郭運(yùn)嶺，李蕊，張拓

(1.秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院，河北 秦皇島 066000；2.秦皇島市第一醫(yī)院，河北 秦皇島 066000)

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·刺腰痛篇》講述了治療腰痛循經(jīng)取穴，其主要穴位包括“委中”“成骨”“足三里”“復(fù)溜”“蠡溝”等，所取穴位均在下肢，依據(jù)中醫(yī)理論所取穴位均與腰部經(jīng)絡(luò)相通，故可達(dá)到治療腰痛的目的，但從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，對下肢施針緩解局部炎癥后通過生物力學(xué)傳導(dǎo)恢復(fù)整體力學(xué)平衡達(dá)到治療腰椎疾患的目的，但臨床研究多傾向于腰椎退行性疾病對膝骨關(guān)節(jié)炎的影響上[1-3]。但也有研究通過生物力學(xué)和整體觀念探討了腰膝同治法治療腰椎間盤突出癥療效優(yōu)于單純治療腰椎間盤突出癥[4]的機(jī)制，可見腰椎退行性病變與膝骨關(guān)節(jié)炎相互影響。中醫(yī)膝痹病和腰痛病在現(xiàn)代臨床中主要表現(xiàn)為膝骨關(guān)節(jié)炎和腰椎間盤突出癥，故本次研究主要以研究膝骨關(guān)節(jié)炎與腰椎間盤突出癥的相關(guān)性來分析膝痹病與腰痛病的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料及研究方法

1.1 一般資料

2016年6月—2018年8月在秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科就診的患者，分為3個(gè)研究組，第1組：212例因腰痛就診診斷為腰椎間盤突出癥患者(LDH組)和186例非腰椎間盤突出癥及膝骨關(guān)節(jié)炎為主診就診患者(非LDH及OA就診組)。第2組：156例因膝關(guān)節(jié)疼痛就診診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎患者(OA組)和129例非膝骨關(guān)節(jié)炎及腰椎間盤突出癥為主診就診患者(非OA及LDH就診組)。第3組：60例膝骨關(guān)節(jié)炎合并腰椎間盤突出癥住院患者，隨機(jī)分成單純治療膝骨關(guān)節(jié)炎組(治療OA組)和單純治療腰椎間盤突出癥組(治療LDH組)各30例。門診隨機(jī)抽取30例膝骨關(guān)節(jié)炎合并腰椎間盤突出癥患者(門診組)。診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007版)》及根據(jù)胡有谷《腰椎間盤突出癥》中關(guān)于腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。均結(jié)合腰椎間盤CT或腰椎MRI、膝關(guān)節(jié)X線片或膝關(guān)節(jié)MRI診斷。

表1 各組男女例數(shù)和年齡對比

由表1可知，各組比較P>0.05，與門診OA合并LDH組比較,P>0.05，無顯著性差異，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 第1研究組

對212例腰椎間盤突出癥患者通過詢問病史、查體以及行膝關(guān)節(jié)X線或MRI檢查診斷明確伴有膝骨關(guān)節(jié)炎例數(shù)，同時(shí)對門診186例非腰椎間盤突出癥及膝骨關(guān)節(jié)炎為主診就診患者，通過詢問病史，查體，必要時(shí)行相關(guān)檢查明確伴有膝骨關(guān)節(jié)炎例數(shù)，并行膝關(guān)節(jié)炎與腰椎間盤突出癥的關(guān)聯(lián)性分析。

1.2.2 第2研究組

對156例膝骨關(guān)節(jié)炎患者通過詢問病史、查體、以及性腰椎間盤CT或腰椎MRI檢查診斷明確伴有腰椎間盤突出例數(shù)，同時(shí)對門診129例非膝骨關(guān)節(jié)炎及腰椎間盤突出癥為主診就診患者，通過詢問病史，查體，必要時(shí)行相關(guān)檢查明確伴有腰椎間盤突出例數(shù)，并行腰椎間盤突出癥與膝骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)聯(lián)性分析。

