杜曉光，王 旭,王 卓，謝新立，王瑞華，韓星敏

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 河南省分子影像醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河南 鄭州 450052)

99m锝-二乙基乙酰苯胺亞氨二醋酸(99mTc-two ethyl iminodiacetic acid，99mTc-EHIDA)肝膽動(dòng)態(tài)顯像是診斷及鑒別診斷嬰兒先天性膽道閉鎖(biliary atresia, BA)、嬰兒肝炎綜合征(infant hepatitis syndrome， IHS)、膽總管囊腫、膽汁漏等多種肝臟和膽道疾病的常用核醫(yī)學(xué)檢查方法[1-4]，其缺點(diǎn)是檢查耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)，常需24 h。本研究回顧性分析近年在我院接受肝膽動(dòng)態(tài)顯像的肝膽疾病患者資料，比較不同時(shí)相肝膽動(dòng)態(tài)顯像診斷肝膽疾病的效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月—2018年1月在我院接受99mTc-EHIDA肝膽動(dòng)態(tài)顯像的387例肝膽疾病患者，男209例，女178例，年齡3天～64歲，中位年齡255天，其中0～1歲281例，>1～4歲37例，>4～11歲15例，>11～17歲6例，>17～60歲47例，>60歲1例, 分為排泄正常組(n=65，注射99mTc-EHIDA后60 min腸道顯像)和排泄異常組(n=322，注射99mTc-EHIDA后60 min腸道未顯像)。排泄異常組中BA 127例，IHS 108例，膽總管囊腫62例，膽汁漏25例；排泄正常組均為非肝膽系疾病或肝膽系疾病痊愈者，其中IHS痊愈25例，膽汁漏痊愈5例，生理性黃疸17例，甲狀腺功能低下9例，視網(wǎng)膜病變5例，先天性幽門肥厚癥2例，21-三體綜合征2例。所有病例均經(jīng)病理學(xué)或臨床綜合資料確診。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Symbia T16型或GE Discovery NM/CT670 SPECT/CT機(jī)，配置低能高分辨平行孔準(zhǔn)直器。囑患者空腹4 h以上，靜脈注射顯像劑99mTc-EHIDA(由中國(guó)原子高科股份有限公司提供)，嬰幼兒及兒童注射劑量為7.4 MBq/kg體質(zhì)量，成人為185～370 MBq/kg體質(zhì)量。注射99mTc-EHIDA后，于早期相(5、10、20、30、45、60 min)及延遲相(2、4、6、24 h)行腹部前位平面顯像。如6 h時(shí)出現(xiàn)疑似腸道排泄或疑有腹部放射性污染、排泄通道異常等需要鑒別，則加行SPECT/CT融合顯像；對(duì)早期相腸道即出現(xiàn)放射性分布者，根據(jù)顯像情況最多延遲至2 h再檢查1次，以觀察腸道放射性分布的動(dòng)態(tài)變化；對(duì)24 h腸道持續(xù)不顯影者，行苯巴比妥介入實(shí)驗(yàn)后次日再行檢查。平面顯像矩陣256×256，能峰140 keV，窗寬15%；斷層采集時(shí)，雙探頭各旋轉(zhuǎn)180°，每旋轉(zhuǎn)6°采集1幀圖像，每幀采集20 s，矩陣64×64，能峰140 keV，窗寬15%；之后在相同部位進(jìn)行低劑量CT掃描，采集完成后用后處理軟件進(jìn)行同機(jī)融合。

