徐亞莉

(河北省廊坊市人民醫(yī)院，廊坊 065000)

輸卵管源性不孕是指由急、慢性輸卵管炎癥或其他原因導致的輸卵管不通或功能障礙，從而導致女性不孕癥[1]。關于輸卵管源性不孕的診斷是臨床的研究的重點和難點，傳統影像學方法具有經濟、便捷等優(yōu)點，但是對于一些患者的敏感度低，容易出現漏診，腹腔鏡檢查是診斷輸卵管通暢性和輸卵管源性不孕的金標準，但其對身體傷害較大難以大范圍推廣[2-3]。隨著醫(yī)學科技的發(fā)展，超聲造影技術和造影劑在檢查診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用，經陰道子宮輸卵管超聲造影(HyCoSy)是一種較新的診斷方法，可以一次性的診斷發(fā)生在子宮、輸卵管和卵巢的病變，并且副作用較小[4]。因此本次研究主要探究HyCoSy對輸卵管源性不孕的診斷效果及預后的影響，為其在臨床上的推廣提供臨床依據。

一、資料與方法

1. 研究對象

選擇2017年3月至2018年3月間于我院進行診斷的疑似輸卵管源性不孕的患者共186例作為研究對象，年齡22～35歲。以腹腔鏡診斷結果為金標準對每位患者進行診斷[5]。本研究已經獲得我院倫理委員會批準。

觀察組的納入標準為：(1)年齡在20～35歲之間；(2)資料完整，并自愿配合兩種檢查；(3)簽署知情同意書。排除標準為：(1)合并內分泌異常；(2)合并內外生殖道炎癥；(3)合并盆腔生殖器惡性腫瘤；(4)中途退出者。

2.研究方法

2.1檢查與處理：每位患者先進行HyCoSy檢查，再進行腹腔鏡通染液(Laparoscopic，LSC)診斷，以腹腔鏡通染液診斷結果為金標準，兩次檢查間隔時間在3～5周內。HyCoSy檢測儀器為東芝APLI0500超聲診斷儀(東芝公司，日本)，檢測探頭型號為PVT-681MV探頭，頻率3～9 MHz，超聲造影劑為六氟化硫微泡(聲諾維，Bracco Sono Vue)，劑量為0.03 ml/kg，推注速度為1 ml/s，在24 h后開始代謝出體外，2周后造影劑基本完全代謝出體內，無過敏反應發(fā)生。檢查時間為患者月經干凈后3～7 d并且檢查前3 d內無性生活。檢測前肌肉注射阿托品0.5 mg減少輸卵管痙攣和術中不適。先觀察有無宮腔粘連占位，然后進行超聲造影，判斷輸卵管通暢性并對是否為輸卵管源性不孕進行判斷，由2位有多年臨床經驗的醫(yī)師進行，若無統一結果則增加一位醫(yī)師共同討論。

2.2 HyCoSy輸卵管通暢性判斷標準為[6]：(1)輸卵管通暢：造影劑推注時無阻力和反流，走行自然并且呈放射狀或片狀溢入盆腔，宮腔和管徑光滑；(2)輸卵管通而不暢：造影劑出現少量反流，走形速度偏慢并且出現迂曲、盤旋、成角，或出現不連續(xù)現象；(3)輸卵管阻塞：造影劑推注時無阻力較大反流明顯，并且造影劑行走不暢出現階段，未發(fā)現造影劑在輸卵管傘端溢出，宮腔和管徑粗糙。

2.3 安全性評價：密切觀測每位患者檢查過程中及檢查后疼痛、出血及感染等發(fā)生情況，并及時處理。

3. 統計學處理

二、結果

1.患者的一般資料比較

本次研究的186例患者中，確診為輸卵管源性不孕的患者共82例，非輸卵管源性不孕的患者104例，兩組患者的年齡和月經情況差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

2. HyCoSy對子宮輸卵管源性不孕的診斷效能

在確診的82例輸卵管源性不孕中，HyCoSy方法診斷出69例，對子宮輸卵管源性不孕診斷的敏感度為84.15%，特異度為95.19%(99/104)，陽性預測值93.24%(69/74)和陰性預測值為88.39%(99/112)，結果表明有很高的診斷價值(表2)。

表1 兩組患者的一般資料比較[(-±s)，%]

表2 HyCoSy與LSC對輸卵管源性不孕診斷的價值(n)

3. HyCoSy與LSC對輸卵管源性不孕診斷的一致性比較

通過配對χ2檢驗分析，結果顯示：HyCoSy與LSC對輸卵管源性不孕的診斷的χ2=2.720，P=0.099，這提示差異無統計學意義，說明HyCoSy與LSC對輸卵管源性不孕的診斷的關聯性顯著，認可HyCoSy與LSC的檢測結果可以均反映同一指標。Kappa數值分析顯示Kappa值為0.802，Kappa≥0.75，這說明HyCoSy與LSC檢測輸卵管源性不孕的一致性較好(表2)。