1.2.3 第3研究組

對治療LDH組采用腰部中藥熥洗，腰部針刺，腰部手法治療。中藥熥洗采用我院制作蒸汽浴方1付，裝于布袋中，涼水浸泡20 min，用鍋蒸30 min，用毛巾包裹置于腰部，每次約30 min。腰部針刺取夾脊穴，直刺1.5～2.0寸，平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min。對腰部痛點(diǎn)和棘突旁1.5寸使用推、揉、滾、壓手法，每次約20 min。每種治療間隔2～3 h左右，各每日1次，5日1療程，同時(shí)囑避免著涼，避免勞累，盡量臥床休息，佩戴腰圍，治療3個(gè)療程。

對治療OA組采用膝關(guān)節(jié)中藥熥洗、膝關(guān)節(jié)針刺、膝關(guān)節(jié)手法治療。中藥包制作方法同上，將藥包置于膝前，每次約30 min。針刺取雙膝眼、鶴頂、陽陵泉、阿是，留針30 min。手法采用痛點(diǎn)彈撥，點(diǎn)按血海、梁丘、陽陵泉、委中穴，每次約20 min。每種治療間隔2～3 h，每日各1次，5日1療程，同時(shí)囑避免著涼，避免勞累，盡量臥床休息，佩戴腰圍，治療3個(gè)療程。

門診組囑避免著涼，避免勞累，盡量臥床休息，佩戴腰圍，暫不使用藥物和其它治療，15日后復(fù)診。

對治療LDH組和治療OA組均觀察其治療前后WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)[5]，和下腰痛JOA評分[6]，對門診組患者觀察其就診前后WOMAC膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)和下腰痛JOA評分(WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分采用VAS評價(jià)每一個(gè)問卷問題，包括疼痛、僵硬程度及日常生活的難度，總指數(shù)積分用24個(gè)組成項(xiàng)目的積分總數(shù)用“0～240分”來表示，WOMAC指數(shù)越高表示OA越嚴(yán)重，根據(jù)總積分，按下列標(biāo)準(zhǔn)評估OA的輕重程度：輕度<80，中度80～120，重度>120。下腰痛JOA評分,主要包括自覺癥狀，臨床體征，日常生活能力及膀胱功能四個(gè)方面，滿分29分，分?jǐn)?shù)越高，功能越好)。對治療LDH組和治療OA組行組內(nèi)治療前后比較，并分別同門診組行組間比較。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 第1研究組結(jié)果

186例非腰椎間盤突出癥及膝骨關(guān)節(jié)炎就診患者中有56例伴有膝骨性關(guān)節(jié)炎。212例腰椎間盤突出癥患者有143例伴有膝骨關(guān)節(jié)炎。

由表2可知：經(jīng)檢驗(yàn)χ2=55.271，關(guān)聯(lián)系數(shù)r=0.349 2，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明膝骨關(guān)節(jié)炎與腰椎間盤突出癥有相關(guān)性。

表2 膝骨關(guān)節(jié)炎與腰椎間盤突出癥的關(guān)聯(lián)性

2.2 第2研究組結(jié)果

最終確診129例非膝骨關(guān)節(jié)炎及腰椎間盤突出癥就診患者中伴有腰椎間盤突出癥患者31例，156例膝骨關(guān)節(jié)炎患者中有腰椎間盤突出癥患者87例。

如表3所示，腰椎間盤突出癥與膝骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)聯(lián)性分析，經(jīng)檢驗(yàn)χ2=29.317，相關(guān)系數(shù)r=0.305 4，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明腰椎間盤突出癥與膝骨關(guān)節(jié)炎有相關(guān)性。

2.3 第3研究組結(jié)果

單純治療腰椎間盤突出癥組、單純治療膝骨關(guān)節(jié)炎組和門診OA并LDH組前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎評分和下腰痛JOA評分對比如下。見表4。說明單純治療腰椎間盤突出癥可以使膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀緩解，單純治療膝骨關(guān)節(jié)炎可以使腰椎間盤突出癥癥狀緩解。

