賈晨光 周 翾 王 彬 朱光華 秦茂權(quán)

(國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院血液腫瘤中心 兒童血液病與腫瘤分子分型北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 兒科學(xué)國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科 兒科重大疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100045)

兒童急性髓系白血病(acute myeloid leukemia, AML)是一組臨床及生物學(xué)上具有異質(zhì)性的惡性疾病，目前確切的發(fā)病機(jī)制不明。相對(duì)于兒童急性淋巴細(xì)胞白血病，兒童AML預(yù)后差。而在過(guò)去的十幾年中兒童AML預(yù)后持續(xù)改善，總緩解率已經(jīng)達(dá)到90%，近年來(lái)國(guó)際上大的治療中心相關(guān)報(bào)道[1-5]其長(zhǎng)期生存率已達(dá)到70%左右。異基因造血干細(xì)胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, allo-HSCT)是治療AML的重要方法，尤其是針對(duì)高危及難治、復(fù)發(fā)的患者。但移植合并癥的高發(fā)生率，對(duì)預(yù)后的影響，以及移植患者危險(xiǎn)度評(píng)估分層治療、移植在整體治療中介入的時(shí)機(jī)等，在不同研究中心目前尚存在爭(zhēng)議。本研究主要回顧性分析近10年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院血液腫瘤中心allo-HSCT治療兒童AML臨床療效并發(fā)現(xiàn)可能的影響預(yù)后的因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2006年1月至2016年1月，在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院血液腫瘤中心明確診斷為急性髓系白血病并進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植治療的46患者作為研究對(duì)象。 其中男性23例，女性23例，中位年齡6.5歲(1.1～15.5歲)。

1)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：所有入組病例需經(jīng)形態(tài)學(xué)-免疫學(xué)-細(xì)胞遺傳學(xué)-分子生物學(xué)診斷與分型，明確診斷及分型，并進(jìn)行危險(xiǎn)度評(píng)估。

2)納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為 AML并接受HSCT治療的患兒。

3)排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性早幼粒細(xì)胞白血?。虎跁簳r(shí)或姑息性治療，而不按照標(biāo)準(zhǔn)治療方案進(jìn)行治療的病例。

1.2 治療方案

1.2.1 化學(xué)藥物治療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)化療)

采用AML-BCH05治療方案。

1)誘導(dǎo)緩解治療：誘導(dǎo)緩解治療采用DAE方案，即柔紅霉素(daunorubicin, DNR)和阿糖胞苷(cytosine arabinoside, Ara-C)、依托泊苷(etoposide, VP16)為聯(lián)合方案。Ara-C 每次100 mg/m2，d 1～7，1次/12 h靜脈注射，共 14 劑；DNR 40 mg/(m2·d)，d 1、3、5，共3劑；VP16 100 mg/(m2·d)，d 1～5，共5劑；共完成2個(gè)療程誘導(dǎo)治療。

2)鞏固治療：誘導(dǎo)治療后予3個(gè)療程鞏固治療，包括1個(gè)療程米托蒽醌(mitoxantrone, Mit)+ Ara-C(MA方案)和2個(gè)療程大劑量Ara-C治療(CLASP方案)。MA方案為Mit 10 mg·m-2·d-1，d 1～2，1次/12 h，共 4 劑；每次Ara-C 2 g/m2，d 1～3，1次/12 h靜脈點(diǎn)滴，共 6 劑。CLASP方案為Ara-C每次3 g/m2，低危共12 g，d 1～2，1次/12 h靜脈點(diǎn)滴，共 4 劑，中、高危共18 g，d 1～3，1次/12 h靜脈點(diǎn)滴，共 6 劑，左旋門(mén)冬酰胺酶(L-asparaginase, L-ASP)6 000 U·m-2·d-1，d 3，第 6 劑 Ara-C 后 3 h肌注，共 1 劑。

1.2.2 造血干細(xì)胞移植

1)移植適應(yīng)證及時(shí)機(jī)：經(jīng)過(guò)誘導(dǎo)治療后，中高?；颊摺⑺柘等饬龌颊邌?dòng)人類(lèi)白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)配型。根據(jù)患者危險(xiǎn)因素評(píng)估，結(jié)合配型及供者來(lái)源、經(jīng)濟(jì)因素選擇造血干細(xì)胞移植治療。

