王玉鳳，譚細(xì)鳳，章艷燕，張 雨，谷雨楓，徐慧君，李 宏

(中國人民武裝警察部隊(duì)浙江省總隊(duì)醫(yī)院婦科，浙江嘉興314000)

子宮肌瘤是臨床上常見的婦科疾病之一，多發(fā)于育齡期女性，30～50歲之間的女性較為常見。隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)成為了臨床上治療子宮肌瘤的主要方式之一，特別是在多發(fā)性子宮肌瘤中的應(yīng)用較為廣泛，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)體積較小、位置處于肌層深處的肌瘤容易被遺漏，是腹腔鏡治療最大的弊端[1]。在腹腔鏡治療的基礎(chǔ)上剔除深層次、體積小的肌瘤是提高子宮肌瘤剔除術(shù)治療效果和改善患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵性因素。本次研究旨在探索動(dòng)態(tài)超聲在腹腔鏡多發(fā)性子宮肌瘤剔除手術(shù)中的應(yīng)用效果，為臨床診治多發(fā)性子宮肌瘤提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2016年10月至2018年6月于中國人民武裝警察部隊(duì)浙江省總隊(duì)醫(yī)院接受治療的56例多發(fā)性子宮肌瘤患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者平均分為兩組，觀察組患者28例應(yīng)用動(dòng)態(tài)超聲定位輔助腹腔鏡進(jìn)行多發(fā)性子宮肌瘤剔除，28例對照組患者應(yīng)用腹腔鏡下多發(fā)性子宮肌瘤剔除。所有患者平均年齡(36.24±12.47)歲；平均病程(3.26±2.48)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)診斷確診為多發(fā)性子宮肌瘤；③患者及其家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎、肝等嚴(yán)重器官性疾?。虎诰?、意識等障礙性疾病；③心臟病等突發(fā)性疾病。本次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過并符合相關(guān)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法

對照組于月經(jīng)來潮完全結(jié)束后的3～7日進(jìn)行剔除術(shù)治療，取截石位并實(shí)施全身麻醉，將舉宮器放置于宮腔內(nèi)，進(jìn)行氣腹建立。在合適的穿刺點(diǎn)實(shí)施穿刺后為患者注射生理鹽水+2U垂體后葉素20mL，注射部位為子宮肌層。應(yīng)用電鉤切開子宮肌層直至肌瘤并剔除可探及的腫瘤，將腫瘤剔除后采用可吸收線進(jìn)行子宮創(chuàng)面縫合，經(jīng)德國STORZ公司纖維電視攝像系統(tǒng)腹腔鏡確定肌瘤清除干凈且無異常后沖洗盆腔，拔出套管針，關(guān)閉創(chuàng)口，手術(shù)完畢。觀察組：手術(shù)方法與對照組相同，剔除肌瘤后取出舉宮器。由專業(yè)超聲醫(yī)務(wù)人員采用無菌手套將超聲探頭套住，引導(dǎo)線則采用無菌袋將其套入，采用美國GE多普勒彩色超聲儀LOGIQ 5 PRO對患者實(shí)施陰道動(dòng)態(tài)超聲檢查，若多普勒超聲影像顯示有壁間小肌瘤存在，則經(jīng)腹腔鏡采用引導(dǎo)棒對肌瘤位置進(jìn)行定位，然后在動(dòng)態(tài)超聲的引導(dǎo)下將肌層切開直到肌瘤暴露，完全剔除。

1.2.2觀察指標(biāo)

①兩組患者手術(shù)情況比較：觀察并比較兩組患者的手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間以及下床活動(dòng)時(shí)間；②兩組患者術(shù)后肌瘤殘留情況及復(fù)發(fā)情況比較：觀察并比較兩組患者的術(shù)后肌瘤殘留情況及復(fù)發(fā)情況，包括肌瘤殘留率、殘留肌瘤平均直徑以及復(fù)發(fā)率；③兩組患者不良反應(yīng)比較：觀察并比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括腹痛、發(fā)熱、傷口愈合不良等，計(jì)算不良反應(yīng)總發(fā)生率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者的術(shù)中出血量和排氣時(shí)間比較無顯著差異(均P>0.05)，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間顯著長于對照組(P<0.05)，下床活動(dòng)時(shí)間顯著短于對照組(P<0.05)，見表1。

組別 例數(shù)(n)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)排氣時(shí)間(h)下床活動(dòng)時(shí)間(h)觀察組2862.13±28.37130.16±80.3226.17±8.273.61±0.82對照組2848.81±28.74131.25±79.4625.79±8.347.03±1.04t2.2360.8760.7352.054P0.0320.1360.1570.045

