□ 黃宇生 □ 倪 偉 □ 全飛飛 □ 舒 毅

1.長沙航空職業(yè)技術(shù)學(xué)院 航空機(jī)電設(shè)備維修學(xué)院 長沙 410124 2.中國人民解放軍第四七二三工廠 河北邯鄲 311826

1 研究背景

航空安全是航空動(dòng)力裝置維修的最終目標(biāo),確保維修的產(chǎn)品能安全、可靠運(yùn)行是每家維修廠的主要責(zé)任。近年來,隨著設(shè)備可靠性與企業(yè)管理水平的提高,以及維修技術(shù)的進(jìn)步,單純由于技術(shù)因素引發(fā)的安全事故已大大減少[1-3]。但隨著新型渦扇發(fā)動(dòng)機(jī)服役速率、使用頻率、工作時(shí)間和工作載荷的變化,其維修任務(wù)也不斷加重,某些型號(hào)渦扇發(fā)動(dòng)機(jī)的維修質(zhì)量問題逐漸變得突出。根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),2016年～2017年,某新型渦扇發(fā)動(dòng)機(jī)從分解到交付用戶,故障總數(shù)為915條,其中526條為人為故障[4],占故障總數(shù)的57.5%。人為故障的數(shù)量在一定程度上反映了企業(yè)的發(fā)動(dòng)機(jī)維修技術(shù)水平和人員素質(zhì)[5-6],過高的故障數(shù)導(dǎo)致產(chǎn)品維修成本高、周期長,影響產(chǎn)品的交付質(zhì)量和生產(chǎn)進(jìn)度,降低客戶的滿意度。

由于沒有系統(tǒng)性地制訂人為故障管控方案,沒有建立發(fā)動(dòng)機(jī)故障數(shù)據(jù)庫,也沒有開展相關(guān)分析、控制和預(yù)防研究,導(dǎo)致在排除人為故障及重復(fù)故障方面,消耗了較多的人力、物力和財(cái)力。與維修廠零誤差、零缺陷和零故障思想,以及樹立市場觀、成本觀、客戶觀的理念相矛盾。如何減少新型渦扇發(fā)動(dòng)機(jī)維修過程中的人為因素故障,有效提高產(chǎn)品質(zhì)量和一次交付合格率,較為迫切。因此,開展新型渦扇發(fā)動(dòng)機(jī)人為故障研究,并進(jìn)行有效控制,顯得十分必要。

2 人為因素故障產(chǎn)生原因

引起人為因素故障的原因錯(cuò)綜復(fù)雜。航空維修中的人為差錯(cuò)指航空維修人員因受到各種外在和內(nèi)在因素的影響而導(dǎo)致錯(cuò)誤行為,使航空發(fā)動(dòng)機(jī)維修工作發(fā)生偏差和錯(cuò)誤,不能達(dá)到預(yù)期目的,伴隨航空裝備狀態(tài)異常、設(shè)備損壞或人員傷亡等不良后果。人為因素故障的發(fā)生有規(guī)律可循,墨菲定律給出的啟示是:任何事都沒有表面看起來那么簡單,所有事都會(huì)比預(yù)計(jì)的時(shí)間長,會(huì)出錯(cuò)的事總會(huì)出錯(cuò);如果越擔(dān)心某種情況發(fā)生,那么它就越有可能發(fā)生。因此,要以積極的態(tài)度去面對(duì)人為因素故障,變差錯(cuò)難免為差錯(cuò)能防。

根據(jù)維修廠的事故統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),維修差錯(cuò)的發(fā)生具備三個(gè)基本條件:① 渦扇發(fā)動(dòng)機(jī)在結(jié)構(gòu)上存在出現(xiàn)差錯(cuò)的可能性;② 維修人員人為差錯(cuò);③ 管理上存在改進(jìn)的空間。其中,渦扇發(fā)動(dòng)機(jī)在結(jié)構(gòu)上存在出現(xiàn)差錯(cuò)是客觀存在的,而維修任務(wù)和管理依靠人去實(shí)施,因此所有維修差錯(cuò)的發(fā)生最終都取決于人是否出差錯(cuò)。維修差錯(cuò)的發(fā)生以至最終造成危及安全的后果,都是由于三個(gè)基本條件構(gòu)成的事件一環(huán)扣一環(huán),形成一個(gè)事件鏈,最終引發(fā)事故。某維修廠2013年以來出現(xiàn)的新型渦扇發(fā)動(dòng)機(jī)典型人為因素故障見表1,包括故障現(xiàn)象、原因和類型[7]。

