猴模型的試驗中發(fā)現(xiàn)，與正常對照組相比，雄性恒河猴抑郁癥模型中的血漿NGF濃度明顯升高。其次是外周神經(jīng)系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的NGF濃度的相關(guān)性。這一點尤其重要，因為它為研究外周NGF濃度而非直接研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)的NGF濃度提供了理論基礎(chǔ)。有研究[16]顯示，NGF在某些特定的條件下是可以穿透血-腦脊液屏障的。這一點在臨床工作中還是很重要的，因為如果想要直接檢測中樞神經(jīng)系統(tǒng)的NGF濃度是相當困難的，臨床醫(yī)生可以通過抽血來檢測外周神經(jīng)系統(tǒng)NGF濃度。趙小林等[17]的研究結(jié)果表明，抑郁伴發(fā)焦慮的軍人血清NGF濃度要明顯高于正常對照組。 Wang等[18]通過對比柴胡和安慰劑治療抑郁癥，發(fā)現(xiàn)使用柴胡的患者血清NGF濃度明顯增高，抑郁和焦慮癥狀也較安慰劑組明顯改善，通過相關(guān)性分析，提示其作用機制可能是促進NGF的釋放從而達到治療抑郁的目的。從上述研究中可以發(fā)現(xiàn)，抑郁伴發(fā)焦慮的患者處于一種長期的慢性應(yīng)激狀態(tài)，其膽堿能神經(jīng)元大量損傷后，效應(yīng)神經(jīng)元反饋性的提高NGF的表達，提高了外周血中NGF濃度，從而對損傷的神經(jīng)元進行神經(jīng)修復(fù)。

目前，中醫(yī)藥在治療抑郁癥的相關(guān)研究正在積極開展，其中第一個在國外刊物上發(fā)表的具有抗抑郁效果的方劑是丹梔逍遙散[19]，之后又有Meta分析[20]肯定了其在抗抑郁治療方面的作用。這些寶貴的經(jīng)驗總結(jié)對改善中醫(yī)藥技術(shù)在臨床工作中的運用有著積極指導(dǎo)的作用。其次，中醫(yī)治療講究辨證論治，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合西藥治療，可以明顯提高抑郁癥患者的治愈率和治療反應(yīng)率，同時大大減低抗抑郁藥物的不良反應(yīng)[21-22]。

金匱腎氣丸具有“溫補腎陽，陰中求陽”的配伍特點，故其在臨床各科室的治療范圍不斷的擴展，臨床醫(yī)生目前已熟練運用該方治療不孕不育、慢性泌尿系感染、心律失常、高血壓、前列腺增生、肺心病、老年性尿頻、尿崩癥、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、慢性腎炎等一系列以腎陽虛為主癥的疾病。迄今為止，對該方的藥理研究也得到了一些進展，發(fā)現(xiàn)其涉獵范圍極其廣泛，例如可以改善下丘腦-垂體-靶腺軸的功能紊亂，調(diào)節(jié)免疫，抗氧化、抗腫瘤、抗衰老、抗纖維化、抗應(yīng)激、促進神經(jīng)細胞的生長和修復(fù)等作用。既往動物實驗[23-24]結(jié)果表明金匱腎氣丸可以提高大鼠耳蝸螺旋神經(jīng)節(jié)細胞中NGF的含量，促進其與毛細胞及神經(jīng)纖維上的特異性受體結(jié)合，增加細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度，從而促進受損細胞的修復(fù)和軸突再生。在評價金匱腎氣丸治療腎虛肝郁型郁病的臨床研究[5]中，聯(lián)合使用金匱腎氣丸的抑郁癥患者HAMD-24量表評分以及疲勞量表指數(shù)評分均較對照組明顯降低，提示金匱腎氣丸抗抑郁、抗疲勞起效快，治療效果顯著。

本研究結(jié)果顯示，通過MADRS量表評分，治療2周、4周、8周后，研究組評分均低于對照組，提示研究組治療效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。中醫(yī)癥狀治療效果評分研究組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)，且中醫(yī)癥狀療效評分均隨時間延長而顯著降低，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示研究組較對照組而言治療效果更佳，起效更快；此外，研究組治療后NGF濃度較治療前有所升高(P<0.05)，且較對照組升高更為顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，研究組患者治療前后NGF濃度差值與中醫(yī)證候要素量表評分中腎虛評分差值呈正相關(guān)(r=0.481，P=0.007)，與中醫(yī)證候要素量表評分中肝郁評分差值呈正相關(guān)(r=0.370，P=0.044)。綜上所述提示金匱腎氣丸可有效改善腎虛肝郁型抑郁癥患者癥狀，同時對比單獨使用草酸艾司西酞普蘭的患者，其大幅度提升了血清NGF濃度。