2.2兩組患者術(shù)后肌瘤殘留情況及復(fù)發(fā)情況比較

觀察組患者的肌瘤殘留率、復(fù)發(fā)率均顯著低于對照組(均P<0.05)，且殘留肌瘤平均直徑顯著小于對照組(P<0.05)，見表2。

組別 例數(shù)(n)肌瘤殘留殘留肌瘤平均直徑(cm)復(fù)發(fā)觀察組282(7.14)0.72±0.411(3.57)對照組288(28.57)1.68±0.5710(35.71)χ24.6592.0214.876P0.0350.0480.032

2.3兩組患者不良反應(yīng)比較

患者不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為腹痛和發(fā)熱，觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3兩組患者不良反應(yīng)比較[n(%)]

Table 3 Comparison of adverse reactions of patients between two groups[n(%)]

組別 例數(shù)(n)腹痛發(fā)熱傷口愈合不良總不良反應(yīng)觀察組281(3.57)1(3.57)02(7.14)對照組283(10.71)2(7.14)2(7.14)7(25.00)χ24.351P0.041

3討論

3.1多發(fā)性子宮肌瘤的治療

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的腫瘤，雖然絕大多數(shù)肌瘤是良性病變，但部分患者存在變性可能，且對于較大的子宮肌瘤患者可存在不適，如下腹部墜脹、痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)等，目前對于子宮肌瘤藥物治療效果不理想，因此，部分子宮肌瘤需要手術(shù)治療，特別是對于多發(fā)性子宮肌瘤。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)具有微創(chuàng)、美觀、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2]。同時(shí)還能夠最大程度保留患者子宮的生理功能和生育功能，為多數(shù)患者所接受，但該手術(shù)難以識別腺瘤、小體積以及深層次的肌瘤，復(fù)發(fā)率較高[3]。此外，多發(fā)性子宮肌瘤具有病情復(fù)雜的特點(diǎn)，其發(fā)生部位范圍較廣，數(shù)量也具有不確定性，即使在腹腔鏡的指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)，剔除的全面性仍會(huì)受到較大的影響，存在較大的偏差[4]。

3.2動(dòng)態(tài)超聲引導(dǎo)在多發(fā)性子宮肌瘤腹腔鏡剔除術(shù)中的應(yīng)用

動(dòng)態(tài)超聲進(jìn)行輔助檢查能夠?yàn)獒t(yī)務(wù)人員提供肌瘤的空間信息和位置信息，幫助醫(yī)務(wù)人員對手術(shù)切口進(jìn)行精準(zhǔn)定位，從而提高了子宮肌瘤剔除術(shù)的成功率，降低殘留率，最大程度的避免了對子宮組織的破壞，顯著改善患者的預(yù)后[5]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者的術(shù)中出血量和排氣時(shí)間比較無顯著差異(P>0.05)，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間顯著長于對照組(P<0.05)，可能原因是動(dòng)態(tài)超聲聯(lián)合腹腔鏡的共同應(yīng)用要求臨床醫(yī)務(wù)人員具有較高的技術(shù)，加之需要對小體積、深層次的肌瘤進(jìn)行探查，手術(shù)時(shí)間因而延長。此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者下床活動(dòng)時(shí)間顯著短于對照組(P<0.05)，且肌瘤殘留率、復(fù)發(fā)率均顯著低于對照組(P<0.05)，殘留肌瘤平均直徑顯著小于對照組(P<0.05)。同時(shí)，觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，提示腹腔鏡中動(dòng)態(tài)超聲引導(dǎo)觀察可提高手術(shù)效果，降低復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)。Mimura 等[6]在腹腔鏡術(shù)中應(yīng)用腔內(nèi)超聲監(jiān)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)能減少肌瘤殘留，與本研究結(jié)果相似。曹佃霞等[7]研究了超聲監(jiān)測腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方法可有效減少肌瘤殘留，判斷肌瘤的剔除方式，避免術(shù)中損傷子宮內(nèi)膜，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血腫病灶，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥。潘凌云等[8]研究發(fā)現(xiàn)陰道超聲用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，42例患者中發(fā)現(xiàn)11枚殘留肌瘤，以上結(jié)果均提示超聲監(jiān)測在肌瘤剔除術(shù)后有一定作用。

綜上所述，動(dòng)態(tài)超聲輔助行腹腔鏡剔除術(shù)能夠顯著降低多發(fā)性子宮瘤殘留率，完整剔除體積小、深層次的肌瘤，有利于促進(jìn)患者康復(fù)，使患者下床活動(dòng)時(shí)間大大縮短，同時(shí)顯著降低了復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)發(fā)生率，對于改善患者預(yù)后具有促進(jìn)作用。