唐江岳，向桃，杜轅濱，羅倫

(成都市第二人民醫(yī)院，四川 成都 610000)

腦卒中為一種突發(fā)性的腦血管循環(huán)功能障礙，多見于老年患者。無論缺血性卒中還是出血性卒中，都會(huì)對腦組織造成損傷，從而導(dǎo)致“腦-腸”軸功能失衡出現(xiàn)排便功能障礙，再兼之患者年齡較大、長期臥床、液體攝入不足等多方面原因，很容易出現(xiàn)排便次數(shù)減少，糞便干硬，排便費(fèi)力等便秘癥狀。文獻(xiàn)研究卒中患者便秘的發(fā)生率在三成到六成左右[1]。便秘情況不僅嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[2]，老年腦卒中有著多種疾病并存的特點(diǎn)，常合并高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病，因便秘而屏氣使勁排便還可誘發(fā)心絞痛、心肌梗死發(fā)作、腦出血、二次卒中、甚至猝死等[3]。因此防治便秘，在腦卒中病人，尤其是老年患者的康復(fù)中具有重要意義。

本研究基于的“腦-腸-菌軸”理論，認(rèn)為腸道及其腸道的菌群與大腦之間的關(guān)系，是通過腦腸軸之間的神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)控的。腦卒中后的便秘，與平素單純的便秘不同，是腦卒中導(dǎo)致患者腦腸軸功能失衡從而引起的便秘。而基于此本研究采用“針-膏-摩”療法來治療腦卒中后便秘患者30例，并與假撳針組30例、藥物組30例進(jìn)行對照，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年5月—2018年5月成都市第二人民醫(yī)院收治的90例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法，從隨機(jī)數(shù)字表第2行第2列起依次取90位數(shù)字，號碼除3無余數(shù)為“針-膏-摩”聯(lián)合組，余數(shù)是1則為假撳針組，余數(shù)是2則為藥物組，結(jié)果聯(lián)合組28例，假撳針組36例，藥物組26例；再從假撳針組隨機(jī)調(diào)取2例進(jìn)入聯(lián)合組，調(diào)取4例進(jìn)藥物組，最終每組各30例。3組患者性別、年齡及病情等基線比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。詳見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[4]以及國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；同時(shí)符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《臨床診療指南·神經(jīng)病學(xué)分冊》中關(guān)于腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查，均確診為腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡55～75歲；②神志清楚,無意識、認(rèn)知功能障礙，且自愿參與本研究者；③腦卒中前無便秘史；④如之前給予治療需經(jīng)過2周的洗脫期。

表1 3組一般資料以及基線比較

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①器質(zhì)性便秘或藥物引起的便秘；②有慢性便秘、腹瀉者；③已明確有其他胃腸道等器質(zhì)性病變的患者；④已有明確肝腎疾病及惡性腫瘤的患者。

1.4 治療方法

3組都進(jìn)行下列基礎(chǔ)治療：①常規(guī)排便訓(xùn)練，囑患者排便時(shí)腹式呼吸深吸氣，屏氣并收縮腹肌，集中意念，同時(shí)放松肛門外括約?。虎谄綍r(shí)囑咐多食粗纖維食物，如糙米、雜糧、蔬菜等，多飲水。

1.4.1 聯(lián)合組

聯(lián)合組采用“針-膏-摩”療法進(jìn)行治療。

針刺方面材料選用撳針，清鈴牌，規(guī)格0.20 mm×0.30 mm。取穴選百會(huì)、腹三針(任脈氣海穴以及兩側(cè)水道穴)、大腸腧、天樞、上巨虛、足三里，埋針后督促患者每天按壓3次，每次4～5 min，按壓力度以出現(xiàn)有酸、脹、熱或放射感為宜。埋針3日后待休息1日再進(jìn)行更換，1周2輪撳針治療，共治療4周。

膏摩方面，本研究取玄參100 g，麥冬80 g，當(dāng)歸60 g，陳皮60 g，枳殼60 g，大黃20 g，生地黃80 g，桃仁40 g。將上諸味藥物共研成細(xì)末狀，過篩，浸泡24 h后，加入適量的凡士林，再用文火逐漸進(jìn)行加熱，當(dāng)發(fā)現(xiàn)藥物顏色過渡到微黃色便可關(guān)火，冷卻，備用。

