張雪云，聶 芳，呂文豪，許愛玲

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院超聲科，甘肅 蘭州 730030)

判定增大淋巴結(jié)的性質(zhì)對于評估惡性腫瘤預(yù)后及分期有重要意義。對于淺表淋巴結(jié)，尤其是頸部淋巴結(jié)，超聲為首選影像學(xué)檢查方法，隨著CEUS技術(shù)在淺表器官中的應(yīng)用，其在淋巴結(jié)疾病診斷方面的研究越來越多。本文分析頸部良惡性淋巴結(jié)的CEUS灌注特點(diǎn)，觀察CEUS對頸部不同大小淋巴結(jié)良惡性的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月—2018年6月在我院接受診治的142例頸部淋巴結(jié)增大患者，男56例，女86例，年齡20～82歲，平均(46.9±17.2)歲，對每例患者取1枚最可疑淋巴結(jié)行CEUS檢查；淋巴結(jié)均經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢或手術(shù)標(biāo)本病理檢查結(jié)果證實(shí)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22型超聲診斷儀，探頭頻率3～9 MHz。首先行常規(guī)超聲檢查，觀察淋巴結(jié)長徑/短徑、邊緣、內(nèi)部回聲、是否存在淋巴門及血流模式，并對所有淋巴結(jié)按最大徑分為<1 cm、1～2 cm和>2 cm組。選擇淋巴結(jié)最大徑切面，調(diào)至造影模式，造影劑使用SonoVue(Bracco公司)，將其配制成微泡懸浮液，經(jīng)肘淺靜脈注入2.4 ml后，跟注5 ml生理鹽水，連續(xù)觀察淋巴結(jié)的血流灌注特點(diǎn)2～3 min。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 常規(guī)二維超聲下將淋巴結(jié)血流模式[1]分為淋巴門型(在中央淋巴門內(nèi)探及血流信號及其發(fā)出的放射狀分支)、周邊型(在淋巴結(jié)周邊探及半環(huán)形血流或穿支血流)及混合型(同時顯示淋巴門型和周邊型血流)。惡性征象包括長徑/短徑<2、邊緣不規(guī)則、淋巴門缺失或移位、內(nèi)部回聲不均勻(包括有鈣化或液化)及周邊型或混合型血流。將具有周邊型或混合型血流且具有1種及以上超聲惡性征象、或淋巴門型血流且具有2種及以上超聲惡性征象的淋巴結(jié)診斷為惡性淋巴結(jié)[2]。

將淋巴結(jié)CEUS表現(xiàn)分為4型。Ⅰ型(均勻高增強(qiáng)型):淋巴結(jié)整體呈顯著而均勻的灌注增強(qiáng)(圖1A)；Ⅱ型(有規(guī)則無灌注區(qū)的不均勻增強(qiáng)型或環(huán)狀增強(qiáng)型):淋巴結(jié)整體呈顯著灌注增強(qiáng)，但其內(nèi)可見單個或數(shù)個形態(tài)規(guī)則、邊界清楚的無灌注區(qū)(圖1B、1C)；Ⅲ型(有不規(guī)則灌注缺損區(qū)的不均勻增強(qiáng)型):淋巴結(jié)內(nèi)有灌注缺損區(qū)(可分為局灶性低灌注和無灌注)，且灌注缺損區(qū)的形態(tài)不規(guī)則，邊界不清(圖2A、2B)；Ⅳ型(微弱增強(qiáng)型):淋巴結(jié)整體呈微弱均勻或不均勻的灌注增強(qiáng)(圖2C)。將CEUS表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅱ型的淋巴結(jié)判定為良性，將Ⅲ、Ⅳ型的淋巴結(jié)判定為惡性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 142枚淋巴結(jié)中，良性68枚，包括結(jié)核性淋巴結(jié)22枚、淋巴結(jié)反應(yīng)性增生27枚、非特異性淋巴結(jié)炎12枚、組織壞死性淋巴結(jié)炎7枚；惡性74枚，其中轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)69枚、淋巴瘤5枚。<1 cm組37枚，其中良性21枚、惡性16枚；1～2 cm組59枚，其中良性29枚、惡性30枚；>2 cm組46枚，其中良性18枚、惡性28枚。