表3 腰椎間盤突出癥與膝骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)聯(lián)性

表4 各組治療前后評分比較

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎(膝痹病)與腰椎間盤突出癥(腰痛病)并發(fā)在臨床較為常見，膝骨關(guān)節(jié)炎患者80%左右都伴有腰椎退行性病變[2]，本研究通過關(guān)聯(lián)性分析和對腰椎間盤突出癥合并膝骨關(guān)節(jié)炎患者單病種治療來分析另外一種病癥的病情變化，共同說明了腰椎間盤突出癥和膝骨關(guān)節(jié)炎具有相關(guān)性，兩病互相影響，現(xiàn)從以下幾方面討論兩者的相關(guān)性。

3.1 中醫(yī)整體觀念與全息理論

全息律認(rèn)為任何一個(gè)相對獨(dú)立的部分同整體都有對應(yīng)關(guān)系，在結(jié)構(gòu)模式上與整體相同，是整體的比例縮小，兩個(gè)相對獨(dú)立部分之間存在著對稱相似關(guān)系[7]。全息律的觀點(diǎn)與中醫(yī)整體觀念類似，如當(dāng)臟腑發(fā)生病變時(shí)通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)可以將病變信息反應(yīng)于體表官竅，因此可以通過觀察外在體表官竅、形體、色脈的變化以了解和判斷內(nèi)在臟腑的病變，從外部信息來判斷人體內(nèi)部的情況，這種診斷方法正是全息理論在中醫(yī)望診中的應(yīng)用[8]。 現(xiàn)階段比較成熟的手、足、耳、第二掌骨側(cè)等全息療法，是通過對局部某一位點(diǎn)施以刺激達(dá)到治療疾病的全息治療方法。一般講能判斷和治療三種以上不同的病理特性疾病是“點(diǎn)”狀全息元的特性[8]，如手法調(diào)整腰椎治療相關(guān)婦科疾病，消化系統(tǒng)疾病、膝踝關(guān)節(jié)疾病[9]，針刺委中穴可治療消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、腰背痛、丹毒皮膚病等?！端目傃ǜ琛吩弧把澄星蟆保庹f一切腰背部疼痛均可取委中穴治療，畢海金等[10]還通過委中穴局部解剖、經(jīng)絡(luò)走行、與腰背部功能聯(lián)系等方面闡述了“腰背委中求”的機(jī)制。故從全息律觀點(diǎn)出發(fā)，我們考慮腰、膝部均可作為一個(gè)新的全息元，是整體的縮影，同整體有對應(yīng)關(guān)系，腰、膝部某些點(diǎn)可治療相應(yīng)疾病，通過對腰部的治療達(dá)到治愈下肢疾病的目的，以及通過對膝部的治療能達(dá)到治療腰部疾患的目的，特別是腰3-4(神經(jīng)支配膝關(guān)節(jié)周圍)可作為與膝關(guān)節(jié)相對應(yīng)的位點(diǎn)，委中可作為與腰部相對應(yīng)的位點(diǎn)，這與我們的研究腰椎間盤突出癥與膝骨關(guān)節(jié)炎兩者相關(guān)，互相影響的觀點(diǎn)相一致。因全息元的涉及面比較廣，而且比較復(fù)雜，所以腰部和膝部作為新的全息元的研究還有待進(jìn)一步完善。

