閆小榮，賈金虎

(1.甘肅省酒泉市中醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000； 2.甘肅省酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000)

支氣管哮喘是呼吸系統(tǒng)常見病，多發(fā)病，由于環(huán)境污染加重，近年來支氣管哮喘的發(fā)病率有所上升，其反復(fù)發(fā)作引起肺功能進行性下降，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，隨著霧化吸入裝置的改進及新型表面激素的研發(fā)，支氣管哮喘患者病情部分得到有效的控制[1-3]，但反復(fù)多次住院使得患者承擔(dān)嚴(yán)重的醫(yī)療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，部分患者因高昂的醫(yī)療費用而中斷治療，中西醫(yī)結(jié)合治療支氣管哮喘急性發(fā)作期(熱哮證)具有明顯療效，本研究通過對我院內(nèi)科支氣管哮喘急性發(fā)作(熱哮證)患者應(yīng)用中藥定喘湯辨證加減治療，取得較好療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年10月—2017年12月就診于甘肅省酒泉市中醫(yī)院內(nèi)科診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作、中醫(yī)辨證為熱哮證的患者，將符合標(biāo)準(zhǔn)并簽訂自愿知情同意書的140例支氣管哮喘急性發(fā)作患者，按隨機化原則分為對照組和治療組，治療組70例，其中男34例，女36例，平均年齡(57.28±6.04)歲，平均病程(6.02±3.04)年，對照組70例，其中男35例，女35例，平均年齡(42.02±3.72)歲，平均病程(6.20±2.46)年，治療組和對照組在基礎(chǔ)資料(年齡、病程、病情輕重、癥候單向)比較等方面均無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

支氣管哮喘急性發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2016支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會《哮喘學(xué)組支氣管哮喘防治指南》[4]，中醫(yī)辨證分型參考2002年國家藥品監(jiān)督管理局頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中熱哮證的分型標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的支氣管哮喘急性發(fā)作(熱哮證)、排除哮喘持續(xù)狀態(tài)及對中藥過敏者，自愿簽訂知情同意書的患者納入受試者。

1.2.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

①急性左心衰竭引起的心源性哮喘；②哮喘重癥患者行氣管插管及有創(chuàng)通氣者;③妊娠或哺乳期婦女；④對中藥成分過敏者；⑤合并肺惡性腫瘤、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神類疾病無法配合者；⑥寒哮證患者。

1.2.3 病例的剔除與脫落

①未按用法服藥者；②治療過程中自然脫落、失訪者;③出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及中藥過敏者，自行退出者等，均為脫落病例。

1.3 治療方法

治療組用定喘湯(由甘肅省酒泉市中醫(yī)院中藥房提供)，組方如下：蜜麻黃9 g,款冬花15 g，蘇子9 g，法半夏10 g，杏仁9 g，桑白皮9 g，生甘草10 g，黃芩9 g。水煎服，每劑煎煮并濃縮成250 mL，每日1劑，分2次服，同時給予多索茶堿注射液(浙江北生藥業(yè)漢生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040617)0.3 g，靜脈滴注，1次/日，鹽酸沙美特羅替卡松粉吸入劑(葛蘭素威康制藥公司，250 μg)50 μg/次吸入，2次/日，鹽酸溴已新注射液8 mg(山東圣魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20057396)靜脈滴注，2次/日。有感染的患者根據(jù)感染病原體及經(jīng)驗性抗感染治療，治療12 d，對照組只給予上述西藥治療12 d，兩組治療期間不得使用其他藥物。

1.4 療效評判

1.4.1 主要癥狀依據(jù)

《支氣管哮喘防治指南-支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案》進行哮喘癥狀積分計算[6]：咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難等癥狀。采用積分法評定癥狀改善程度，輕度減輕記為1分，明顯減輕記為2分，癥狀消失記為3分，癥狀無改善或加重記為0分。

1.4.2 觀察指標(biāo)評定

記錄臨床癥狀體征緩解時間；分別于治療前及治療12 d檢測肺功能第1 s用力呼氣量占預(yù)計值的百分率(FEV1%)、FEV1/FVC(%)及呼氣峰流速值(PEF)；計算治療12 d時完全控制率、部分控制率、未控制率。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]顯效：臨床癥狀體征明顯緩解，PEF改善幅度>原有水平25%；有效：臨床癥狀體征有所緩解，PEF改善幅度為原有水平15%～25%，需應(yīng)用支氣管擴張劑或激素；無效：臨床癥狀體征未見緩解，PEF改善幅度<原有水平15%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)處理分析，計數(shù)資料用χ2檢驗統(tǒng)計，計量資料用t檢驗統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 治療組和對照組治療前后癥狀改善積分比較

兩組患者在治療后第12天與治療前比較咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難等癥狀積分均較前改善(P<0.05)，但兩組之間比較，治療組治療后咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難等癥狀積分改善明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療前后癥狀緩解時間、肺功能指標(biāo)比較

