王 蕊 宋 楠 朱 虹 賈竑曉

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院 國(guó)家精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 精神疾病診斷與治療北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100088 )

人格解體障礙(depersonalization disorder，DPD)是一種精神疾病，以持續(xù)性或反復(fù)性的人格解體和/或現(xiàn)實(shí)解體的體驗(yàn)為主要臨床特征，常常會(huì)合并抑郁障礙和/或焦慮障礙等其他精神疾病[1]。人格解體的特征在于人們對(duì)自己的感知發(fā)生了變化，感覺與完整的自我或自我的某個(gè)方面脫離，或感到陌生。這可能伴隨患者與世界分離的感覺，因此患者有一種作為旁觀者觀察自己的感覺。隨著現(xiàn)實(shí)解體的發(fā)生，其他人和外部世界存在類似的不真實(shí)感。當(dāng)這種體驗(yàn)持續(xù)時(shí)，會(huì)給患者帶來相當(dāng)大的痛苦并且社會(huì)功能下降[2]，但目前對(duì)人格解體的社會(huì)功能和生活質(zhì)量的研究尚不充分。在臨床上，人們常常關(guān)注人格解體或現(xiàn)實(shí)解體的癥狀而忽視其社會(huì)功能及生活質(zhì)量與滿意度，生存質(zhì)量是一個(gè)多維的概念，具有主觀性和文化差異性的特點(diǎn)，涵蓋了個(gè)體的生理健康、心理狀況、工作能力、社會(huì)關(guān)系、與周圍環(huán)境的關(guān)系以及對(duì)生活的滿意度，能綜合反映個(gè)體的健康狀況[3]。生活質(zhì)量的評(píng)定一般采用量表，本研究選用功能大體評(píng)定量表(Global Assessment Function，GAF)，世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(World Health Organization Quality of Life Brief Questionnaire，WHOQOL-BREF)和簡(jiǎn)明幸福與生活質(zhì)量滿意度問卷(Short-Form Version of the Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire，Q-LES-Q-SF)綜合評(píng)定患者的生活質(zhì)量與滿意度。本研究選取人格解體障礙患者和健康人作為樣本，調(diào)查人格解體患者的社會(huì)功能和生活質(zhì)量水平及滿意度。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

人格解體障礙組來自2017年9月至2018年9月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院門診的患者，共38例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)由2名主治以上職稱的醫(yī)師臨床診斷的符合精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, DSM-V)[4]中分離轉(zhuǎn)換障礙人格解體障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且劍橋人格解體量表[5]評(píng)分≥70分；②無慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神活性物質(zhì)濫用史；③無自殺自傷企圖以及沖動(dòng)傷人等行為，并能理解配合實(shí)驗(yàn)；④年齡16～45歲；⑤學(xué)歷均在小學(xué)及以上水平。正常對(duì)照組選用年齡、學(xué)歷和受教育程度與人格解體障礙組相匹配的正常被試，共40例，來源于首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)生及首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院工作人員。

1.2 研究方法

由2名主治以上職稱的精神科醫(yī)師對(duì)38例人格解體障礙患者做出診斷，由專人負(fù)責(zé)，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，使用上述研究工具對(duì)其進(jìn)行評(píng)定，患者現(xiàn)場(chǎng)獨(dú)立完成問卷。同期對(duì)對(duì)照組40名健康被試采用上述評(píng)定工具評(píng)定，問卷由個(gè)體獨(dú)立完成。

1.3 研究工具

1.3.1 劍橋人格解體量表(Cambridge Depersonalization Scale，CDS)

目前研究[5]表明，英文版劍橋人格解體量表有良好的信度和效度，在國(guó)內(nèi)已由汪運(yùn)春引入發(fā)表，量表分為麻木感(包括項(xiàng)目7、9、18、22、25、28，范圍0～60分)、自我非真實(shí)感、感覺改變、環(huán)境非真實(shí)感以及一次性瓦解五個(gè)因子。該量表共29個(gè)陽性反應(yīng)的項(xiàng)目，總計(jì)290分，以70分為分割線，70分以上檢出人格解體障礙的靈敏度為75.5%，特異度為87.2%。

1.3.2 簡(jiǎn)明幸福與生活質(zhì)量滿意度問卷(Q-LES-Q-SF)[6]

