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        早期干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒認(rèn)知發(fā)育的影響

        2019-04-18 07:28:12張瑜平賈文智蒯燁濱肖海燕李玖玲李海欣
        中國(guó)婦幼健康研究 2019年3期
        關(guān)鍵詞:足月兒胎齡月齡

        孫 燕,張瑜平,賈文智,蒯燁濱,肖海燕,李玖玲,李海欣

        (常州市婦幼保健院,江蘇常州213003)

        早產(chǎn)兒定義為胎齡不足37周出生的新生兒。早產(chǎn)兒胎齡愈小,發(fā)育愈不成熟,腦損傷是其常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,其帶來(lái)的遠(yuǎn)期后遺癥嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育,可造成早產(chǎn)兒運(yùn)動(dòng)功能的障礙和不同程度的認(rèn)知、行為、注意力及社會(huì)交往能力的缺陷,給社會(huì)和家庭帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)[1-2]。經(jīng)研究證明,從新生兒期開(kāi)始的早期干預(yù)可促進(jìn)早產(chǎn)兒的認(rèn)知發(fā)育,有效防止因圍產(chǎn)高危因素造成的發(fā)育遲緩及運(yùn)動(dòng)障礙等,且早期干預(yù)愈早愈好[3-5]。本研究將基于新生兒行為神經(jīng)評(píng)估(NBNA)的評(píng)估結(jié)果,對(duì)早期早產(chǎn)兒制定個(gè)體化的早期干預(yù)方案,并在糾正6月齡時(shí)評(píng)價(jià)其早期干預(yù)效果,以探索有效的早期干預(yù)技術(shù),改善早產(chǎn)兒預(yù)后。

        1對(duì)象與方法

        1.1研究對(duì)象

        收集在常州市婦幼保健院兒??圃绠a(chǎn)兒高危兒門診就診,出生日期為2016年1月1日至2016年6月30日的早產(chǎn)兒95例,排除患有嚴(yán)重先天畸形和遺傳代謝性疾病的患兒,如肌源性疾病、21-三體綜合征、骨骼發(fā)育畸形等。其中早期早產(chǎn)兒55例,晚期早產(chǎn)兒40例,所有研究對(duì)象的主要監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書并對(duì)其建檔隨訪。

        1.2研究方法

        對(duì)95例早產(chǎn)兒進(jìn)行隨訪監(jiān)測(cè),在其糾正胎齡滿40周時(shí)進(jìn)行NBNA評(píng)估。NBNA可結(jié)合一般體格檢查全面了解新生兒體格發(fā)育、視聽(tīng)感知能力和神經(jīng)系統(tǒng)情況。該量表評(píng)分有3個(gè)分度(0,1,2),滿分40分,<35分為異常。所有研究對(duì)象的NBNA檢查在光線半暗、安靜的環(huán)境中進(jìn)行,在兩次喂奶中間,睡眠狀態(tài)開(kāi)始。室溫24℃~28℃,且全部檢查在10分鐘內(nèi)完成。

        早期早產(chǎn)兒根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定感知功能及運(yùn)動(dòng)功能的個(gè)體化菜單式早期干預(yù)方案,包括:①視覺(jué)刺激:用顏色鮮艷的紅球、黑白方格卡、微笑人臉等在嬰兒面前20cm處逗引,訓(xùn)練視覺(jué)注意及定向能力;②聽(tīng)覺(jué)刺激:用發(fā)聲玩具在嬰兒耳邊10厘米處進(jìn)行逗引,訓(xùn)練聽(tīng)覺(jué)注意及定向能力;③大運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:嬰兒被動(dòng)操訓(xùn)練,并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行豎頭,俯臥位抬頭,被動(dòng)翻身,拉坐,坐位運(yùn)動(dòng)刺激訓(xùn)練。④姿勢(shì)管理,糾正異常姿勢(shì),促進(jìn)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)成熟;⑤前庭功能訓(xùn)練:將小兒頭位進(jìn)行不同體位的變化,進(jìn)行前庭刺激。⑥親子互動(dòng):逗引、撫觸等。⑦精細(xì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:手握持,被動(dòng)抓握,主動(dòng)抓握,取物,撕紙等訓(xùn)練。方案制定成卡冊(cè)及運(yùn)動(dòng)圖譜,門診一對(duì)一指導(dǎo),發(fā)放家長(zhǎng)對(duì)照訓(xùn)練,寶寶每天訓(xùn)練兩次,每次20~30分鐘,每2~4周門診復(fù)診指導(dǎo)。復(fù)診觀察內(nèi)容包括行為能力(視、聽(tīng)能力)、主/被動(dòng)肌張力(頭控、圍巾征、腘窩角、內(nèi)收肌角、足背屈角)、運(yùn)動(dòng)發(fā)育(抬頭、翻身、獨(dú)坐、爬等)、原始反射及姿勢(shì)(非對(duì)稱性緊張性頸反射、握持反射、牽拉反射、擁抱反射、踏步/放置反射等)。復(fù)診后根據(jù)早產(chǎn)兒評(píng)估結(jié)果給予相應(yīng)的訓(xùn)練內(nèi)容,如出現(xiàn)異常征象者(運(yùn)動(dòng)落后、肌張力異常),做相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練。晚期早產(chǎn)兒僅提供常規(guī)被動(dòng)操早期干預(yù)指導(dǎo),每?jī)蓚€(gè)月復(fù)診。糾正胎齡6月齡時(shí)對(duì)95例早期早產(chǎn)兒和晚期早產(chǎn)兒進(jìn)行Gesell發(fā)育量表的評(píng)估。

