劉怡敏

黑龍江省大慶市油田總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，黑龍江大慶 163001

ICU獲得性肌無(wú)力（ICUAW）又稱危重患者雙側(cè)對(duì)稱性肌無(wú)力，是ICU患者常見(jiàn)的并發(fā)癥。有研究指出，現(xiàn)如今在全球大約有1 300萬(wàn)～2 000萬(wàn)的患者因罹患肌無(wú)力危及生命安全而進(jìn)入ICU接受救治[1]。ICU獲得性肌無(wú)力的典型臨床表現(xiàn)為發(fā)射減弱甚至消失引發(fā)四肢癱瘓，侵犯患者顱神經(jīng)，一旦發(fā)生，將會(huì)延長(zhǎng)患者的機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，并引發(fā)壓瘡等一系列的并發(fā)癥，危及患者生命安全，給患者的預(yù)后帶來(lái)嚴(yán)重后果[2-4]。ICU獲得性肌無(wú)力引起的常見(jiàn)不良反應(yīng)造成患者機(jī)體功能受損的狀態(tài)及由此引發(fā)的患者心理障礙持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1年以上，增加了患者的二次住院率和病死率[5]。該次研究對(duì)該院在2016年6月—2017年8月間收治的68例ICU獲得性肌無(wú)力患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院ICU收治的68例獲得性肌無(wú)力患者，將所有患者隨機(jī)分組，其中觀察組患者34例，男性13例，女性21 例，年齡 37～55 歲，平均年齡（44.5±2.9）歲，原發(fā)病：MODS13 例、膿毒癥 21 例、APACHEⅡ評(píng)分（21.7±3.5）分；對(duì)照組患者34例，男性15例，女性19例，年齡36～54歲，平均年齡（43.7±3.2）歲，原發(fā)?。篗ODS12 例、膿毒癥 22例、APACHEⅡ評(píng)分（22.1±3.3）分。該次研究報(bào)經(jīng)院倫理委員會(huì)備案批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書，自愿參加該次研究。兩組患者的性別、年齡、原發(fā)病等一般性資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)所有患者均符合2014年ICUAW美國(guó)胸科協(xié)會(huì)診斷指南之中的ICU獲得性肌無(wú)力診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者均伴有不同程度的原發(fā)病癥狀；直接刺激對(duì)肌肉的興奮性影響降低；患者APACHEⅡ評(píng)分均不低于15分；患者脫機(jī)困難；CMAP的持續(xù)時(shí)間增加。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)患者入院前存在肌肉疾病、原發(fā)性神經(jīng)疾病，腦損傷或脊髓損傷、重癥肌無(wú)力等原發(fā)性疾病的患者排除在外；具有閱讀障礙的患者排除在外;糖尿病患者、嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者排除在外;腫瘤患者、重感染患者及患有自身免疫性疾病的患者排除在外。

1.2 治療方法

兩組患者均進(jìn)行常規(guī)治療，主要有鎮(zhèn)靜處理；抗生素、液體管理；物理治療和營(yíng)養(yǎng)支持等方式。對(duì)患者血糖進(jìn)行控制，采用靜脈注射泵的方式給予與患者濃度為0.009%的氯化鈉溶液50 mL加上50 U的短效胰島素注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H22021244）。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上上，對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)胰島素治療。在檢測(cè)到患者的血糖值＞12 mmol/L的水平時(shí)，給患者進(jìn)行胰島素注射治療，通過(guò)靜脈泵給藥，給藥劑量和速度控制在0.1 U/(kg·h)，將患者的血糖值維持在10～11 mmol/L；觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)之上進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療，當(dāng)患者的血糖值＞6 mmol/L時(shí)，通過(guò)靜脈泵給藥，給藥劑量和速度控制在0.1 U/(kg·h)，將患者的血糖值維持在 10～11 mmol/L。 所有患者定時(shí)檢測(cè)血糖，治療初期時(shí)間間隔為1 h，病情穩(wěn)定之后時(shí)間間隔調(diào)整為2 h，期間密切注意胰島素泵的的注射速度，一旦患者出現(xiàn)血糖值低于正常水平，應(yīng)立即停藥并采取對(duì)癥治療，調(diào)整血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間間隔。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者原發(fā)病進(jìn)入ICU后第1個(gè)月（T1）、第2個(gè)月（T2）、第 3 個(gè)月（T3）時(shí)肌力評(píng)分（MRC）和 Barthel改良指數(shù)評(píng)分（modified barthel index，MBI）。 患者身體各部位的肌肉組群的肌力利用MRC進(jìn)行分級(jí)，評(píng)分范圍為0～5分，得分越高表示患者的肌力越強(qiáng)，患者的MRC總得分低于48分即可初步診斷為ICU獲得性肌無(wú)力；將患者M(jìn)BI的每個(gè)活動(dòng)的評(píng)級(jí)換分為5個(gè)級(jí)別，總分為100分，得分≥60，表示患者的生活能夠自理，得分為41～59分，評(píng)定為中度功能障礙；得分為21～40分，評(píng)定為重度功能障礙；得分≤20分則視為患者完全喪失獨(dú)立生活能力；準(zhǔn)確對(duì)患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）來(lái)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用 χ2檢驗(yàn)，進(jìn)行[n(%)]表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的MRC評(píng)分及MBI評(píng)分對(duì)比

