孫 燕，張瑜平，賈文智，蒯燁濱，肖海燕，李玖玲，李海欣

(常州市婦幼保健院，江蘇常州213003)

早產(chǎn)兒定義為胎齡不足37周出生的新生兒。早產(chǎn)兒胎齡愈小，發(fā)育愈不成熟，腦損傷是其常見的并發(fā)癥之一，其帶來的遠(yuǎn)期后遺癥嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育，可造成早產(chǎn)兒運(yùn)動(dòng)功能的障礙和不同程度的認(rèn)知、行為、注意力及社會(huì)交往能力的缺陷，給社會(huì)和家庭帶來巨大負(fù)擔(dān)[1-2]。經(jīng)研究證明，從新生兒期開始的早期干預(yù)可促進(jìn)早產(chǎn)兒的認(rèn)知發(fā)育，有效防止因圍產(chǎn)高危因素造成的發(fā)育遲緩及運(yùn)動(dòng)障礙等，且早期干預(yù)愈早愈好[3-5]。本研究將基于新生兒行為神經(jīng)評(píng)估(NBNA)的評(píng)估結(jié)果，對(duì)早期早產(chǎn)兒制定個(gè)體化的早期干預(yù)方案，并在糾正6月齡時(shí)評(píng)價(jià)其早期干預(yù)效果，以探索有效的早期干預(yù)技術(shù)，改善早產(chǎn)兒預(yù)后。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

收集在常州市婦幼保健院兒?？圃绠a(chǎn)兒高危兒門診就診，出生日期為2016年1月1日至2016年6月30日的早產(chǎn)兒95例，排除患有嚴(yán)重先天畸形和遺傳代謝性疾病的患兒，如肌源性疾病、21-三體綜合征、骨骼發(fā)育畸形等。其中早期早產(chǎn)兒55例，晚期早產(chǎn)兒40例，所有研究對(duì)象的主要監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書并對(duì)其建檔隨訪。

1.2研究方法

對(duì)95例早產(chǎn)兒進(jìn)行隨訪監(jiān)測(cè)，在其糾正胎齡滿40周時(shí)進(jìn)行NBNA評(píng)估。NBNA可結(jié)合一般體格檢查全面了解新生兒體格發(fā)育、視聽感知能力和神經(jīng)系統(tǒng)情況。該量表評(píng)分有3個(gè)分度(0,1,2)，滿分40分，<35分為異常。所有研究對(duì)象的NBNA檢查在光線半暗、安靜的環(huán)境中進(jìn)行，在兩次喂奶中間，睡眠狀態(tài)開始。室溫24℃～28℃，且全部檢查在10分鐘內(nèi)完成。

早期早產(chǎn)兒根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定感知功能及運(yùn)動(dòng)功能的個(gè)體化菜單式早期干預(yù)方案，包括：①視覺刺激：用顏色鮮艷的紅球、黑白方格卡、微笑人臉等在嬰兒面前20cm處逗引，訓(xùn)練視覺注意及定向能力；②聽覺刺激：用發(fā)聲玩具在嬰兒耳邊10厘米處進(jìn)行逗引，訓(xùn)練聽覺注意及定向能力；③大運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：嬰兒被動(dòng)操訓(xùn)練，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行豎頭，俯臥位抬頭，被動(dòng)翻身，拉坐，坐位運(yùn)動(dòng)刺激訓(xùn)練。④姿勢(shì)管理，糾正異常姿勢(shì)，促進(jìn)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)成熟；⑤前庭功能訓(xùn)練：將小兒頭位進(jìn)行不同體位的變化，進(jìn)行前庭刺激。⑥親子互動(dòng)：逗引、撫觸等。⑦精細(xì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：手握持，被動(dòng)抓握，主動(dòng)抓握，取物，撕紙等訓(xùn)練。方案制定成卡冊(cè)及運(yùn)動(dòng)圖譜，門診一對(duì)一指導(dǎo)，發(fā)放家長(zhǎng)對(duì)照訓(xùn)練，寶寶每天訓(xùn)練兩次，每次20～30分鐘，每2～4周門診復(fù)診指導(dǎo)。復(fù)診觀察內(nèi)容包括行為能力(視、聽能力)、主/被動(dòng)肌張力(頭控、圍巾征、腘窩角、內(nèi)收肌角、足背屈角)、運(yùn)動(dòng)發(fā)育(抬頭、翻身、獨(dú)坐、爬等)、原始反射及姿勢(shì)(非對(duì)稱性緊張性頸反射、握持反射、牽拉反射、擁抱反射、踏步/放置反射等)。復(fù)診后根據(jù)早產(chǎn)兒評(píng)估結(jié)果給予相應(yīng)的訓(xùn)練內(nèi)容，如出現(xiàn)異常征象者(運(yùn)動(dòng)落后、肌張力異常)，做相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練。晚期早產(chǎn)兒僅提供常規(guī)被動(dòng)操早期干預(yù)指導(dǎo)，每?jī)蓚€(gè)月復(fù)診。糾正胎齡6月齡時(shí)對(duì)95例早期早產(chǎn)兒和晚期早產(chǎn)兒進(jìn)行Gesell發(fā)育量表的評(píng)估。