表1 新型渦扇發(fā)動(dòng)機(jī)人為因素故障

由表1可知,人為因素故障可以分為程序差錯(cuò)、交流差錯(cuò)、熟練度差錯(cuò)、粗心大意差錯(cuò)和故意違規(guī)五個(gè)類型。程序差錯(cuò)指維修人員錯(cuò)誤地執(zhí)行了維修程序,沒有實(shí)現(xiàn)某一必要的功能,或?qū)崿F(xiàn)了某一不應(yīng)實(shí)現(xiàn)的功能。交流差錯(cuò)指信息交流不當(dāng)或不完全,信息被阻塞或誤解。熟練度差錯(cuò)指維修人員由于缺乏知識(shí)、技巧、經(jīng)驗(yàn)和能力,沒有察覺到某一危險(xiǎn)情況,或?qū)に噧?nèi)容理解不到位,導(dǎo)致執(zhí)行結(jié)果偏差[8]。粗心大意差錯(cuò)指維修人員在執(zhí)行某一任務(wù)時(shí)粗心大意,導(dǎo)致本不該出現(xiàn)的錯(cuò)誤結(jié)果。故意違規(guī)指維修人員缺乏安全意識(shí)或個(gè)人、團(tuán)體主觀因素導(dǎo)致違反制度和規(guī)定?，F(xiàn)有發(fā)生的典型人為因素故障,多屬于前四種類型。

3 航空維修人為因素故障管理

渦扇發(fā)動(dòng)機(jī)日常維修時(shí),零部件的故障信息被詳細(xì)調(diào)查和記錄,而對(duì)維修過程中的人為因素,通常則沒有形成系統(tǒng)的調(diào)查分析和事故預(yù)防機(jī)制。國外有學(xué)者建議事故調(diào)查人員仔細(xì)查看記錄,分析每一個(gè)事故或事故征候的人為因素,并有針對(duì)性地提出最大化減少維修差錯(cuò)的必要程序。這個(gè)程序由人為因素事故征候調(diào)查、事故征候數(shù)據(jù)分析、信息反饋、公司文化和人員培訓(xùn)五個(gè)模塊有機(jī)組成,也稱為航空維修人為因素管理程序。

為了使程序的所有模塊有機(jī)統(tǒng)一工作,1972年,Reason設(shè)計(jì)了SHELL模型。SHELL模型的主要內(nèi)容是在維護(hù)環(huán)境中,人或團(tuán)隊(duì)等與硬件和軟件的相互作用,對(duì)于減少維修差錯(cuò)有積極或消極的影響。1990年,Reason又提出了Swiss Cheese模型,其核心是將維修差錯(cuò)人為因素分級(jí)、分類管理,認(rèn)為事故是由非安全的組織因素、監(jiān)管因素,以及非安全的預(yù)先處理導(dǎo)致非安全的發(fā)動(dòng)機(jī)維修所引起,這一模型成為航空維修人為因素故障管理的工業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

4 航空維修差錯(cuò)預(yù)防分類

航空維修差錯(cuò)預(yù)防實(shí)踐時(shí),由于維修的設(shè)備、人員、程序和工作環(huán)境等不斷變化,會(huì)引起差錯(cuò),誘發(fā)事件鏈,甚至導(dǎo)致事故?；赗eason設(shè)計(jì)的模型,將航空維修差錯(cuò)預(yù)防分為管理狀態(tài)、維修人員狀態(tài)、工作環(huán)境和維修活動(dòng),可以確保管理和監(jiān)督人員有效地干預(yù)維修工作,提出進(jìn)一步的預(yù)防策略,最終識(shí)別并消除差錯(cuò)。