英文版Q-LES-Q-SF共16個(gè)項(xiàng)目，反映對(duì)過去1周生活質(zhì)量的主觀滿意程度。其中前14個(gè)項(xiàng)目反映生活質(zhì)量各方面并用于產(chǎn)生總分，項(xiàng)目15反映日常醫(yī)療水平，項(xiàng)目16反映總的生活滿意度。Q-LES-Q-SF為自評(píng)量表，每個(gè)項(xiàng)目都分為5個(gè)等級(jí)(1=很不滿意、2=不滿意、3=一般、4=滿意、5=很滿意)，評(píng)分越高說明幸福與生活質(zhì)量滿意度越好。在國(guó)外已經(jīng)普遍應(yīng)用于測(cè)量精神障礙患者和非精神障礙人群的生活質(zhì)量滿意度并具有良好的信效度。

1.3.3 世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)[7]

該量表是一個(gè)跨文化的有效自評(píng)量表，與WHOQOL-100量表相應(yīng)領(lǐng)域得分具有較高的相關(guān)性，但使用更加方便快捷。WHOQOL-BREF由26個(gè)項(xiàng)目構(gòu)成，每個(gè)項(xiàng)目按1～5級(jí)評(píng)分。包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域4個(gè)因子。各個(gè)領(lǐng)域得分通過計(jì)算其所屬條目相加的平均分再乘以4得到，得分越高代表該領(lǐng)域的生存質(zhì)量越好。該量表已經(jīng)被證實(shí)有較好的效度和信度。

1.3.4 功能大體評(píng)定量表(GAF)[8]

目前大多采用該量表評(píng)定心理社會(huì)功能，主要評(píng)估病情概況，評(píng)分0～100，得分越低，受損越嚴(yán)重。

1.3.5 Zung自評(píng)焦慮量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)[9]

SAS為自評(píng)量表，用于評(píng)定焦慮患者的主觀感受。其包含20個(gè)項(xiàng)目，按1～4級(jí)評(píng)分。測(cè)量的是最近一周內(nèi)的癥狀水平，評(píng)定結(jié)束后，將20項(xiàng)得分相加得粗分，需注意的是5、9、13、17、19條目為反向計(jì)分，將粗分乘以1.25得到標(biāo)準(zhǔn)分。國(guó)外研究[10]顯示，SAS能較準(zhǔn)確地反映有焦慮傾向的精神病患者的主觀感受，具有廣泛的適用性。

1.3.6 自制一般資料調(diào)查表

包括一般人口學(xué)資料如性別、年齡、職業(yè)、受教育年限、病程及與疾病相關(guān)的資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部資料采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述與分析。2組被試的人口學(xué)資料比較采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，2組被試的功能大體評(píng)定量表評(píng)分和生活質(zhì)量各領(lǐng)域得分及總分比較采用t檢驗(yàn)。以SAS標(biāo)準(zhǔn)分≥50為界定標(biāo)準(zhǔn)，將人格解體障礙患者分為伴有焦慮癥狀的人格解體障礙患者(伴有焦慮組)和單純?nèi)烁窠怏w障礙患者(單純?nèi)烁窠怏w障礙組)，3組比較采用單因素方差分析，其后兩兩比較采用t檢驗(yàn)，人格解體障礙患者在社會(huì)功能即生活質(zhì)量各領(lǐng)域的滿意度與劍橋人格解體量表總分進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料

人格解體障礙組共38例，其中男性24例，女性14例，年齡16～45歲，平均年齡(25.97±7.16)歲；受教育年限8～19年，平均受教育年限(13.68±2.88)年，病程(7.32±7.12)年，劍橋人格解體量表平均分?jǐn)?shù)(157.76±46.79)分。健康對(duì)照組共40例，其中男性19例，女性21例，年齡16～45歲，平均年齡(25.08±3.53)歲；受教育年限8～19年，平均受教育年限(14.75±2.60)年。人格解體障礙組與健康對(duì)照組的年齡(t=0.697，P=0.489)、性別(χ2=1.931，P=0.180)及受教育年限(t=-1.718，P=0.090)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 人格解體障礙患者與健康對(duì)照者生活質(zhì)量和滿意度及社會(huì)功能的比較

人格解體障礙組在生活質(zhì)量的生活領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域得分及WHOQOL-BREF總分均明顯低于健康對(duì)照組(P<0.01)；Q-LES-Q-SF總分、Q-LES-Q-SF中的條目16得分及GAF評(píng)分明顯低于健康對(duì)照組(P<0.01)，詳見表1。

表1 人格解體障礙患者與健康對(duì)照生活質(zhì)量和滿意度以及社會(huì)功能的比較Tab.1 Comparison on quality and satisfaction of life and social function in different groups

