黃冰冰，陳秋月，呂國榮,3*

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，福建 泉州 362000；2.廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院超聲科，福建 廈門 361021；3.泉州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校母嬰健康服務(wù)應(yīng)用技術(shù)協(xié)同創(chuàng)作中心，福建 泉州 362100)

卵巢原發(fā)腫瘤類型居全身臟器腫瘤的首位，超聲對其進行定性診斷較困難。Geomini等[1]對全球83種卵巢腫瘤的診斷模型進行系統(tǒng)性回顧分析，認為惡性風險指數(shù)(risk of malignancy index， RMI)定性診斷卵巢腫瘤效能最好。而近年提出的婦科影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(gynecologic imaging reporting and data system， GI-RADS)的分類方法簡單易行，診斷效能較好，且規(guī)范了超聲報告。本研究旨在比較GI-RADS分類與RMI 4鑒別卵巢良惡性腫塊的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月—2015年12月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院接受外科切除術(shù)或介入治療的卵巢腫塊患者342例，年齡15～82歲，平均 (42.0±13.6)歲，其中86例為絕經(jīng)后患者，256例為未絕經(jīng)患者。排除既往接受盆腔放化療或盆腔手術(shù)的患者。342例中，原發(fā)性卵巢腫瘤337例,轉(zhuǎn)移性腺癌5例，所有患者均獲得病理結(jié)果。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 采用GE Voluson 730 Expert或Toshiba Aplio 770/790彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭(頻率3.5～7.5 MHz)，端式陰道探頭(頻率5.0～7.5 MHz)。由具有5年以上婦科超聲工作經(jīng)驗的醫(yī)師于術(shù)前2周內(nèi)對患者進行經(jīng)腹部或經(jīng)陰道超聲檢查，保存聲像圖，規(guī)范描述超聲報告。

1.2.2 實驗室檢查 采用Siemens寶迪Centaur全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀。于術(shù)前1周內(nèi)對患者行血清CA125檢測。

1.2.3 評價方法 RMI 4評分方法：RMI 4=U×M×S×CA125(U：超聲顯示的病灶形態(tài)，M：月經(jīng)狀態(tài)，S：腫塊大小)。超聲形態(tài)積分評價指標：病灶是否存在實性區(qū)域，是否為雙側(cè)病灶，病灶有無多房、是否有腹腔積液、是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，每1項陽性取1分；超聲病灶形態(tài)積分≤1時，U=1，超聲積分≥2時，U=4。月經(jīng)狀態(tài)評分：絕經(jīng)前狀態(tài)，M=1，絕經(jīng)后狀態(tài)，M=4；將距離末次月經(jīng)時間≥1年、子宮切除術(shù)后年齡≥50歲定為絕經(jīng)后狀態(tài)，其余定義為絕經(jīng)前狀態(tài)。腫塊大小評分：腫塊最長徑<7 cm時，S=1，腫塊最長徑≥7 cm時，S=2。血清值CA125(U/ml)直接代入公式。RMI 4推薦界值為450[2]。

根據(jù)文獻[3]標準進行超聲GI-RADS分類：聲像圖特異，良性征象明顯的腫塊為GI-RADS 1～3類；存在一定惡性風險的腫塊為GI-RADS 4～5類。其中GI-RADS 4a類為存在下述1個惡性聲像圖表現(xiàn)；GI-RADS 4b類為存在下述2個惡性聲像圖表現(xiàn)；GI-RADS 5類為存在下述3個及以上惡性聲像圖表現(xiàn)。惡性聲像圖表現(xiàn)：大乳頭狀突起物(≥7 mm)，有分隔、壁厚(≥3 mm)，中心性血流，血流阻力指數(shù)<0.50，合并腹腔積液，實性病變(囊性成分<50%)。本研究中將GI-RADS 1～4a類視為良性腫塊，GI-RADS 4b～5類視為惡性腫塊。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計分析軟件。繪制GI-RADS和RMI 4鑒別卵巢良惡性腫塊的ROC曲線，計算AUC，并采用配對Z檢驗進行比較；采用χ2檢驗比較兩種方法鑒別診斷的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

病理診斷82例惡性腫瘤，17例交界性腫瘤，243例良性腫瘤；本研究將交界性腫瘤歸為惡性腫瘤。GI-RADS分類、RMI 4診斷結(jié)果與病理對照見表1及圖1、2，兩者診斷卵巢良惡性腫塊效能的比較見表2。GI-RADS分類與RMI 4鑒別卵巢良惡性腫塊的ROC見圖3，GI-RADS分類鑒別診斷卵巢腫瘤良惡性的AUC為0.91[95%CI(0.88，0.95)]，RMI 4鑒別診斷卵巢腫瘤良惡性的AUC為0.81[95%CI(0.76，0.87)]，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.17,P=0.003)。