兩組患者在T1時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行的MRC評(píng)分和MBI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨后的兩個(gè)月隨訪，T2、T3時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行的MRC評(píng)分和MBI評(píng)分中觀察組患者的評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中觀察組患者在T3時(shí)間點(diǎn)的評(píng)分顯示，患者的四肢肌力和基本活動(dòng)能力已經(jīng)恢復(fù)到正常水平，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間對(duì)比

經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)，觀察組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間均短于對(duì)照組患者，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.171、11.325、13.427，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者的MRC評(píng)分及MBI評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組患者的MRC評(píng)分及MBI評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

組別時(shí)間點(diǎn)觀察組(n=3 4)對(duì)照組(n=3 4)t值 P值M R C評(píng)分M B I評(píng)分T 1 T 2 T 3 T 1 T 2 T 3 3 8.6±4.2 4 4.3±5.4 5 2.9±4.6 4 3.5±2.7 5 2.7±6.1 6 3.4±5.8 3 5.9±4.5 4 0.3±3.9 4 6.8±5.7 4 0.7±5.6 4 8.3±4.1 5 3.8±6.2 1 2.6 1 8 6.8 2 4 1 5.5 3 1 4.1 4 2 4.9 1 4 1 0.5 4 1＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5

表2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間對(duì)比[（±s），d]

表2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間對(duì)比[（±s），d]

組別 機(jī)械通氣時(shí)間 I C U住院時(shí)間 總住院時(shí)間觀察組(n=3 4)對(duì)照組(n=3 4)t值P值8.9±3.1 1 1.3±2.8 6.1 7 1＜0.0 5 1 6.8±4.6 2 1.4±5.1 1 1.3 2 5＜0.0 5 2 8.7±3.6 3 1.2±6.3 1 3.4 2 7＜0.0 5

3 討論

ICU獲得性肌無(wú)力（ICUAW）是臨床危重病之中的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，ICU患者的發(fā)病大約在50%左右。Farhan等學(xué)者[6]在研究中，對(duì)內(nèi)、外科ICU治療過(guò)程中的ICU獲得性肌無(wú)力的發(fā)病率進(jìn)行了總結(jié)，其中內(nèi)科ICU患者的發(fā)病率約為25%～31%，外科ICU患者的發(fā)病率大約為57%～74%。有報(bào)道指出，ICUAW發(fā)病原因與高血糖、MODS、膿毒癥包括皮質(zhì)類固醇的大量應(yīng)用具有非常密切的聯(lián)系[7-8]，這些因素能夠促使肌原纖維蛋白的合成減少及分解速度加快，從而引發(fā)ICUAW[9]。

臨床研究指出[10]，積極實(shí)施胰島素控制，能夠降低危重病肌病、重癥多神經(jīng)疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短患者呼吸機(jī)的使用時(shí)間。目前對(duì)于ICU獲得性肌無(wú)力，一般在控制原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，積極開展胰島素強(qiáng)化治療。胰島素強(qiáng)化治療可以促進(jìn)患者體內(nèi)的GLUT-1、GLUT-4對(duì)蛋白質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)，減少神經(jīng)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞中的糖原分子堆積，抑制體內(nèi)糖酵解和氧化磷酸化，緩解神經(jīng)肌肉細(xì)胞線粒體的功能性障礙，控制ICUAW病情進(jìn)展。該次研究中，觀察組患者的 MRC 評(píng)分 （T1=38.6±4.2、T2=44.3±5.4、T3=52.9±4.6）及 MBI評(píng)分（T1=43.5±2.7、T2=52.7±6.1、T3=63.4±5.8）均顯著高于對(duì)照組患者M(jìn)RC評(píng)分（T1=35.9±4.5、T2=40.3±3.9、T3=46.8±5.7）、MBI評(píng)分 （T1=40.7±5.6、T2=48.3±4.1、T3=53.8±6.2）（P＜0.05）， 機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組患者（P＜0.05）。由此可以發(fā)現(xiàn)，胰島素強(qiáng)化治療ICU獲得性肌無(wú)力，能夠有效遏制患者的病情發(fā)展，提高患者肌群肌力，降低患者的功能障礙。郭燕等人[11]對(duì)26例獲得性肌無(wú)力患者開展胰島素強(qiáng)化治療，結(jié)果顯示患者3個(gè)月后的MRC評(píng)分及MBI評(píng)分分別為 （51.4±2.6）分、（62.2±4.1）分，該次研究觀察組肌力評(píng)分 T3（52.9±4.6）分，Barthel改良指數(shù)評(píng)分T3（63.4±5.8）分，結(jié)果基本一致。

因此，胰島素強(qiáng)化治療有效控制ICU獲得性肌無(wú)力的病情發(fā)展，為患者的健康和預(yù)后創(chuàng)造有利條件，值得進(jìn)行臨床推廣。