管理狀態(tài)、維修人員狀態(tài)和工作環(huán)境可以獨(dú)立或組合影響航空發(fā)動(dòng)機(jī)維修[9],不安全的維修活動(dòng)可以導(dǎo)致直接事故或潛在的維修故障。管理狀態(tài)與可維護(hù)性設(shè)計(jì)、指令性維護(hù)程序、標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)操作相關(guān),若出現(xiàn)差錯(cuò),可能直接導(dǎo)致需要維修。維修人員狀態(tài)包括身心狀態(tài)、維修協(xié)作、預(yù)先準(zhǔn)備、理論、技能水平、記憶、個(gè)性心理特征和生理因素等,直接影響維修活動(dòng)。理論、技能水平指維修人員對(duì)將要維修機(jī)型基本構(gòu)造和原理的了解,技能和故檢方法的掌握,發(fā)現(xiàn)和排除故障的能力等。記憶錯(cuò)誤可表現(xiàn)為錯(cuò)、忘、漏,反映了維修人員記憶系統(tǒng)的職業(yè)安全防護(hù)體系不完善,對(duì)維修工作所需要的思維、反應(yīng)、動(dòng)作模式等記憶體系還未牢固建立。由于長期從事單一、重復(fù)的維修工作,維修人員對(duì)維修內(nèi)容有一種內(nèi)在的程序化認(rèn)識(shí),會(huì)過于依賴個(gè)人維修經(jīng)驗(yàn)施工,忽視工藝規(guī)范和維修控制卡。此外,會(huì)不嚴(yán)格執(zhí)行工作流程,在沒有拿到控制卡的情況下,憑主觀行為施工。個(gè)性心理特征表現(xiàn)為習(xí)慣、僥幸、緊張、自負(fù)、求快、厭倦、逆反等個(gè)性心理傾向。生理因素表現(xiàn)為維修人員的身體不能適應(yīng)任務(wù)的要求,體現(xiàn)在疲勞和疾病兩個(gè)方面。工作環(huán)境包括環(huán)境、設(shè)備和工作場所等因素,影響一個(gè)或多個(gè)維修人員。維修活動(dòng)可能導(dǎo)致差錯(cuò)或違反規(guī)定。

5 航空維修差錯(cuò)預(yù)防基本模型

參考空中客車公司維修差錯(cuò)預(yù)防程序,建立航空維修差錯(cuò)預(yù)防基本模型,見表2,由表2可以全視從宏觀到微觀的維修差錯(cuò)發(fā)生情況,確認(rèn)是什么原因造成了維修事故征候。表2中第一列劃分成四個(gè)類別,第二列因素是對(duì)第一列因素的進(jìn)一步劃分,第三列對(duì)明確差錯(cuò)、事故、事故征候做了進(jìn)一步劃分,提供了差錯(cuò)類型預(yù)防度量和差錯(cuò)數(shù)據(jù)庫趨勢分析的統(tǒng)一途徑。

表2 航空維修差錯(cuò)預(yù)防基本模型

6 人為因素故障的控制和預(yù)防

人為因素故障發(fā)生的原因十分復(fù)雜,在突發(fā)故障情況下,人的行為正確與否取決于人對(duì)該突發(fā)故障的認(rèn)識(shí)或判斷[10]。除按照人機(jī)工程要求對(duì)渦扇發(fā)動(dòng)機(jī)及保障設(shè)備進(jìn)行防差錯(cuò)設(shè)計(jì)外,最重要的對(duì)策還是提高維修人員的行為可靠性,以減少人為因素故障。

6.1 加大職業(yè)道德素質(zhì)培養(yǎng)

職業(yè)道德素質(zhì)高低直接影響維修人員的工作責(zé)任心,較高的職業(yè)道德素質(zhì)是減少人為因素故障的前提。要求維修人員必須具有對(duì)用戶飛行安全的高度責(zé)任感,忠實(shí)履行職業(yè)職責(zé),必須自覺養(yǎng)成嚴(yán)、慎、細(xì)、實(shí)的維修作風(fēng)和職業(yè)習(xí)慣,并貫穿于渦扇發(fā)動(dòng)機(jī)維修過程的始終。