表1 GI-RADS分類、RMI 4診斷結(jié)果與病理對照(例)

表2 GI-RADS分類與RMI 4鑒別診斷卵巢良惡性腫塊的效能[%(例)]

圖1 患者，32歲，交界性漿液性腫瘤伴局灶漿液性癌 A.聲像圖顯示右卵巢內(nèi)中等回聲(類實性)，大小5.8 cm×3.7 cm，內(nèi)部未探及明顯血流信號，超聲GI-RADS分類及RMI 4均判斷為良性腫塊； B.病理為交界性漿液性腫瘤，局灶低級別漿液性癌伴間質(zhì)微浸潤(HE,×40) 圖2 惡性畸胎瘤，超聲GI-RADS分類及RMI 4均判斷為良性腫塊 A.患者37歲，右側(cè)卵巢增大，大小4.2 cm×1.7 cm；未見明確腫塊； B.患者46歲，右側(cè)盆腔內(nèi)混合回聲，大小4.8 cm×3.9 cm，內(nèi)部結(jié)構(gòu)回聲雜亂

圖3 超聲GI-RADS分類與RMI 4鑒別診斷卵巢良惡性腫塊的ROC曲線

3 討論

與RMI 4相比，超聲GI-RADS分類不僅規(guī)范了超聲診斷報告，而且對鑒別卵巢良惡性腫塊具有較大價值。本研究結(jié)果表明，GI-RADS分類的診斷效能優(yōu)于RMI 4，可能與GI-RADS分類中不僅考慮到病變的灰階惡性聲像圖表現(xiàn)，還結(jié)合了彩色多普勒和頻譜多普勒特征有關(guān)。研究[4-5]報道，診斷卵巢性索間質(zhì)細胞或生殖細胞來源惡性腫瘤時，應(yīng)結(jié)合卵巢實性區(qū)血流分布特點及阻力指數(shù)，而不能僅依靠特異度較差的血清CA125指標。因此，超聲GI-RADS分類診斷的敏感度優(yōu)于RMI 4，尤其對于性索間質(zhì)細胞或生殖細胞來源惡性腫瘤，具有推廣應(yīng)用價值。

本研究結(jié)果顯示，RMI 4鑒別良惡性腫塊的敏感度和準確率均較低，可能的原因是：①RMI 4評分高度依賴于血清CA125值，該指標診斷卵巢良性腫瘤時特異度低，診斷卵巢惡性腫瘤敏感度也差；②RMI 4的超聲形態(tài)積分指標僅涉及灰階聲像圖，且多房、存在實性區(qū)域、雙側(cè)性的聲像圖特點也多見于良性腫塊；③絕經(jīng)狀態(tài)對診斷卵巢瘤的敏感度較差。因此，RMI 4對鑒別診斷卵巢良惡性腫塊的效能不高。雖然陳鈴等[6]研究顯示RMI 4的評分指標充分綜合了卵巢惡性腫瘤的臨床特點，是判斷卵巢惡性腫瘤的良好指標；但單純依據(jù)RMI 4診斷卵巢惡性腫瘤尚有局限性，還需結(jié)合其他超聲新技術(shù)、腫瘤相關(guān)標志物和性激素檢查以提高其診斷效能。

與國內(nèi)外關(guān)于GI-RADS分類診斷良惡性腫瘤的研究[3,7]比較，本研究診斷效能較低，主要原因為：①惡性與良性腫瘤患者比例約2∶5(交界性腫瘤歸入惡性組)，惡性比例較高，且交界性腫瘤所占比例也較高；②可能與本組早期癌較多有關(guān)。研究[8]表明超聲造影對卵巢惡性腫瘤有較高的診斷價值，尤其是針對早期卵巢惡性腫瘤及常規(guī)超聲診斷有困難的卵巢腫瘤的評估。超聲GI-RADS分類結(jié)合三維超聲造影可提高其鑒別良惡性腫塊的效能[9]。

總之，超聲GI-RADS分類鑒別卵巢良惡性腫瘤的價值優(yōu)于RMI 4，鑒別有困難時仍需結(jié)合臨床、腫瘤相關(guān)標志物及其他影像學(xué)檢查進行綜合分析。