2)供者及干細(xì)胞來(lái)源：供者來(lái)源方面，包括無(wú)關(guān)供者，親緣全相合及半相合供者。干細(xì)胞來(lái)源包括骨髓及外周血干細(xì)胞。

3)預(yù)處理方案：2010年前主要采用以馬利蘭(busulfan, BU)+環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide, CY)為基礎(chǔ)的清髓預(yù)處理方案，具體為：BU 3.2 mg·kg-1·d-1，d-7～-4靜脈滴注；CY 60 mg·kg-1·d-1， d -3～-2。2010年后采用改良的清髓預(yù)處理方案： Ara-C 4 g·m-2·d-1， d -10～-9；BU 3.2 mg·kg-1·d-1，d -8～-6；CY 1.8 g·m-2·d-1，d -5～-4； 司莫司汀(semustine, CCNU) 250 mg·m-2·d-1，d-1；以髓系肉瘤為主要表現(xiàn)的患者采用全身照射(total body irradiation, TBI)+氟達(dá)拉濱(fludarabine, FLU)+CY為主的清髓預(yù)處理方案。

4)移植物抗宿主病(graft versus-host disease, GVHD)的預(yù)防：本研究中采用霉酚酸酯(mycophenolate mofetil, MMF)聯(lián)合環(huán)孢素A(cyclosporine, CsA)加短程甲氨蝶呤(methotrexate, MTX)預(yù)防GVHD。CsA用法：d-7開(kāi)始使用CsA 2.5 mg·kg-1·d-1靜脈滴注，待濃度穩(wěn)定后改為4～6 mg·kg-1·d-1口服，每周監(jiān)測(cè)血藥濃度，根據(jù)血清藥物濃度調(diào)整環(huán)孢素劑量，使其血清濃度控制在200 ng/mL左右，d60起逐漸減量。親緣半相合移植：MMF d-1起口服；MTX 15 mg/m2，(d 1、3、6、9)靜脈注射。部分非親緣患者加用ATG預(yù)防急性GVHD，抗胸腺免疫球蛋白(anti thymocyte globulin, ATG)2.5 mg·m-2·d-1，d -5～-2。以上用藥均根據(jù)患者有無(wú)GVHD調(diào)整劑量與用藥時(shí)間。

5)植入標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)方法：嵌合率采用PCR檢測(cè)短片段串聯(lián)重復(fù)(short tandem repeat, STR)。性染色體轉(zhuǎn)變、STR轉(zhuǎn)為供者型或血型轉(zhuǎn)變均為判斷供者型植活的證據(jù)。以中性粒細(xì)胞連續(xù)3 d≥0.5×109/L的第1天為粒系植入日期；以血小板連續(xù)7 d≥20×109/L且未輸注血小板的第1天為血小板植入日期。

6)供者淋巴細(xì)胞回輸(donor lymphocyte infusion, DLI)：對(duì)移植后半年，監(jiān)測(cè)微小殘留病(minimal residual disease, MRD)轉(zhuǎn)陽(yáng)性或MRD升高大于1個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，以及有髓外病灶復(fù)發(fā)的AML患者，給予DLI治療。CD3+細(xì)胞數(shù)由1×106/kg開(kāi)始，并監(jiān)測(cè)MRD、瘤灶及嵌合率。

1.2.3 緩解狀態(tài)評(píng)估及隨訪(fǎng)終點(diǎn)

完全緩解(complete remission, CR)：骨髓增生正常，幼稚粒細(xì)胞 ≤ 5%；部分緩解(partial remission, PR)：骨髓增生正常，幼稚粒細(xì)胞 6%～19%；未緩解(no remission, NR)：骨髓幼稚粒細(xì)胞 ≥ 20%。治療相關(guān)死亡(treatment related mortality, TRM)定義為由于治療原因引起的，且疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)等其他原因無(wú)關(guān)的死亡；總生存率(overall survival, OS)的計(jì)算自患者發(fā)病起至死亡時(shí)間為止，存活患者隨訪(fǎng)時(shí)間截至2016年12月31日。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件，采用Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)評(píng)估患者的OS及累積復(fù)發(fā)率(cumulative relapse rate, CRR)，組別比較采用Log-rank檢驗(yàn)。影響預(yù)后因素分析采用多因素Cox回歸模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