2.2 超聲表現(xiàn) 良性淋巴結(jié)中，55.88%(38/68)CEUS表現(xiàn)為均勻高增強(qiáng)型，26.47%(18/68)表現(xiàn)為有規(guī)則無灌注區(qū)的不均勻增強(qiáng)型或環(huán)狀增強(qiáng)型；惡性淋巴結(jié)中，72.97%(54/74)表現(xiàn)為有不規(guī)則灌注缺損區(qū)的不均勻增強(qiáng)型，14.86%(11/74)為微弱增強(qiáng)型。3組淋巴結(jié)常規(guī)二維超聲及CEUS表現(xiàn)見表1、2。常規(guī)二維超聲及CEUS鑒別診斷3組淋巴結(jié)良惡性的效能見表3，與常規(guī)二維超聲比較，CEUS鑒別診斷<1 cm組淋巴結(jié)良惡性的特異度較高，診斷1～2 cm組淋巴結(jié)良惡性的敏感度和準(zhǔn)確率較高(P均<0.05)。

表1 3組淋巴結(jié)常規(guī)二維超聲表現(xiàn)(枚)

表2 3組淋巴結(jié)CEUS表現(xiàn)(枚)

表3 常規(guī)二維超聲及CEUS鑒別診斷3組淋巴結(jié)良惡性的效能比較[%(枚)]

3 討論

對于頸部增大淋巴結(jié)，超聲是首選影像學(xué)檢查方法。常規(guī)超聲對淋巴結(jié)內(nèi)部微小血管和細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示不足，且部分良惡性淋巴結(jié)超聲特征重疊，定性診斷頸部淺表淋巴結(jié)存在一定誤差。CEUS可實(shí)時動態(tài)觀察淋巴結(jié)內(nèi)血流灌注特點(diǎn)，有助于檢測淋巴結(jié)內(nèi)壞死區(qū)及腫瘤轉(zhuǎn)移。

周曉東等[3]認(rèn)為良性淋巴結(jié)主要以均勻灌注為主。本組55.88%(38/68)良性淋巴結(jié)表現(xiàn)為均勻高增強(qiáng)型灌注(Ⅰ型)，44.12%(30/68)表現(xiàn)為不均勻灌注增強(qiáng)，其中26.47%(18/68)為有規(guī)則無灌注區(qū)的不均勻增強(qiáng)型或環(huán)狀增強(qiáng)型(Ⅱ型)，并以結(jié)核性淋巴結(jié)多見(15枚)，提示若將不均勻灌注均視為惡性淋巴結(jié)，勢必會增加假陽性率、降低準(zhǔn)確率[4]。本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)核性淋巴結(jié)無灌注區(qū)常形態(tài)規(guī)則、邊界清楚，無灌注區(qū)以外的實(shí)質(zhì)增強(qiáng)均勻，若無灌注區(qū)范圍較大或有多個無灌注區(qū)，淋巴結(jié)常呈環(huán)形增強(qiáng)[5]，也有研究[6]稱之為“眼鏡征”。對照病理發(fā)現(xiàn)，無灌注區(qū)病理均表現(xiàn)為壞死，而強(qiáng)化部分多為炎性改變，這與結(jié)核性病變所處的病程有關(guān)。結(jié)核性病變的干酪樣壞死是特殊類型的凝固型壞死，壞死部位不見原有組織結(jié)構(gòu)的殘影，壞死程度更為徹底而范圍相對局限，導(dǎo)致結(jié)核性淋巴結(jié)內(nèi)無灌注區(qū)形狀規(guī)則，邊界清楚，故本研究將此部分淋巴結(jié)歸為良性淋巴結(jié)。

研究[7]報道，惡性淋巴結(jié)主要以不均勻灌注為主，本研究結(jié)果與之相符，可能原因是腫瘤細(xì)胞破壞正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)并形成腫瘤滋養(yǎng)血管[8]；腫瘤組織增殖速度快，當(dāng)淋巴結(jié)增大到一定程度時，因缺乏血供而導(dǎo)致內(nèi)部壞死，CEUS表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)的無灌注區(qū)。惡性淋巴結(jié)內(nèi)無灌注區(qū)常形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，呈片狀分布，這是因?yàn)槟[瘤組織侵犯周圍組織時在各個方向的增殖速度不一致，所致灌注缺損區(qū)形態(tài)不規(guī)則。另一方面，本研究中3枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)表現(xiàn)為均勻高增強(qiáng)，且均為腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。Yin等[9]對肺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的研究表明，相比鱗癌，腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)壞死即無灌注區(qū)更少見，可能與腺癌組織病理特點(diǎn)有關(guān)。對于淋巴瘤CEUS增強(qiáng)模式的研究[10]顯示，隨病理類型不同，增強(qiáng)表現(xiàn)多樣，但總體以彌漫性增強(qiáng)為主，呈“雪花狀”外觀。此外，本研究追蹤觀察10枚接受化療患者的頸部增大淋巴結(jié)，其中8枚為轉(zhuǎn)移癌，2枚為淋巴瘤，化療后淋巴瘤的灌注強(qiáng)度減低，均勻程度發(fā)生變化，3枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)化療后出現(xiàn)無灌注區(qū)，與Xin等[11]的研究結(jié)果相似。