所有評(píng)估人員均經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并取得培訓(xùn)合格證。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1 NBNA評(píng)估結(jié)果

對(duì)95例早產(chǎn)兒在糾正胎齡滿40周時(shí)進(jìn)行NBNA評(píng)估。評(píng)估結(jié)果為異常60例(NBNA<35分)，其中早期早產(chǎn)43例，晚期早產(chǎn)17例。早期早產(chǎn)兒的異常發(fā)生率為78.18%，而晚期早產(chǎn)兒的異常發(fā)生率為43.5%，兩者存在明顯差異(χ2=12.671，P=0.001)，見表1。

表1 95例早產(chǎn)兒NBNA評(píng)估情況表(n)

Table 1 Results of NBNA assessment for 95

preterm infants(n)

2.2 Gesell評(píng)估結(jié)果

85例糾正胎齡6月齡早產(chǎn)兒進(jìn)行Gesell評(píng)估，失訪率為10.5%(失訪早產(chǎn)兒包括4例早期早產(chǎn)兒和6例晚期早產(chǎn)兒，兩者失訪率不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。晚期早產(chǎn)兒與早期早產(chǎn)兒在“大運(yùn)動(dòng)行為”“語言行為”“個(gè)人社交行為”3個(gè)亞量表得分存在顯著差異(P<0.05)，適應(yīng)性行為和精細(xì)運(yùn)動(dòng)行為差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即晚期早產(chǎn)兒在糾正6月齡時(shí)大運(yùn)動(dòng)行為、語言行為、個(gè)人社交行為顯著落后于早期早產(chǎn)兒，見表2。

分量表早期早產(chǎn)兒(n=51)晚期早產(chǎn)兒(n=34)tP適應(yīng)68.59±16.3964.38±14.001.2270.223 大運(yùn)動(dòng)70.24±13.4860.21±8.593.8460.000?精細(xì)運(yùn)動(dòng)75.98±21.6170.65±13.881.2740.206 語言89.55±15.4979.41±8.193.4990.001 ?個(gè)人社交74.76±13.8869.18±10.082.0180.047 ?

注：*P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

近年來，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)及新生兒醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率有所上升[6]，全球早產(chǎn)兒發(fā)生率正逐年增加[7-8]。在我國(guó)，尤其是全面放開二孩政策的落實(shí)以后，早產(chǎn)兒的發(fā)生率亦呈上升趨勢(shì)。早產(chǎn)兒面臨著多種健康及生長(zhǎng)發(fā)育問題。近些年國(guó)外研究發(fā)現(xiàn),早產(chǎn)兒腦癱的發(fā)生率為足月兒的70～80倍，早產(chǎn)兒認(rèn)知學(xué)習(xí)障礙的發(fā)生率也較足月兒明顯升高[9-10]。因此，如何實(shí)現(xiàn)早產(chǎn)兒的追趕生長(zhǎng)尤為重要。