46例進(jìn)行造血干細(xì)胞移植的AML患者，全部植入成功。46例患者中合并髓系肉瘤8例。HLA配型相合無(wú)關(guān)供者(matched unrelated donor, MUD)5例，HLA配型相合親緣供者(matched sibling donor, MSD)14例，單倍型相合供者(haploidentical, HAPLO)27例。2010年前、后移植病例數(shù)分別為17及29例，至隨訪(fǎng)結(jié)束，15例患兒死亡，其中8例復(fù)發(fā)死亡。復(fù)發(fā)死亡病例中，移植100 d內(nèi)重癥感染2例(其中包括1例復(fù)發(fā)患者)，TMA 3例，PTLD 1例，Ⅳ° GVHD 1例，慢性廣泛性GVHD 1例。

2.2 生存分析

2.2.1 生存率及復(fù)發(fā)率

本組46例患者，5年OS是(61.1±8.7)%，中位生存時(shí)間為77.3個(gè)月。5年CRR為(16.0±6.0)%。

2.2.2 不同組別生存率比較

采用kaplan-Meier法的Log-rank檢驗(yàn)比較不同組別OS差異。2010年前后移植患者、不同供者來(lái)源(MSD/MUD/Haplo)、移植前緩解狀態(tài)、移植前緩解次數(shù)、是否合并GVHD在對(duì)OS影響上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 )。對(duì)于不同程度的GVHD，由于Ⅲ°以上GVHD僅有1例，未做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(圖1～5)。

圖1 2010年前后不同階段移植對(duì)總生存率影響比較 Fig.1 Influence of the transplantation at the different years on the cumulative overall survival rate

圖2 不同供者來(lái)源間對(duì)總生存率影響比較Fig.2 Cumulative overall survival with different donors

MSD：matched sibling donor；MUD：matched unrelated donor；Haplo：haploidentical donor.

圖3 移植前緩解狀態(tài)對(duì)總生存率影響比較Fig.3 Cumulative overall survival with different remission status before transplant

CR:complete remission;PR:partial remission;NR:no remission.

圖4 移植前不同緩解次數(shù)對(duì)總生存率影響比較Fig.4 Cumulative overall survival with different remission times before transplant

CR1：complete remission；CR2：second complete remission.

圖5 移植后是否合并GVHD對(duì)總生存率影響比較Fig.5 Cumulative overall survival of GVHD

GVHD:graft versus-host disease.

2.2.3 預(yù)后因素回歸分析

由于樣本量較小，以0.10為變量入選水準(zhǔn)，以移植時(shí)年齡、AML類(lèi)型、髓系肉瘤、移植時(shí)緩解狀態(tài)(以CR為參比)、緩解次數(shù)(以CR1為參比)，以死亡為因變量，擬合Cox回歸模型。髓系肉瘤、2次緩解的回歸系數(shù)具有顯著性，RR值分別為5.7 (95%CI：1.2～27.4)和7.1 (95%CI：1.5～34.5)，詳見(jiàn)表1。

2.3 合并癥

46例移植患者中，移植后出現(xiàn)GVHD的患者共25例(54%)，其中Ⅰ°～Ⅱ°GVHD 24例，Ⅲ°以上GVHD 1例，慢性GVHD 8例。血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy, TMA)3例，慢性肺部間質(zhì)病變并伴有肺功能異常的4例。重癥感染6例，其中感染導(dǎo)致死亡2例。移植后淋巴增生性疾病(posttransplant lymphoproliferative disorders, PTLD)1例。移植后進(jìn)行DLI共14例，其中2010年前2例，2010年后12例。