4. HyCoSy與LSC對輸卵管通暢性診斷的一致性比較

配對χ2檢驗分析顯示，HyCoSy與LSC對輸卵管通暢性診斷的χ2=1.935，P=0.175，差異無統計學意義，說明HyCoSy與LSC對輸卵管源性不孕的診斷的關聯性顯著，認可該兩法均反映同一指標。并且兩法的檢驗結果的相異部分的差異不顯著。Kappa值為0.881，說明兩種方法的一致性較好(表3)。

表3 HyCoSy與LSC對輸卵管通暢性診斷一致性比較(n)

5.兩種診斷方法發(fā)生不良反應情況的比較

186例患者均順利完成HyCoSy診斷。其中174例患者發(fā)生不同程度的腹痛，發(fā)生率為93.55%，癥狀均較輕，觀察0.5～1 h后可自行緩解，無需藥物治療；LSC術后并發(fā)癥：2例惡心嘔吐，9例術后切口疼痛，4例由氣體引起的肋下疼痛，均在2 d內緩解。所有患者術后無陰道感染發(fā)生。

三、討論

不孕不育一直是臨床的研究熱點，研究顯示在不孕不育中，由女性不孕引起的比例約為60%，其中30～50%為子宮輸卵管源性不孕[7]。輸卵管是女性生殖系統的重要組成部分，它具有運送精子、攝取卵母細胞及把受精卵運送到子宮腔的重要作用。由于輸卵管粘結、堵塞、以及通而不暢等異常情況導致婦女不能生育均可稱之為輸卵管源性不孕[8]。研究認為其發(fā)生原因包括輸卵管積液、輸卵管炎癥等，臨近組織炎癥也會引起輸卵管源性不孕[9]。

目前臨床上關于子宮輸卵管源性不孕的診斷方法包括X線子宮輸卵管碘劑造影(HSG)、腹超聲檢查(TAS)以及腹腔鏡相關檢查，HSG雖然無麻醉，但屬于視盲操作，有一定假陽性和假陰性。而腹腔鏡相關檢查雖然是診斷的金標準，但其需要在全麻下進行，對機體傷害大，并且費用昂貴，限制了其在不孕病因檢查中的應用[10]。而經陰道HyCoSy檢查結合了超聲和造影兩種方法，不但對患者創(chuàng)傷較小，也提高了對輸卵管源性不孕的診斷效能[11]。本次研究結果顯示HyCoSy對子宮輸卵管源性不孕診斷的敏感度為84.15%(69/82)，特異度為95.19%(99/104)，陽性預測值93.24%(69/74)和陰性預測值為88.39%(99/112)，二者的敏感度和特異性等無顯著差異。HyCoSy與LSC對輸卵管源性不孕的診斷的獨立χ2檢驗值為2.720，P為0.099，差異無統計學意義，說明HyCoSy與LSC對輸卵管源性不孕的診斷顯著關聯，認可該兩法均反映同一指標。并且兩法的檢驗結果的相異部分的差異不顯著。Kappa值為0.802，說明兩種方法的一致性較好，說明HyCoSy與LSC對輸卵管源性不孕的診斷具有較好的一致性。最近也有研究發(fā)現經陰道HyCoSy對輸卵管源性不孕具有較好的靈敏度，這說明經陰道HyCoSy對于輸卵管源性不孕具有較好的診斷效能[12-13]。

輸卵管通暢性的診斷很重要，傳統超聲造影對于輸卵管通而不暢的診斷難度較大，對于輸卵管通而不暢的情況難以判斷，但臨床研究顯示輸卵管通而不暢患者也可能自然妊娠，但是其發(fā)生異位妊娠的概率顯著升高，并且輸卵管破裂極易引起大出血進而需手術切除輸卵管，嚴重危害患者健康并影響妊娠，因此，對于輸卵管通而不暢的判斷尤為重要[14-15]。本次研究結果顯示經陰道HyCoSy與LSC對輸卵管通暢性診斷的獨立χ2檢驗值為1.935，P值為0.175，差異無統計學意義，并且Kappa值為0.881，說明經陰道HyCoSy與LSC對輸卵管通暢性診斷具有較好的一致性。此外，本次研究無嚴重不良反應發(fā)生，無需后續(xù)處理可自行康復，具有較好的安全性。

本次研究由一組具有多年經驗的醫(yī)師進行，嚴格按照納排標準和檢測方法操作，但是入選患者例數較少，并且具有一定的地域局限性，關于經陰道HyCoSy在輸卵管源性不孕的檢測中的診斷效能仍需要進一步研究。

綜上所述，經陰道HyCoSy檢測與LSC檢測在輸卵管源性不孕及輸卵管通暢性檢測結果具有較好的一致性，并且具有較高的安全性，值得進一步研究并在臨床上推廣。