本研究的手法可分為腹部手法和背部手法，①腹部氣海、水道、天樞(即撳針埋針?biāo)谘ㄎ?，再加中脘、大橫、腹結(jié)，手法采用一指禪推法、指揉法、摩法、點(diǎn)法、按法等法結(jié)合。具體步驟如下：先用揉法將藥膏施于患者腹部的上述穴位，每個(gè)穴位先采用揉法和點(diǎn)法結(jié)合，三淺一深；再將藥膏抹于治療師的手掌，然后沿順時(shí)針方向摩腹，順應(yīng)“升結(jié)腸-橫結(jié)腸-降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸-直腸”的腸道通路，力量由輕逐漸可加重，以患者可耐受為宜；再從巨闕、上脘、中脘沿任脈用掌根推至中極；接著隨患者的呼吸運(yùn)動(dòng)用中指點(diǎn)按患者腹結(jié)穴，正常呼氣時(shí)垂直腹部向下進(jìn)行點(diǎn)按，患者吸氣時(shí)便停住，而再呼氣時(shí)繼續(xù)向下點(diǎn)按，吸氣時(shí)可以停住，如此反復(fù)3次。②而背部操作取患者后背的肝俞、脾俞、胃俞、腎俞、大腸俞、八髎，先用法往返施術(shù)于脊柱兩側(cè)背俞穴，接著繼續(xù)在以上穴位上施按法、揉法。再將藥膏涂抹在患者的腰骶部，采用擦法施術(shù)于八髎穴，透熱為度。③在患者被動(dòng)接受膏摩之后，再進(jìn)行患者的主動(dòng)訓(xùn)練，先訓(xùn)練患者的腹肌和腹內(nèi)壓，囑患者臥床，搖高床頭，斜坡位，深吸氣，卷腹，保持5～10 s然后放松；接著患者平臥，雙下肢并攏，膝關(guān)節(jié)屈曲并抬高臀部，練習(xí)縮肛、提肛動(dòng)作，20～30 s為1組。兩個(gè)動(dòng)作交替進(jìn)行，1次練習(xí)10組。

整個(gè)過程每次治療時(shí)間為30～40 min，每天1次，共治4周。

1.4.2 假撳針組

假撳針組整個(gè)治療步驟同聯(lián)合組，區(qū)別在于采用的是假撳針，即撳針剝離掉SUS304不銹鋼針體，只剩下針柄部的丙烯酸類樹脂塊、聚乙烯膠布。假撳針組相當(dāng)于安慰組。

1.4.3 藥物組

藥物組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，1日2次服用乳果糖口服液(云南善美制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn))，以及1日1次服用麻仁軟膠囊(天津市中央藥業(yè)有限公司)。若在服用過程中出現(xiàn)腹瀉則需停藥。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)觀察指標(biāo)

根據(jù)便秘癥狀及療效評估、Bristol大便性狀分型、腸道菌群實(shí)驗(yàn)室檢查、治療滿意度進(jìn)行觀察。

1.5.1 便秘癥狀及療效評估

依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組2005年制定的《便秘癥狀及療效評估》[6]對3組患者6個(gè)方面進(jìn)行問卷調(diào)查，即排便困難程度，糞便性狀，排便時(shí)間，下墜、不盡、脹感，排便頻度，腹脹。進(jìn)行定量評分計(jì)算，分別賦予0～3分，分值越高提示便秘程度越嚴(yán)重。

1.5.2 Bristol大便性狀分型

Ⅰ型為一顆顆硬團(tuán)，患者很難排出；Ⅱ型為香腸形表面凹凸不平；Ⅲ型大便呈香腸狀，但是表面稍有肉眼可觀察的裂痕存在；Ⅳ型大便柔軟的香腸狀，表面比較光滑，肉眼看不到裂痕存在；Ⅴ型大便呈軟的團(tuán)塊，較為容易排出；Ⅵ型大便呈泥漿狀大便；Ⅶ型大便呈水樣便，噴射狀排出，大便完全由液體構(gòu)成。