研究[12]報道，淋巴結(jié)大小對其剪切波有影響；本研究分組時考慮到此因素，將淋巴結(jié)分為<1 cm、1～2 cm和>2 cm組。本研究中常規(guī)二維超聲鑒別診斷<1 cm、1～2 cm和>2 cm組良惡性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率分別為62.16%、69.49%和78.26%，CEUS分別為81.08%、86.44%和86.96%。<1 cm組淋巴結(jié)常處于病變早期及腫瘤細(xì)胞浸潤狀態(tài)，尚不足以形成典型的惡性淋巴結(jié)的增強(qiáng)模式，尤其是甲狀腺乳頭狀癌，轉(zhuǎn)移灶或壞死灶微小，不易識別造影劑彌散，若僅觀察其造影模式易致誤診，但其二維超聲表現(xiàn)具有特異性(如呈高回聲)且多伴有微鈣化等，有助于診斷。<1 cm轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)無灌注區(qū)亦少見，但部分可呈微弱低增強(qiáng)，增強(qiáng)程度多低于良性淋巴結(jié)，且多數(shù)長徑/短徑<2，形態(tài)趨于圓形，并可見淋巴門消失及回聲減低等。

圖1 頸部良性增大淋巴結(jié) A.淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，CEUS示淋巴結(jié)呈均勻高增強(qiáng)； B.結(jié)核性淋巴結(jié)，CEUS示淋巴結(jié)內(nèi)可見數(shù)個形態(tài)規(guī)則的無灌注區(qū)； C.組織壞死性淋巴結(jié)炎，CEUS示淋巴結(jié)中央可見規(guī)則的無灌注區(qū) 圖2 頸部惡性增大淋巴結(jié) A.鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，CEUS示淋巴結(jié)內(nèi)可見不規(guī)則的無灌注區(qū)； B.甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，CEUS示淋巴結(jié)呈不均勻高增強(qiáng)，內(nèi)可見局灶性低增強(qiáng)區(qū)； C.腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，CEUS示淋巴結(jié)呈微弱增強(qiáng)

本研究發(fā)現(xiàn)CEUS鑒別診斷最大徑1～2 cm良惡性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率較高，且與常規(guī)二維超聲相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)。隨著腫瘤組織在淋巴結(jié)內(nèi)增殖，淋巴結(jié)不斷增大，達(dá)到一定程度時，其內(nèi)部正常結(jié)構(gòu)發(fā)生較大變化，導(dǎo)致其CEUS表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)。

對于最大徑>2 cm頸部增大淋巴結(jié)，如為惡性腫瘤侵犯，則多數(shù)可見形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰的無灌注區(qū)；如果是良性病變，內(nèi)部常見壞死，尤以結(jié)核性淋巴結(jié)多見，且壞死多相對局限，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則。本組CEUS能夠清晰顯示較大的惡性淋巴結(jié)形成的新生滋養(yǎng)血管，表現(xiàn)為多條從淋巴結(jié)邊緣進(jìn)入的穿支樣血管，與Poanta等[13]研究結(jié)果一致，提示根據(jù)該征象判斷良惡性的特異性較高，而在最大徑<1 cm淋巴結(jié)很難觀察到這一征象。對于最大徑>2 cm的淋巴結(jié)，很難以增強(qiáng)的均勻性來評判其性質(zhì)，但可通過淋巴結(jié)內(nèi)部無灌注區(qū)的形態(tài)特點(diǎn)以及從邊緣進(jìn)入的穿支血管來加以評估。

總之，鑒別診斷頸部增大的良惡性淋巴結(jié)時，需考慮其大?。狠^小的惡性淋巴結(jié)CEUS增強(qiáng)模式常不典型，二維超聲的診斷價值可能更大；較大惡性淋巴結(jié)的灌注缺損區(qū)常形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，有助于與有灌注缺損的良性淋巴結(jié)、尤其是結(jié)核性淋巴結(jié)相鑒別。