        所有評(píng)估人員均經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)并取得培訓(xùn)合格證。

        1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        2結(jié)果

        2.1 NBNA評(píng)估結(jié)果

        對(duì)95例早產(chǎn)兒在糾正胎齡滿40周時(shí)進(jìn)行NBNA評(píng)估。評(píng)估結(jié)果為異常60例(NBNA<35分),其中早期早產(chǎn)43例,晚期早產(chǎn)17例。早期早產(chǎn)兒的異常發(fā)生率為78.18%,而晚期早產(chǎn)兒的異常發(fā)生率為43.5%,兩者存在明顯差異(χ2=12.671,P=0.001),見(jiàn)表1。

        表1 95例早產(chǎn)兒NBNA評(píng)估情況表(n)

        Table 1 Results of NBNA assessment for 95

        preterm infants(n)

        2.2 Gesell評(píng)估結(jié)果

        85例糾正胎齡6月齡早產(chǎn)兒進(jìn)行Gesell評(píng)估,失訪率為10.5%(失訪早產(chǎn)兒包括4例早期早產(chǎn)兒和6例晚期早產(chǎn)兒,兩者失訪率不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。晚期早產(chǎn)兒與早期早產(chǎn)兒在“大運(yùn)動(dòng)行為”“語(yǔ)言行為”“個(gè)人社交行為”3個(gè)亞量表得分存在顯著差異(P<0.05),適應(yīng)性行為和精細(xì)運(yùn)動(dòng)行為差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即晚期早產(chǎn)兒在糾正6月齡時(shí)大運(yùn)動(dòng)行為、語(yǔ)言行為、個(gè)人社交行為顯著落后于早期早產(chǎn)兒,見(jiàn)表2。

        分量表早期早產(chǎn)兒(n=51)晚期早產(chǎn)兒(n=34)tP適應(yīng)68.59±16.3964.38±14.001.2270.223 大運(yùn)動(dòng)70.24±13.4860.21±8.593.8460.000?精細(xì)運(yùn)動(dòng)75.98±21.6170.65±13.881.2740.206 語(yǔ)言89.55±15.4979.41±8.193.4990.001 ?個(gè)人社交74.76±13.8869.18±10.082.0180.047 ?

        注:*P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        3 討論

        近年來(lái),隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)及新生兒醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展,早產(chǎn)兒的存活率有所上升[6],全球早產(chǎn)兒發(fā)生率正逐年增加[7-8]。在我國(guó),尤其是全面放開(kāi)二孩政策的落實(shí)以后,早產(chǎn)兒的發(fā)生率亦呈上升趨勢(shì)。早產(chǎn)兒面臨著多種健康及生長(zhǎng)發(fā)育問(wèn)題。近些年國(guó)外研究發(fā)現(xiàn),早產(chǎn)兒腦癱的發(fā)生率為足月兒的70~80倍,早產(chǎn)兒認(rèn)知學(xué)習(xí)障礙的發(fā)生率也較足月兒明顯升高[9-10]。因此,如何實(shí)現(xiàn)早產(chǎn)兒的追趕生長(zhǎng)尤為重要。