1.5.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

抽取60例患者空腹靜脈血液，進(jìn)行3 500 r/min離心，離心5 min，取上清液在-20 ℃保存后，再采用酶聯(lián)免疫吸附法，檢測5-HT的水平。同時(shí)采定量的新鮮大便檢測雙歧桿菌以及短鏈脂肪酸和酪酸含量情況。后者取新鮮糞便配置混懸液后；再進(jìn)行梯度標(biāo)準(zhǔn)溶液的配置，并采用氣相色譜儀測量出各組樣品中相關(guān)短鏈脂肪酸和酪酸含量。再根據(jù)色譜出峰的情況，采用色譜標(biāo)準(zhǔn)曲線定性，以及峰面積進(jìn)行定量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS19．0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用卡方檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)的分析方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 便秘癥狀及療效評估

在治療前3組的排便困難程度，糞便性狀，排便時(shí)間，下墜、不盡、脹感，排便頻度，腹脹六項(xiàng)指標(biāo)相比P>0.05，有可比性。而干預(yù)4周后，聯(lián)合組在“排便困難程度” “糞便性狀” “下墜不盡”“腹脹”4項(xiàng)均優(yōu)于假撳針組和藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而在“排便時(shí)間”和“排便頻度”兩項(xiàng)優(yōu)于假撳針組(P<0.05)，而與藥物組無差異(P>0.05)，見表2、3。

表2 便秘癥狀“排便困難程度”“糞便性狀”“排便時(shí)間”評估分)

注：與干預(yù)前相比，*P<0.05；與假撳針組相比，△P<0.05；與藥物組相比，#P<0.05

表3 便秘癥狀“下墜、不盡”“排便頻度”“腹脹”評估分)

注：與干預(yù)前相比，*P<0.05；與假撳針組相比，△P<0.05；與藥物組相比，#P<0.05

2.2 Bristol大便性狀分型比較

在治療2周和4周，Bristol大便性狀分型比較結(jié)果，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，聯(lián)合組在治療后2、4周與假撳針組、藥物組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 兩組治療2周、4周后Bristol大便性狀分型比較(例)

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

在治療4周后，聯(lián)合組在大便雙歧桿菌、五羥色胺、酪酸和總短鏈脂肪酸水平與假撳針組、藥物組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5、6。

表5 治療4周后兩組患者大便雙歧桿菌和5-HT水平

注：與假撳針組相比，△P<0.05；與藥物組相比，#P<0.05

表6 治療4周后糞便總短鏈脂肪酸(SCFA)和酪酸

注：與假撳針組相比，△P<0.05；與藥物組相比，#P<0.05

3 討論

腦卒中后便秘與一般的便秘有著不同的機(jī)制：其是因?yàn)榛颊吣X卒中從而影響中樞系統(tǒng)、交感及副交感神經(jīng)，破壞骨盆及肛門括約肌功能的協(xié)調(diào)性；同時(shí)中樞功能異常導(dǎo)致胃腸道激素分泌水平異常，引起局部胃腸功能紊亂，內(nèi)分泌代謝失調(diào)；還包括腦卒中病變導(dǎo)致腹部膈肌橫紋肌、腹壁肌肉收縮不協(xié)調(diào)，腹壓下降，胃腸道壓力不足；以及中樞系統(tǒng)受損導(dǎo)致上行傳導(dǎo)纖維功能障礙，直腸感覺中樞不能傳導(dǎo)，最終導(dǎo)致排便障礙[7]。同時(shí)，由于腦卒中患者并發(fā)便秘時(shí)，排便用力過度可以增高顱內(nèi)壓，導(dǎo)致已有癥狀加重，尤其是出血性腦卒中患者，有可能誘發(fā)再次出血，造成預(yù)后不良[8]。

而在祖國醫(yī)學(xué)看來，中風(fēng)便秘的病機(jī)有實(shí)亦有虛，實(shí)者多由各種原因?qū)е職鈾C(jī)出現(xiàn)紊亂致使升降失調(diào)，或者火熾灼津、腸燥津虧導(dǎo)致腑氣不通而便秘；至于虛者多因久病傷津耗液或氣虛無力推動(dòng)津液的運(yùn)行，導(dǎo)致腸道失于濡養(yǎng)而便秘。但總而言之，六腑泄而不藏，以司通導(dǎo)，中風(fēng)便秘就是因?yàn)樯舷赂瓪獠煌?。治療該病的關(guān)鍵以通上導(dǎo)下、通導(dǎo)腑氣為主。