3.2 膝骨關(guān)節(jié)炎和腰椎間盤突出癥相互影響因素分析

3.2.1 腰椎間盤突出癥對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的影響

腰椎間盤突出癥對神經(jīng)壓迫會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周圍疼痛或感覺減退、以及下肢肌力的下降，疼痛可直接加重膝關(guān)節(jié)炎癥狀，感覺減退會(huì)使膝關(guān)節(jié)失去痛覺保護(hù)機(jī)制，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)過度使用，加重膝關(guān)節(jié)退變。而下肢肌力的下降可出現(xiàn)下肢運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，導(dǎo)致了膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[11]?？娍穗y等[12]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)制作腰椎管狹窄動(dòng)物模型發(fā)現(xiàn)動(dòng)物膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能變化和軟骨細(xì)胞的病理變化，并考慮可能的原因是椎管狹窄造成椎管內(nèi)神經(jīng)缺血或直接壓迫神經(jīng)后使神經(jīng)營養(yǎng)障礙，從而出現(xiàn)神經(jīng)功能異常，影響下肢運(yùn)動(dòng)功能，下肢運(yùn)動(dòng)功能減弱可能造成關(guān)節(jié)軟骨退變；另外由于神經(jīng)功能受損，可能直接造成所支配關(guān)節(jié)軟骨失神經(jīng)營養(yǎng)，而產(chǎn)生退行性變。

3.2.2 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎對腰椎間盤突出癥的影響

膝骨關(guān)節(jié)炎患者因下肢膝關(guān)節(jié)疼痛減少膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，坐位時(shí)間相應(yīng)的增加，而人體在坐位時(shí)較站立和臥位腰椎間盤所承受的壓力大，所以坐位時(shí)間增加就加速了腰椎間盤的退變?；颊咭蛳リP(guān)節(jié)疼痛而忽略了對腰椎的保護(hù)[13]，腰椎承重增加后自然就加重了腰椎的退變。膝骨關(guān)節(jié)炎患者因膝關(guān)節(jié)疼痛在站立時(shí)患肢負(fù)重減小，使身體重心向健側(cè)偏移，隨之骨盆、脊柱會(huì)出現(xiàn)代償性的傾斜來維持人體力學(xué)平衡，同時(shí)在行走時(shí)也會(huì)因患膝疼痛而發(fā)生步態(tài)改變，患膝負(fù)重時(shí)間變短，下肢步伐不一致，導(dǎo)致脊柱左右擺動(dòng)增加，日久必會(huì)引起腰部側(cè)方不穩(wěn)定，導(dǎo)致腰痛，或因脊柱快速左右擺動(dòng)使原已突出的間盤刺激相應(yīng)神經(jīng)后出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀。脊柱通過下肢關(guān)節(jié)的彎曲和移動(dòng)重心中線實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定，而當(dāng)下肢關(guān)節(jié)發(fā)生炎癥時(shí)就不能正常彎曲和活動(dòng)，脊柱就會(huì)出現(xiàn)過多的運(yùn)動(dòng)，這將導(dǎo)致下腰痛[14]，而腰椎間盤突出癥是腰痛的主要原因，故通過治療膝骨關(guān)節(jié)炎，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，恢復(fù)腰椎的生物力學(xué)平衡，可以使腰椎間盤突出癥緩解[15]。同時(shí)也消除了因膝痛-腰痛-膝痛(脊源性)產(chǎn)生的惡性循環(huán)。

人體是一個(gè)有機(jī)的整體，各組織器官相互關(guān)聯(lián)，“病在上者下取之”“病在下者上取之”這是整體治療觀的具體體現(xiàn)，這與通過治療腰椎間盤突出癥也能治療膝骨關(guān)節(jié)炎和通過治療膝骨關(guān)節(jié)炎也能治療腰椎間盤突出癥的觀點(diǎn)相一致。同時(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證實(shí)了腰椎通過神經(jīng)支配膝關(guān)節(jié)使兩者相連，下肢膝關(guān)節(jié)通過力學(xué)平衡影響腰椎，故在病理上腰椎間盤突出癥和膝骨關(guān)節(jié)炎即相互影響又相互關(guān)聯(lián)。綜上所述，從中醫(yī)整體觀和全息論觀點(diǎn)，以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)支配和生物力學(xué)的觀點(diǎn)來看考慮膝痹病與腰痛病具有相關(guān)性，且相互影響，但膝痹病和腰痛病是膝關(guān)節(jié)和腰椎退行性病變的中醫(yī)統(tǒng)稱病名，故膝痹病和腰痛病的相關(guān)性有待進(jìn)一步研究。