1.3 圖像分析 由1名核醫(yī)學(xué)醫(yī)師分析圖像并做出初步診斷，另1名核醫(yī)學(xué)主任醫(yī)師審核并確定診斷。對(duì)排泄正常組患者，如99mTc-EHIDA注射后60 min內(nèi)(早期相)腸道顯影，2 h(延遲相)時(shí)顯像劑沿腸道向下運(yùn)行，顯影減淡，表示排泄通暢，早期相和延遲相影像學(xué)表現(xiàn)一致，否則為表現(xiàn)不一致。對(duì)于排泄異常組，以病理學(xué)或臨床綜合資料最終診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算肝膽動(dòng)態(tài)顯像延遲相(2、4、6、24 h)不同時(shí)段對(duì)病變的檢出率。診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床可疑嬰兒先天性BA或IHS，延遲相腸道出現(xiàn)放射性分布，則診斷為IHS；如延遲相腸道未見(jiàn)放射性分布，苯巴比妥介入實(shí)驗(yàn)后延遲相腸道仍未見(jiàn)放射性分布，則診斷為嬰兒先天性BA；對(duì)臨床疑診膽總管囊腫患者，如早期相腸道未見(jiàn)放射性分布，膽總管內(nèi)逐漸可見(jiàn)放射性濃集且消退緩慢，SPECT/CT斷層融合顯像示膽總管結(jié)構(gòu)有囊腫表現(xiàn)，則診斷為膽總管囊腫；對(duì)臨床疑膽汁漏患者，早期相或延遲相腹腔內(nèi)、腸道外均出現(xiàn)放射性分布，則診斷為膽汁漏。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。對(duì)排泄正常組，統(tǒng)計(jì)早期相與延遲相影像表現(xiàn)一致與不一致的患者例數(shù)；對(duì)排泄異常組，采用χ2檢驗(yàn)比較延遲相2 h與4 h、4 h與6 h、6 h與24 h對(duì)肝膽疾病檢出率的差異，并經(jīng)Bonferroni校正，P<0.008為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

排泄正常組65例中，62例早期相與延遲相影像表現(xiàn)一致(圖1)，3例早期相疑似排泄通暢，延遲相排除體表放射性污染后顯示為排泄通暢。排泄異常組322例中，延遲相2 h與4 h、4 h與6 h對(duì)嬰兒先天性BA(圖2)、IHS(圖3)、膽總管囊腫(圖4)檢出率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.008)，延遲相6 h與24 h對(duì)嬰兒先天性BA、IHS、膽總管囊腫檢出率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.008)；延遲各時(shí)相對(duì)膽汁漏的檢出率均較高，2 h與4 h、4 h與6 h、6 h與24 h比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.008)，見(jiàn)表1。

3 討論

99mTc-EHIDA肝膽動(dòng)態(tài)顯像可顯示放射性示蹤劑被肝臟攝取、分泌及通過(guò)膽道系統(tǒng)排泄至腸道的完整過(guò)程，靈敏度高，輻射量小，清除速度快，安全無(wú)創(chuàng)，是臨床較常用的影像學(xué)檢查方法之一，目前廣泛應(yīng)用于診斷和鑒別診斷新生兒、嬰幼兒BA與IHS。研究[5-7]報(bào)道，99mTc-EHIDA平面顯像的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率相對(duì)較高，雖然某些情況下也可出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果，但通過(guò)改進(jìn)顯像方法，如苯巴比妥鈉介入實(shí)驗(yàn)[8]、對(duì)高膽紅素血癥者使用99mTc-MIBI顯像劑[9]、增加SPECT斷層顯像等，可改善診斷效能。近年，SPECT/CT實(shí)現(xiàn)了SPECT功能圖像與CT解剖圖像的同機(jī)融合，解決了SPECT圖像分辨率低和定位困難的問(wèn)題，且CT除已實(shí)現(xiàn)圖像的衰減校正和定位的功能外，還增加了輔助診斷作用，可提供更全面、準(zhǔn)確的信息。診斷和鑒別診斷新生兒、嬰幼兒BA與IHS時(shí)，出現(xiàn)疑似腸道排泄或不易與放射性污染鑒別等情況時(shí)，低劑量CT與SPECT的融合可有效減少漏診、誤診。在診斷膽總管囊腫等肝外阻塞性黃疸方面，SPECT/CT融合顯像可同時(shí)觀察膽汁排泄的動(dòng)態(tài)過(guò)程和肝膽代謝通道各部位的結(jié)構(gòu)，提高了診斷準(zhǔn)確率。在診斷膽汁漏方面，SPECT/CT融合顯像技術(shù)可清晰顯示帶有放射性的膽汁是否漏入腸管外腹腔。本研究結(jié)果顯示，99mTc-EHIDA肝膽動(dòng)態(tài)顯像診斷嬰兒先天性BA、IHS、膽總管囊腫及膽汁漏時(shí)，延遲相6 h檢出率為88.98%、91.67%、98.39%和100%，提示SPECT/CT斷層融合技術(shù)對(duì)多種肝膽系疾病診斷和鑒別診斷具有較好的臨床價(jià)值。