至于治法，撳針屬于新型皮內(nèi)針，具有便捷疼痛小、留針時(shí)間長等特點(diǎn)。相對一般常使用的毫針，撳針的特點(diǎn)是刺激較為溫和，一般可留針2～3 d，可以時(shí)效積累量效。而且本治療方案，通過在頭頂?shù)陌贂?huì)以及在腹部的取穴，有上下同治、通上導(dǎo)下的目的?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問·五常政大論》“病在上，治之下；病在下，治之上”。通過位置偏上的百會(huì)穴配合位置在下的腹部諸穴，上下合參，調(diào)節(jié)上下氣機(jī)。

而膏摩指將傳統(tǒng)的中藥組方熬煉成膏，再以此為介質(zhì)，并借助于推拿療法來作用于患者的病變部位和穴位，達(dá)到治療的目的，其有中藥外治、手法治療、穴位刺激的三重作用。所選的膏劑組方中，玄參滋陰潤燥通便；生地黃養(yǎng)陰生津，可治療腸燥便秘；麥冬同樣也有潤腸通便的作用，《本草匯言》提到其可以治療“虛秘便難”，三藥齊用，共奏“增液行舟”的作用；當(dāng)歸、桃仁活血；枳殼、陳皮行氣，四者合用，即可針對腸道氣機(jī)不調(diào)之標(biāo)，也可以針對偏癱氣血瘀滯之本，從而標(biāo)本兼顧。最后撳針與膏摩以及最后的訓(xùn)練結(jié)合，形成了類似于“運(yùn)動(dòng)針法”的情形，常規(guī)的毫針治療時(shí)再給予患者被動(dòng)推拿或主動(dòng)訓(xùn)練，患者多有恐懼疼痛，存在顧慮；撳針治療后，疼痛本就較小，再通過撳針激發(fā)了身體經(jīng)氣后，再行膏摩和訓(xùn)練，可以起到“1+1>2”的效果。

而在西醫(yī)理論，腸道菌群是最新研究的熱點(diǎn)問題。腦卒中后導(dǎo)致的便秘其實(shí)可以說是腦-腸軸的損傷。而5-羥色胺(5-HT)是腦-腸軸的關(guān)鍵神經(jīng)遞質(zhì)，我們?nèi)梭w絕大多數(shù)的的5-羥色胺是由腸道合成的。而在腸道菌群里，雙歧桿菌可誘導(dǎo)5-羥色胺分泌增多[9]。有研究對成人慢性便秘患者的糞便進(jìn)行培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)雙歧桿菌屬和乳酸桿菌屬數(shù)量均顯著減少，而潛在致病菌數(shù)量增加[10]。而許多臨床研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后慢性便秘患者患者在雙歧桿菌屬顯著減少的同時(shí)，直腸黏膜中5-羥色胺水平明顯降低。由此可見，腦卒中、便秘、5-羥色胺、雙歧桿菌形成了一條較為緊密的因果證據(jù)鏈條。而我們通過撳針和膏摩，調(diào)胃理氣達(dá)到通上導(dǎo)下的目的，結(jié)果也顯示，二者可以提高5-HT以及雙歧桿菌的水平，從而使得“腦-腸-菌軸”協(xié)調(diào)，促進(jìn)大便的排除[11-12]。

而通過聯(lián)合組和假撳針組的比較，排除了心理的安慰因素，證明撳針確有疏通上下經(jīng)氣、通調(diào)陰陽二氣的“上下通腑”，幫助患者排便的作用。而在有部分?jǐn)?shù)據(jù)方面，如“排便時(shí)間”等項(xiàng)，聯(lián)合組與藥物組無差異，但我們也看到了藥物組的弊端，在Bristol大便性狀分型4周結(jié)果中，藥物組出現(xiàn)了3例水樣便和2例泥漿便?？梢姡幬锝M是單純的機(jī)械通便，而沒有如聯(lián)合組體現(xiàn)出祖國醫(yī)學(xué)“上下通導(dǎo)”“陰平陽秘”的思想。

總之，本研究通過“針-膏-摩”療法能調(diào)整陰陽，改善胃腸功能，達(dá)到中風(fēng)以及便秘二者的標(biāo)本兼治。且操作簡便易行，直觀，效果顯著，幫助腦卒中便秘病人減輕痛苦，提高生活質(zhì)量，有一定的推廣意義。特此披露，以饗同道。