表1 影響預(yù)后因素回歸分析Tab. 1 Regression analysis of prognostic factors

3 討論

隨著化療及移植方案的改進(jìn)，兒童AML預(yù)后持續(xù)改善。本研究回顧性分析了本中心近10年接受allo-HSCT的AML患兒，由于前后5年預(yù)處理方案的不同以及DLI和支持治療綜合策略的改變，本組研究比較了前后5年不同時(shí)期的OS，雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在生存曲線(xiàn)上仍可看出后期患者生存率有所改善。在預(yù)處理方案的選擇上，本研究采用以BU/CY為主的清髓預(yù)處理方案，后期5年主要以改良后Ara-C/CCNU/BU/CY方案為主，說(shuō)明了改良預(yù)處理方案與經(jīng)典方案相比的有效性和安全性，并且伴隨著后期治療策略的改變，生存率也在持續(xù)改善。分析原因，在后期，由于支持治療的進(jìn)步，沒(méi)有出現(xiàn)因重癥感染導(dǎo)致死亡的病例。監(jiān)測(cè)MRD技術(shù)的進(jìn)步，使12例患者在形態(tài)學(xué)復(fù)發(fā)前接受了搶先性的DLI治療，而在前5年僅有2例DLI。一項(xiàng)對(duì)88例接受Haplo-HSCT進(jìn)展期白血病的患者進(jìn)行的回顧性研究[8]中，67例予改進(jìn)DLI方案，21例未予，其2年復(fù)發(fā)率分別為36%和55%(P=0.017)，3年OS為31%和11%(P=0.001)，無(wú)病生存率(disease free survival，DFS)為22%和11%(P=0.003)，有效提高了生存率以及降低了復(fù)發(fā)率。北京大學(xué)人民醫(yī)院的一項(xiàng)針對(duì)212例接受allo-HSCT的白血病患者研究[9]同樣提示后期治療的患者在生存率和合并癥的改善上均有所提高。這主要得益于allo-HSCT預(yù)處理方案的改進(jìn)、供者選擇的多樣性、MRD的監(jiān)測(cè)、感染的控制以及病原的監(jiān)測(cè)手段、綜合支持治療的進(jìn)步以及移植專(zhuān)業(yè)人員/團(tuán)隊(duì)的成熟。

allo-HSCT在整個(gè)治療方案中的介入時(shí)機(jī)是一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。在誘導(dǎo)治療一到兩個(gè)療程馬上行移植，會(huì)面臨仍有相對(duì)較高M(jìn)RD的問(wèn)題，而5個(gè)療程后行移植也不會(huì)增加治療的優(yōu)勢(shì)[10]。但本組研究中，4例患者由于一線(xiàn)及二線(xiàn)化療方案均效果不佳，在移植前始終處于形態(tài)學(xué)未緩解狀態(tài)，在移植后1例死亡，其余3例預(yù)后良好，從本研究的結(jié)果也看出未緩解組在OS上與移植前CR組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖然病例較少，但也提示移植前無(wú)法達(dá)到CR預(yù)后不一定很差。Leung等[11]在回顧性分析了122例急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphoblastic leukemia， ALL) 64例，AML 58例,白血病患者移植前不同水平MRD對(duì)預(yù)后的影響，提出移植前MRD水平對(duì)生存率的影響，在急性淋巴細(xì)胞白血病上仍顯著，而在A(yíng)ML上則不再顯著。主要是由于HSCT技術(shù)的發(fā)展年代的影響效應(yīng)大于MRD因素，因此提出移植前MRD高并不是AML的移植禁忌。

本研究分析得出髓系肉瘤和緩解次數(shù)是重要的預(yù)后不良因素，即合并髓系肉瘤的患者生存概率更低，生存時(shí)間更短。緩解次數(shù)CR2的人比CR1的人生存概率更低，生存時(shí)間更短。提示在臨床工作中，應(yīng)將合并髓系肉瘤的患者按照高危患者進(jìn)行處理，積極給予強(qiáng)烈治療；同時(shí)對(duì)于難治AML，即使首次化療不能獲得緩解也可以考慮盡早進(jìn)行移植，因?yàn)檫@類(lèi)患者即使通過(guò)多種或更長(zhǎng)期的強(qiáng)烈化療獲得緩解之后進(jìn)行移植，也不一定使患者獲得更高的長(zhǎng)期生存率，而更大劑量或更長(zhǎng)期的化療易增加患者治療相關(guān)病死率或降低生存質(zhì)量。Chevallier等[12]的一項(xiàng)51例合并髓系肉瘤并進(jìn)行HSCT的回顧性研究中，結(jié)果顯示5年OS和DFS分別為47%和36%，復(fù)發(fā)是重要死亡原因，回歸分析提示年齡大于等于15歲以及移植前緩解狀態(tài)是影響OS的預(yù)后因素，與本組研究相符。