2.3 劍橋人格解體量表得分與社會(huì)功能、生活質(zhì)量和滿意度的相關(guān)性

對(duì)人格解體障礙患者的WHOQOL-BREF評(píng)分與劍橋人格解體量表得分進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，人格解體障礙患者的CDS評(píng)分與生活質(zhì)量的生活領(lǐng)域無相關(guān)性(P>0.05)，與生活質(zhì)量的心理領(lǐng)域呈低度負(fù)相關(guān)(r=-0.37，P<0.05)，與生活質(zhì)量的社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域及WHOQOL-BREF總分呈中度負(fù)相關(guān)(r=-0.49，r=-0.41，r=-0.48；P<0.05)?；颊呓M的CDS評(píng)分與Q-LES-Q-SF總分呈中度負(fù)相關(guān)(r=-0.47，P<0.05)，與條目16(滿意度)呈低度負(fù)相關(guān)(r=-0.35，P<0.05)。患者組的GAF評(píng)分與劍橋人格解體量表無相關(guān)性(P>0.05)，詳見表2。

表2 劍橋人格解體量表總分與量表各領(lǐng)域得分之間的相關(guān)性Tab.2 Correlation between the score in every field and total score of CDS

*P<0.05;CDS：Cambridge Depersonalization Scale;PHYS：physiologic field；PSYCH：psychological field；SOCIL：social relations field；ENVIR：environmental field；WHOQOL-BREF： World Health Organization Quality of Life Brief Questionnaire；Q-LES-Q-SF：Short-form Version of the Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire；Satisfactionoflife(item16)：item 16 of Q-LES-Q-SF；GAF：Global Assessment Function.

2.4 伴有焦慮癥狀的人格解體障礙患者、單純?nèi)烁窠怏w障礙組和健康對(duì)照組生活質(zhì)量和滿意度及社會(huì)功能的比較

對(duì)所得實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素方差分析。結(jié)果顯示，伴有焦慮癥狀的人格解體障礙患者、單純?nèi)烁窠怏w障礙患者和健康對(duì)照組在Q-LES-Q-SF中的條目16得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=28.20，P=0.000)；3組的GAF評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=319.69，P=0.000)。

采用t檢驗(yàn)進(jìn)一步分析，在Q-LES-Q-SF中的條目16得分中，單純?nèi)烁窠怏w障礙患者與健康對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-8.625，P<0.01)，即單純?nèi)烁窠怏w障礙患者對(duì)生活滿意度較健康人低；單純?nèi)烁窠怏w障礙患者與伴有焦慮癥狀的人格解體障礙患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.476，P>0.01)；伴有焦慮癥狀的人格解體障礙患者與健康對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.379，P>0.01)。

在GAF評(píng)分中，伴有焦慮癥狀的人格解體障礙患者與健康對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-16.565，P<0.01)，即伴有焦慮癥狀的人格解體障礙患者的社會(huì)功能比健康對(duì)照組差；伴有焦慮癥狀的人格解體障礙患者與單純?nèi)烁窠怏w障礙患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.675，P<0.01)，即伴有焦慮癥狀的人格解體障礙患者的社會(huì)功能比單純?nèi)烁窠怏w障礙患者差；單純?nèi)烁窠怏w障礙患者與健康對(duì)照者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-19.793，P<0.01)，即單純?nèi)烁窠怏w障礙患者的社會(huì)功能較健康對(duì)照者差。

對(duì)劍橋人格解體量表中麻木感得分進(jìn)行t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，伴有焦慮癥狀的人格解體障礙組和單純?nèi)烁窠怏w障礙組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即伴有焦慮癥狀的人格解體障礙組得分比單純?nèi)烁窠怏w障礙組低(P<0.05)，詳見表3。

表3 伴有焦慮癥狀的人格解體障礙組、單純?nèi)烁窠怏w障礙組與健康對(duì)照組生活滿意度與社會(huì)功能的比較Tab.3 Comparison on satisfaction of life and social function in three groups

3 討論

本研究的目的是比較人格解體障礙患者與正常被試的社會(huì)功能及生活質(zhì)量與滿意度的異常。結(jié)果顯示，人格解體障礙患者在生活質(zhì)量的生活領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域均顯著低于健康對(duì)照者，且生活質(zhì)量滿意度也顯著低于健康對(duì)照者。同時(shí)，除了生理領(lǐng)域外，其他領(lǐng)域與劍橋人格解體量表得分均有一定的相關(guān)性。這表明人格解體障礙對(duì)患者生活質(zhì)量與滿意度的影響是廣泛的。