        3.1基于NBNA評(píng)估結(jié)果制定的個(gè)體化早期干預(yù)方案可以有效改善早產(chǎn)兒預(yù)后

        本次研究對(duì)早期、晚期早產(chǎn)兒進(jìn)行NBNA評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn),晚期早產(chǎn)兒的發(fā)育程度優(yōu)于早期早產(chǎn)兒,經(jīng)過(guò)干預(yù)模式的訓(xùn)練,早期早產(chǎn)兒在大運(yùn)動(dòng)行為、語(yǔ)言行為、個(gè)人社交行為顯著優(yōu)于晚期早產(chǎn)兒。說(shuō)明基于NBNA評(píng)估結(jié)果來(lái)制定個(gè)體化早期干預(yù)方案優(yōu)于常規(guī)被動(dòng)操干預(yù)效果。目前,早產(chǎn)兒早期干預(yù)還處于探索階段,缺乏系統(tǒng)性和針對(duì)性,通過(guò)評(píng)估來(lái)制定個(gè)體化干預(yù)措施具有顯著效果。除了進(jìn)行常規(guī)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,特別針對(duì)早產(chǎn)兒的落后能區(qū)進(jìn)行加強(qiáng)訓(xùn)練及異常姿勢(shì)糾正,對(duì)于早產(chǎn)兒來(lái)說(shuō)更具有針對(duì)性。對(duì)于家長(zhǎng)來(lái)說(shuō),可以直接看到早產(chǎn)兒發(fā)育不足,從而提高家長(zhǎng)參與早期干預(yù)的依從性,更有利于提升早產(chǎn)兒家長(zhǎng)的育兒能力,減少家長(zhǎng)由于早產(chǎn)而帶來(lái)的焦慮情緒,優(yōu)化親子關(guān)系,有效改善早產(chǎn)兒預(yù)后,提升早產(chǎn)兒發(fā)育水平。

        3.2晚期早產(chǎn)兒的早期干預(yù)應(yīng)給予同等重視

        2005年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院將不同胎齡的早產(chǎn)兒分為“早期早產(chǎn)兒”和“晚期早產(chǎn)兒”,出生胎齡小于34周為早期早產(chǎn)兒,大于等于34周且不足37周為晚期早產(chǎn)兒。晚期早產(chǎn)兒的身長(zhǎng)、體重和外貌已接近成熟,所以過(guò)去認(rèn)為滿34周是新生兒成熟的轉(zhuǎn)折點(diǎn),甚至超過(guò)妊娠34周后,不再積極干預(yù)來(lái)預(yù)防早產(chǎn)的發(fā)生,但近些年研究顯示[11-12],晚期早產(chǎn)兒的認(rèn)知發(fā)育水平顯著低于正常足月兒。與足月兒比較,晚期早產(chǎn)兒仍然具有獨(dú)特的生理和病理特點(diǎn)[13],其患病率和病死率與足月兒相比明顯增加,腦發(fā)育不成熟,腦損傷及其后遺癥都長(zhǎng)期預(yù)后差。大腦灰質(zhì)、白質(zhì)和小腦的大部分發(fā)育都在孕期的最后6周,與足月兒相比,34周時(shí)大腦的重量只有后者的65%,故晚期早產(chǎn)兒腦的發(fā)育還很不成熟,智力發(fā)育遲緩或殘疾發(fā)生的危險(xiǎn)性較足月兒明顯增加,早產(chǎn)兒長(zhǎng)期預(yù)后不良主要與神經(jīng)發(fā)育不完善;視力、聽(tīng)力的損傷及體格發(fā)育落后相關(guān)[2]。本研究中在糾正胎齡40周對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行NBNA評(píng)估發(fā)現(xiàn),晚期早產(chǎn)兒的發(fā)育情況明顯優(yōu)于早期早產(chǎn)兒(P<0.05),但其后對(duì)晚期早產(chǎn)兒僅給予被動(dòng)操干預(yù)方案,在糾正6月齡時(shí)其大運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言及社交均明顯落后于早期早產(chǎn)兒(P<0.05)。因此晚期早產(chǎn)兒應(yīng)當(dāng)給予足夠的重視。醫(yī)護(hù)及家長(zhǎng)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其的管理,除把重點(diǎn)放在早產(chǎn)兒的體格增長(zhǎng)外,還應(yīng)重視其認(rèn)知發(fā)育,并給予晚期早產(chǎn)兒足夠的早期干預(yù)。

        3.3本研究的不足

        本研究通過(guò)比較早期早產(chǎn)兒與晚期早產(chǎn)兒在干預(yù)前后的發(fā)育情況,發(fā)現(xiàn)將NBNA評(píng)估結(jié)果作為依據(jù)制定的干預(yù)方案,對(duì)于早產(chǎn)兒的認(rèn)知發(fā)育具有良好的效果,從而為早產(chǎn)兒發(fā)育異常的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)提供一定的理論基礎(chǔ)。但本研究仍存在不足,例如在對(duì)早產(chǎn)兒的隨訪過(guò)程中,僅在糾正胎齡6月齡時(shí)對(duì)早、晚期早產(chǎn)兒的認(rèn)知發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估,而未追蹤至12月齡、18月齡,在后續(xù)的研究中,將不斷增大樣本量,延長(zhǎng)隨訪周期,以期獲得更完整、更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕Y(jié)果。

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