兩組患者治療后癥狀體征緩解時間比較，治療組緩解時間小于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，肺功能指標(biāo)中兩組患者與治療前比較FEV1%、FEV1/FVC(%)均較治療前增加(P<0.05)，PEF值較治療前降低(P<0.05)，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組治療后第12天同期比較治療組改善更為顯著(P<0.05)。見表2。

表1 治療組和對照組治療前后癥狀改善積分比較

注：與治療前比較，*P<0.05;與對照組同期比較，#P<0.05

表2 兩組患者治療前后各指標(biāo)比較

注：與治療前比較，*P<0.05;與對照組同期比較，#P<0.05

2.3 兩組患者療效比較

結(jié)果見表3。

表3 兩組患者療效比較表(%)

注：與對照組同期比較，#P<0.05,##P<0.01

3 討論

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，是呼吸系統(tǒng)常見病，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽、咳痰、氣短、喘息、胸悶，部分患者僅表現(xiàn)為咳嗽或胸悶，本病發(fā)病機制尚未完全闡明，多與環(huán)境因素、氣道對過敏性物質(zhì)的高反應(yīng)性、病毒、細(xì)菌感染、遺傳等因素有關(guān)，發(fā)病過程中伴隨多種細(xì)胞因子及炎性因子的參與，最終引起氣道的痙攣，病情反復(fù)發(fā)作，可引起氣道重塑及氣管痙攣，并發(fā)呼吸衰竭而死亡[8]。最新研究提示全球約有支氣管哮喘患者3億多人，我國支氣管患者約有3 000萬，每年約有20萬人死于支氣管哮喘。部分患者進展為哮喘危重癥[9-10]，由于該病反復(fù)發(fā)作，病程遷延，多次住院，給患者帶來嚴(yán)重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，但近年來隨著霧化吸入裝置的改進及表面激素的廣泛應(yīng)用，支氣管哮喘的治療取得長足進展[11]，然而昂貴的醫(yī)療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)及多次長期住院治療，使得部分患者無力承擔(dān)長期規(guī)范的治療。中醫(yī)對支氣管哮喘的研究具有悠久的歷史，自《內(nèi)經(jīng)》始，我國歷代醫(yī)家對哮喘的癥狀、病因均有豐富的研究及描述，支氣管哮喘歸屬于中醫(yī)喘證或哮病范疇，如《素問·陰陽別論》所說之“陰爭于內(nèi)、陽擾于外，魄汗未藏，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴”最早記錄哮病的癥狀?！短碉嬁人圆∶}證并治》篇指出：“膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身潤劇，必有伏飲”，朱丹溪在《丹溪心法》中指出:“哮喘必用薄滋味，專注于痰”，并指出未發(fā)以扶助正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為主的治療原則?！杜R證指南醫(yī)案·哮》中指出:“若夫哮證，亦有初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺腧，或因吸入煙塵、異味氣體導(dǎo)致肺失宣降，津液凝聚，痰濁內(nèi)生而生哮”。指出哮病的發(fā)病誘因為外感寒邪。《病因脈治·哮病》記載:“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成巢臼，潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯，飲食所傷，或外有時令風(fēng)寒之邪束其肌表，則哮喘之癥作矣”。指出了哮喘的病因為外感、內(nèi)傷飲食、七情所傷為主，內(nèi)因為寒痰伏肺、痰飲內(nèi)停。而《證治匯補·哮病》說:“哮病有痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有蘊塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉阻氣道，博擊有聲，發(fā)為哮病”。若病因于寒，素體陽虛，發(fā)為寒哮，若病因于熱，素體陽盛，發(fā)為熱哮，久病素體肺腎不足，發(fā)為虛哮，若病情長期反復(fù)發(fā)作，寒痰傷及脾腎之陽，痰熱耗灼肺腎之陰，則從實轉(zhuǎn)虛，表現(xiàn)為肺、脾、腎三藏虛弱之候。這也說明哮喘有寒哮、熱哮之別，前期以實證為主，后期多因虛致喘，肺、脾、腎三藏虛弱，氣無所主，氣無所宣，氣無所生，腎不納氣，后期以虛喘為主，總之，哮病有因“風(fēng)”致喘，有因“瘀”致喘，有宿痰伏肺、有五臟失調(diào)而致喘者。根據(jù)熱哮、寒哮之別，治療上根據(jù)辨證論治結(jié)果，寒哮給予溫化寒痰，納氣平喘，熱哮給予清熱化痰平喘為主，后期兼以補腎納氣平喘。