與健康人相比，人格解體障礙患者對(duì)醫(yī)療的依賴度增多，精力下降，伴有疲憊感，行動(dòng)能力以及料理日常生活的能力下降，導(dǎo)致患者在生理方面主觀感受明顯低于健康人?；颊呓?jīng)常抱怨對(duì)周圍事物以及自身的情況感到不真實(shí)，甚至是陌生，因此患者注意力不能集中、短時(shí)視覺能力以及語言記憶能力與正常人相比有明顯的損害[11]，導(dǎo)致學(xué)習(xí)新信息的能力下降。大多數(shù)人格解體障礙病情始于青少年期，通常在15～19歲之間。25歲之后開始出現(xiàn)人格解體障礙者占5%～28.4%[2,12]。其中1/3的患者在疾病初期是偶發(fā)性的，但多數(shù)患者偶發(fā)可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，之后呈連續(xù)性發(fā)作。因此人格解體障礙患者需要長(zhǎng)期的治療，這給患者家庭帶來了一定的負(fù)擔(dān)，他們參加休閑娛樂的時(shí)間減少，生活質(zhì)量同正常人相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果還顯示，人格解體障礙患者整體的社會(huì)功能顯著低于健康對(duì)照者。隨著病程的延長(zhǎng)，患者自我認(rèn)知功能不斷加重受損，懷疑自己的能力，消極感受增多，工作記憶能力受損[13]，任務(wù)的專注度尤其是處理復(fù)雜任務(wù)的能力下降，難以完成日常工作，而在日常生活中患者經(jīng)常健忘或者很難清楚地想起以前發(fā)生過的事情，總覺得是印象中或模糊記憶，感覺與自己的親人或朋友有強(qiáng)烈的疏遠(yuǎn)感，因此許多患者自我感覺個(gè)人關(guān)系與所受到的社會(huì)支持都下降[14-15]。同時(shí)患者的整體社會(huì)功能下降[16]，其生活幸福感、滿意度也隨之下降，生活質(zhì)量也會(huì)受到明顯損害。

人格解體障礙患者主要表現(xiàn)在對(duì)自我意識(shí)或軀體的不真實(shí)感，對(duì)周圍的環(huán)境感到陌生，情感麻木或者感覺缺失，不能回憶熟悉的事物等，患者通常會(huì)對(duì)這些體驗(yàn)感到奇怪，擔(dān)心自己會(huì)失去控制，不能好轉(zhuǎn)或治愈，因此有時(shí)常常伴有焦慮障礙。本研究結(jié)果顯示，伴有焦慮癥狀的人格解體障礙患者生活質(zhì)量不低于單純?nèi)烁窠怏w障礙患者，但在整體的社會(huì)功能上卻低于單純?nèi)烁窠怏w障礙患者。這表明人格解體障礙患者生活質(zhì)量下降的程度并不會(huì)因?yàn)榻箲]癥狀的出現(xiàn)而加重，更多的是與人格解體障礙本身的癥狀有關(guān)，而焦慮癥狀可能影響人格解體障礙患者的社會(huì)功能。這與Sierra等[17]研究結(jié)果相似，他們對(duì)焦慮嚴(yán)重程度和人格解體進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)盡管人格解體患者時(shí)常有明顯的焦慮，但焦慮不影響人格解體的臨床表現(xiàn)?？紤]伴有焦慮癥狀的患者對(duì)自我的關(guān)注度比較高，希望能更快的治療好轉(zhuǎn)，而單純?nèi)烁窠怏w障礙患者由于情感缺失，與周圍人交流不好，對(duì)生活失去信心，對(duì)生活滿意度也下降[18]。同時(shí)，也可能由于伴有焦慮癥狀的人格解體障礙患者的數(shù)量較少從而影響了實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

綜上所述，人格解體障礙可以引起明顯的社會(huì)功能減退及認(rèn)知功能障礙[19]。在臨床工作中，重視的往往只是人格解體和/或現(xiàn)實(shí)解體癥狀的改善，忽視其社會(huì)功能和生活質(zhì)量。本文僅研究了人格解體障礙的臨床癥狀對(duì)社會(huì)功能及生活質(zhì)量的影響，未研究認(rèn)知功能障礙對(duì)其的影響，因此今后會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，系統(tǒng)研究影響人格解體障礙患者生活質(zhì)量的相關(guān)因素，尤其是認(rèn)知功能障礙及其機(jī)制，為臨床質(zhì)量、干預(yù)提供依據(jù)。