臨床中根據(jù)患者的情況選擇最佳供者對(duì)預(yù)后改善起到重要作用。在國(guó)內(nèi)，同胞HLA配型相合供者少，而親緣單倍型供者移植方案日趨成熟。在本研究中，單倍型供者占59%，配型相合供者和單倍型供者預(yù)后相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從生存曲線(xiàn)上看出單倍型供者的OS高于配型相合供者，這也與國(guó)內(nèi)外目前主流觀(guān)點(diǎn)一致。北京大學(xué)人民醫(yī)院一項(xiàng)針對(duì)兒童白血病的長(zhǎng)期臨床研究[9]顯示haplo-HSCT和MSD-HSCT療效相當(dāng)，另一項(xiàng)大樣本臨床研究[13]顯示haplo-HSCT是惡性血液疾病的首選。因此對(duì)于兒童患者進(jìn)行移植，供者選擇范圍廣泛，如缺少同胞相合供者，或者疾病進(jìn)展迅速需要盡快移植時(shí)，親緣單倍體供者既可以達(dá)到良好的治療效果，又同時(shí)具有經(jīng)濟(jì)、易獲得等優(yōu)勢(shì)，是AML患兒進(jìn)行HSCT的一個(gè)良好選擇。

GVHD是重要的移植相關(guān)合并癥。本組研究中，移植后出現(xiàn)GVHD的患者共25例(54%)，其中24例均為Ⅰ°～Ⅱ°GVHD。生存分析提示合并GVHD對(duì)OS影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但P值接近0.1，提示合并GVHD組生存率高于未出現(xiàn)GVHD組。分析原因， GVHD往往伴隨著移植物抗白血病(graft-versus-leukemia effect, GVL)效應(yīng)的發(fā)生。而DLI可增強(qiáng)GVL效應(yīng)，是allo-HSCT后減少?gòu)?fù)發(fā)的重要方法[14]。本組研究中，14例(30%)患者因MRD轉(zhuǎn)陽(yáng)或?qū)?shù)級(jí)升高而接受了DLI治療，其中3例仍進(jìn)展為形態(tài)學(xué)復(fù)發(fā)，其余11例未復(fù)發(fā)。DLI帶來(lái)GVL效應(yīng)的同時(shí)，不可避免帶來(lái)GVHD作用，如發(fā)生嚴(yán)重GVHD及慢性廣泛性GVHD，則對(duì)預(yù)后不利。本組在11例未復(fù)發(fā)患者中，2例患者合并廣泛型慢性GVHD，1例患者出現(xiàn)肺間質(zhì)病變導(dǎo)致肺功能下降，造成活動(dòng)受限，1例Ⅳ°GVHD死亡。本研究中對(duì)GVHD類(lèi)型對(duì)OS的影響進(jìn)行了分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但由于觀(guān)察隨訪(fǎng)時(shí)間短，慢性GVHD后期對(duì)生存率的影響并不清楚，因此對(duì)DLI后的慢性GVHD以及GVHD引起的慢性肺間質(zhì)病變應(yīng)當(dāng)重視，其對(duì)生存質(zhì)量的影響不容忽視。

本組研究受限于樣本量小以及部分患者失訪(fǎng)的影響，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量開(kāi)展多中心的研究，并延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間，以減少偏倚。allo-HSCT是治療AML尤其是難治/復(fù)發(fā)AML的有效治療手段，隨著移植技術(shù)及支持治療的發(fā)展，生存率逐年提高。髓系肉瘤及多次復(fù)發(fā)是影響預(yù)后的重要不良因素。移植前的緩解狀態(tài)并不是影響AML預(yù)后的決定因素，allo-HSCT仍是此類(lèi)患者有效的挽救手段之一。親緣單倍體也可以成為良好的供者。相信隨著對(duì)AML發(fā)病機(jī)制的深入認(rèn)識(shí)、化療方案及支持治療的改進(jìn)、移植技術(shù)的進(jìn)展，兒童AML的預(yù)后將會(huì)得到提高。