本研究予以定喘湯辨證治療支氣管哮喘急性發(fā)作期(熱哮)患者，定喘湯來源于《扶壽精方》，也叫千金定喘湯(《壽世保元》卷三)。方中麻黃開宣肺氣，宣肺解表，白果斂肺止咳，化痰定喘，一散一收，開宣肺氣，辛溫入肺經(jīng)，為君藥；杏仁、蘇子肅降肺氣兼平喘，半夏、款冬花降氣化痰、潤肺止咳為臣；桑白皮、黃芩清泄肺熱為佐，藥性寒涼，清除體內(nèi)蘊積痰熱，甘草調(diào)和諸藥，兼以潤肺為使。合而用之，共奏宣肺平喘，化痰泄熱之功。全方復(fù)肺之宣降，消體內(nèi)痰熱，使風(fēng)寒得解。本方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，用藥得宜，成為降氣平喘之經(jīng)典方劑。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明[12-14]，麻黃的主要成分為麻黃堿和偽麻黃堿，阻止過敏介質(zhì)及過敏遞質(zhì)釋放，白果的主要成分為白果酸，有抑菌和殺菌作用，對呼吸道多種感染病原體均有顯著抑制作用，另外白果還有祛疾止咳作用。杏仁的主要成分為黃酮類和多酚類，這種成分可抗氧自由基、止咳平喘、化痰等。蘇子的活性成分為紫蘇油，對變形桿菌、黑曲霉菌、青霉菌及自然界中的霉菌均有抑制作用。紫蘇對葡萄球菌有較強的抑制作用，對大腸桿菌、痢疾桿菌也有抑制作用。另外紫蘇能擴張皮膚血管，刺激汗腺分泌，故有發(fā)汗作用，亦能減少支氣管分泌，緩解支氣管痙攣，因而有止咳袪痰作用，紫蘇還具有抗氧化作用。半夏含揮發(fā)油、少量脂肪(其脂肪酸約34%為固體酸、66%為液體酸)，具有鎮(zhèn)咳作用及抑制腺體分泌的作用，冬花含有款冬二醇等甾醇類、蕓香甙、金絲桃甙、三萜皂甙、鞣質(zhì)、蠟、揮發(fā)油和蒲公英黃質(zhì)等成分，具有止咳、祛痰并略有平喘作用，并舒張支氣管平滑肌。桑白皮的主要成分為黃酮類，具有抗炎、抗菌作用，桑白皮煎劑對金黃色葡萄球菌有較強的抑制作用，對傷寒桿菌及福氏痢疾桿菌也有輕度的抑制作用，桑皮呋喃A對金黃色葡萄球菌、分歧桿菌均有較強的抑菌活性，環(huán)桑皮素也有抗真菌作用。黃芩的主要成分為黃酮類，對革蘭氏陽性、陰性菌、流感病毒均具有良好的抑菌活性，可抑制炎性介質(zhì)的釋放，具有抗花生四烯酸代謝，抑制前列腺素E(PGE)、白細(xì)胞三烯(LT)的生成，減輕炎性介質(zhì)擴張血管、增加血管壁通透性、白細(xì)胞的趨化作用，具有顯著的抗I型變態(tài)反應(yīng)的作用。因此，上述藥物組方，從現(xiàn)代藥理學(xué)角度闡明，此方主要通過抑菌、抗炎、減輕炎性因子及過敏性介質(zhì)釋放、舒張支氣管平滑肌、抗過敏反應(yīng)等多個環(huán)節(jié)起到治療支氣管哮喘的作用。而李德順[15]等通過研究定喘湯對小鼠支氣管化痰試驗的研究提示定喘湯可顯著增加過敏性物質(zhì)在支氣管的排泄，與茶堿類藥物相比作用更為持久，并可拮抗二甲苯等過敏性物質(zhì)引起的局部炎性反應(yīng)，其中以白果和麻黃起主要作用，徐長化[16]等通過對哮喘模型的小鼠進行定喘湯灌胃治療后研究發(fā)現(xiàn)本方可顯著松弛磷酸組胺及氯化乙酰膽堿混合液噴霧所致豚鼠離體氣管平滑肌。在鎮(zhèn)咳實驗以及急性毒性實驗中，徐氏等通過觀察認(rèn)為定喘湯有明顯鎮(zhèn)咳作用并且不良反應(yīng)較小。崔振澤等[17]通過定喘湯煎劑對支氣管哮喘的作用研究發(fā)現(xiàn)定喘湯可減少呼吸道合胞病毒感染后支氣管哮喘患者的的炎癥細(xì)胞的釋放，減輕炎性因子及抑制嗜酸性粒細(xì)胞釋放，減輕氣道的炎癥反應(yīng)。本研究顯示的定喘湯對支氣管哮喘急性發(fā)作期(熱哮證)患者顯示出較好的臨床療效，也可能是基于本方上述藥理機制所產(chǎn)生的作用。

本研究通過對定喘湯治療支氣管哮喘急性發(fā)作期(熱哮證)患者的臨床研究表明：定喘湯可顯著改善熱哮證患者的臨床癥狀，縮短臨床癥狀緩解時間，改善肺功能，降低哮喘的PEF晝夜變異率，控制哮喘急性發(fā)作，提高有效率及顯效率。定喘湯對中西醫(yī)結(jié)合治療支氣管哮喘具有較好療效，定喘湯值得臨床推廣。