6.2 強(qiáng)化落實(shí)各項(xiàng)技術(shù)質(zhì)量管理規(guī)章制度

強(qiáng)化落實(shí)各項(xiàng)技術(shù)質(zhì)量管理規(guī)章制度,對(duì)預(yù)防各種人為因素故障具有重要的指導(dǎo)意義。渦扇發(fā)動(dòng)機(jī)維修管理強(qiáng)調(diào)的是依據(jù)維修技術(shù)文件、工藝規(guī)程、維修控制卡等進(jìn)行施工,嚴(yán)禁僅依靠記憶和經(jīng)驗(yàn)。各種維修技術(shù)文件都是經(jīng)過各級(jí)權(quán)威技術(shù)部門反復(fù)研究推敲認(rèn)定的,同時(shí)也給維修人員提供了科學(xué)的施工程序和工藝流程,但是不可否認(rèn),在維修企業(yè)中存在著一些問題,維修技術(shù)文件和各類卷宗文件的標(biāo)準(zhǔn)不夠詳細(xì)、翻譯不夠準(zhǔn)確,管理程序上交接情況不夠明確和溝通不暢,工作流程安排上有諸多缺陷,因此,健全各項(xiàng)技術(shù)質(zhì)量管理制度是減少各種人為因素故障發(fā)生的有力保障。在渦扇發(fā)動(dòng)機(jī)維修過程中,可采取一些輔助性手段來防止人為因素故障,具體包括:① 文字提示,在操作處寫上文字說明;② 標(biāo)志提醒,用色帶、箭頭等表示應(yīng)注意的問題;③ 顏色分類,關(guān)聯(lián)機(jī)件涂相同顏色。

6.3 強(qiáng)化維修現(xiàn)場管理

應(yīng)加強(qiáng)維修工作的組織計(jì)劃,做到安排科學(xué)、任務(wù)明確、責(zé)任落實(shí)。車間在制訂工作計(jì)劃、組織實(shí)施維修中,必須尊重客觀規(guī)律,控制工作強(qiáng)度,注意勞逸結(jié)合。加強(qiáng)維修工作的技術(shù)指導(dǎo),保持維修工作的連續(xù)性。加強(qiáng)維修工作質(zhì)量檢驗(yàn),嚴(yán)格落實(shí)自檢、互檢、專檢的三檢制原則,把好維修質(zhì)量關(guān)。

完善激勵(lì)機(jī)制,改善用人機(jī)制。建立行之有效的激勵(lì)機(jī)制,以調(diào)動(dòng)員工的積極性為目標(biāo),對(duì)工作中有突出貢獻(xiàn)的員工給予一定的獎(jiǎng)勵(lì),以此帶動(dòng)所有維修人員的工作積極性。對(duì)工作中出現(xiàn)差錯(cuò)的人員視情節(jié)給予處罰,真正做到獎(jiǎng)罰分明。用長遠(yuǎn)的目光善待人才,按公平、平等、擇優(yōu)原則確立用人機(jī)制。

營造寬松的工作環(huán)境,關(guān)心職工的工作生活,為職工營造一個(gè)良好的生活環(huán)境,創(chuàng)造寬松的工作氛圍。本著關(guān)心、理解、體貼的原則,及時(shí)掌握職工的家庭生活狀況和身體狀況,合理安排工作任務(wù),防止職工在身體不適時(shí)引發(fā)人為因素故障。此外,合理安排職工的作息時(shí)間,防止由于精力不足、身體疲勞而導(dǎo)致人為因素故障的發(fā)生。

7 結(jié)束語

人為因素是導(dǎo)致新型渦扇發(fā)動(dòng)機(jī)維修事故或事故征候的主要原因,消除人為因素故障是一個(gè)長期漸進(jìn)式的過程。維修企業(yè)在新型渦扇發(fā)動(dòng)機(jī)維修過程中,通過將誘發(fā)事故的因素分類并分級(jí)管理,針對(duì)性地提出改進(jìn)措施,建立高效完善的工作流程、合理的激勵(lì)提升機(jī)制、良好的福利保障、定期的思想和技能培訓(xùn)機(jī)制,以及科學(xué)合理、富有活力的管理體制,可以大幅減小人為因素故障的發(fā)生率,消除多種潛在隱患,從而實(shí)現(xiàn)零誤差、零缺陷和零故障的目標(biāo)。