圖1患兒男，81天，黃疸原因待查 肝膽動(dòng)態(tài)顯像5 min(A)、10 min(B)、15 min(C)、20 min(D)、30 min(E)、45 min(F)、60 min(G)、2 h(H)的平面圖像，10 min可見(jiàn)腸道顯影，之后顯像劑沿腸道排泄，2 h時(shí)腸道顯影減淡，診斷為肝膽排泄正常圖2患兒女，44天，臨床診斷疑為嬰兒先天性BA 苯巴比妥介入實(shí)驗(yàn)后肝膽動(dòng)態(tài)顯像5 min(A)、10 min(B)、30 min(C)、45 min(D)、60 min(E)、2 h(F)、4 h(G)、6 h(H)、24 h(I)平面圖像，6 h內(nèi)未見(jiàn)腸道顯影，24 h仍未見(jiàn)腸道顯影且顯像質(zhì)量差，診斷為嬰兒先天性BA圖3患兒男，60天，臨床診斷疑為IHS 肝膽動(dòng)態(tài)顯像5 min(A)、10 min(B)、30 min(C)、45 min(D)、60 min(E)、2 h(F)、4 h(G)、6 h(H)、24 h(I)平面圖像，4 h腸未見(jiàn)道顯影，6 h時(shí)腸道顯影明顯，24 h顯影接近本底，診斷為肝膽排泄延遲，符合IHS

表1 排泄異常組各延遲相對(duì)疾病檢出率的比較[%(例)]

圖4 患兒女，4個(gè)月，黃疸，先天性膽總管囊腫腹腔鏡切除并行膽腸吻合術(shù)后，少量腹腔積液，疑膽汁漏 A、B.SPECT圖； C、D.CT圖； E、F.SPECT/CT斷層融合圖示放射性濃集于腸管內(nèi)，腸外未見(jiàn)放射性分布，提示未見(jiàn)膽汁漏

對(duì)排泄正常者，99mTc-EHIDA肝膽動(dòng)態(tài)顯像于2 h內(nèi)即可明確診斷；但對(duì)于排泄異?；颊?，為提高檢查的準(zhǔn)確率，防止出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果造成的誤診，檢查時(shí)間一般需持續(xù)24 h，耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)，操作繁瑣，且由于顯像劑放射性衰變，可導(dǎo)致24 h圖像質(zhì)量明顯變差而影響診斷。有研究者[10-12]嘗試采用SPECT斷層技術(shù)提高肝膽顯像的診斷效能，或結(jié)合血液生化指標(biāo)縮短檢查流程，但仍存在診斷準(zhǔn)確率低、定位不準(zhǔn)等缺陷。針對(duì)以上情況，筆者對(duì)膽汁排泄受阻或疑有排泄通道異?；颊?，在延遲相6 h時(shí)用低劑量CT掃描與SPECT進(jìn)行斷層融合顯像，進(jìn)一步提高了6 h時(shí)相的診斷效能；研究結(jié)果表明，延遲相6 h和24 h對(duì)疾病的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，99mTc-EHIDA肝膽動(dòng)態(tài)顯像對(duì)嬰兒先天性BA、IHS、膽總管囊腫及膽汁漏等多種肝膽系疾病均有較高的診斷價(jià)值。60 min內(nèi)腸道顯影表明患者肝臟攝取和排泄功能及膽道通暢情況尚可，顯像最多延遲至2 h即可進(jìn)一步觀察其代謝過(guò)程而明確診斷；如早期相未見(jiàn)腸道顯影，須行2 h、4 h、6 h延遲顯像動(dòng)態(tài)觀察，必要時(shí)需在6 h時(shí)進(jìn)行SPECT/CT融合顯像來(lái)保證診斷準(zhǔn)確率。