3.1基于NBNA評(píng)估結(jié)果制定的個(gè)體化早期干預(yù)方案可以有效改善早產(chǎn)兒預(yù)后

本次研究對(duì)早期、晚期早產(chǎn)兒進(jìn)行NBNA評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)，晚期早產(chǎn)兒的發(fā)育程度優(yōu)于早期早產(chǎn)兒，經(jīng)過干預(yù)模式的訓(xùn)練，早期早產(chǎn)兒在大運(yùn)動(dòng)行為、語言行為、個(gè)人社交行為顯著優(yōu)于晚期早產(chǎn)兒。說明基于NBNA評(píng)估結(jié)果來制定個(gè)體化早期干預(yù)方案優(yōu)于常規(guī)被動(dòng)操干預(yù)效果。目前，早產(chǎn)兒早期干預(yù)還處于探索階段，缺乏系統(tǒng)性和針對(duì)性，通過評(píng)估來制定個(gè)體化干預(yù)措施具有顯著效果。除了進(jìn)行常規(guī)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，特別針對(duì)早產(chǎn)兒的落后能區(qū)進(jìn)行加強(qiáng)訓(xùn)練及異常姿勢(shì)糾正，對(duì)于早產(chǎn)兒來說更具有針對(duì)性。對(duì)于家長(zhǎng)來說，可以直接看到早產(chǎn)兒發(fā)育不足，從而提高家長(zhǎng)參與早期干預(yù)的依從性，更有利于提升早產(chǎn)兒家長(zhǎng)的育兒能力，減少家長(zhǎng)由于早產(chǎn)而帶來的焦慮情緒，優(yōu)化親子關(guān)系，有效改善早產(chǎn)兒預(yù)后，提升早產(chǎn)兒發(fā)育水平。

3.2晚期早產(chǎn)兒的早期干預(yù)應(yīng)給予同等重視

2005年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院將不同胎齡的早產(chǎn)兒分為“早期早產(chǎn)兒”和“晚期早產(chǎn)兒”，出生胎齡小于34周為早期早產(chǎn)兒，大于等于34周且不足37周為晚期早產(chǎn)兒。晚期早產(chǎn)兒的身長(zhǎng)、體重和外貌已接近成熟，所以過去認(rèn)為滿34周是新生兒成熟的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，甚至超過妊娠34周后，不再積極干預(yù)來預(yù)防早產(chǎn)的發(fā)生，但近些年研究顯示[11-12]，晚期早產(chǎn)兒的認(rèn)知發(fā)育水平顯著低于正常足月兒。與足月兒比較，晚期早產(chǎn)兒仍然具有獨(dú)特的生理和病理特點(diǎn)[13]，其患病率和病死率與足月兒相比明顯增加，腦發(fā)育不成熟，腦損傷及其后遺癥都長(zhǎng)期預(yù)后差。大腦灰質(zhì)、白質(zhì)和小腦的大部分發(fā)育都在孕期的最后6周，與足月兒相比，34周時(shí)大腦的重量只有后者的65%，故晚期早產(chǎn)兒腦的發(fā)育還很不成熟，智力發(fā)育遲緩或殘疾發(fā)生的危險(xiǎn)性較足月兒明顯增加，早產(chǎn)兒長(zhǎng)期預(yù)后不良主要與神經(jīng)發(fā)育不完善；視力、聽力的損傷及體格發(fā)育落后相關(guān)[2]。本研究中在糾正胎齡40周對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行NBNA評(píng)估發(fā)現(xiàn)，晚期早產(chǎn)兒的發(fā)育情況明顯優(yōu)于早期早產(chǎn)兒(P<0.05)，但其后對(duì)晚期早產(chǎn)兒僅給予被動(dòng)操干預(yù)方案，在糾正6月齡時(shí)其大運(yùn)動(dòng)、語言及社交均明顯落后于早期早產(chǎn)兒(P<0.05)。因此晚期早產(chǎn)兒應(yīng)當(dāng)給予足夠的重視。醫(yī)護(hù)及家長(zhǎng)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其的管理，除把重點(diǎn)放在早產(chǎn)兒的體格增長(zhǎng)外，還應(yīng)重視其認(rèn)知發(fā)育，并給予晚期早產(chǎn)兒足夠的早期干預(yù)。

3.3本研究的不足

本研究通過比較早期早產(chǎn)兒與晚期早產(chǎn)兒在干預(yù)前后的發(fā)育情況，發(fā)現(xiàn)將NBNA評(píng)估結(jié)果作為依據(jù)制定的干預(yù)方案，對(duì)于早產(chǎn)兒的認(rèn)知發(fā)育具有良好的效果，從而為早產(chǎn)兒發(fā)育異常的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)提供一定的理論基礎(chǔ)。但本研究仍存在不足，例如在對(duì)早產(chǎn)兒的隨訪過程中，僅在糾正胎齡6月齡時(shí)對(duì)早、晚期早產(chǎn)兒的認(rèn)知發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估，而未追蹤至12月齡、18月齡，在后續(xù)的研究中，將不斷增大樣本量，延長(zhǎng)隨訪周期，以期獲得更完整、更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕Y(jié)果。