鄭 華，王立聰

(北京市朝陽(yáng)區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，北京100020)

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)三大腫瘤之一，也是目前篩查效果最好的婦科腫瘤。研究證實(shí)，高危型人乳頭狀瘤病毒(human papilloma virus，HPV)持續(xù)感染與宮頸癌的發(fā)生有密切關(guān)系[1]。多個(gè)性伴侶、吸煙、性生活過(guò)早、性傳播疾病、經(jīng)濟(jì)狀況低下和免疫抑制等是宮頸癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素[2]。目前對(duì)于宮頸癌的篩查方法有液基薄層細(xì)胞學(xué)(thinprep cytologic test，TCT)和HPV[3]，然而，單一使用某種篩查方法有一定的局限性，目前對(duì)于兩種篩查方法在中老年女性宮頸病變中的價(jià)值研究不多，本研究目的在于分析HPV分型檢測(cè)聯(lián)合TCT在中老年女性宮頸病變篩查中的價(jià)值。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2015年1月至2017年12月來(lái)北京市朝陽(yáng)區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科門診就診的4 628名女性為研究對(duì)象，患者年齡48～64歲，平均(54.35±7.03)歲。就診原因包括婦科查體、白帶增多、陰道不規(guī)則出血、接觸性出血等，所有患者知情同意參與本研究，均進(jìn)行HPV和TCT檢查。

1.2方法

對(duì)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)陰性且高危HPV檢測(cè)陽(yáng)性患者(A組)、高危HPV檢測(cè)為陰性且TCT檢測(cè)為意義不明的非典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cells of unknown significance，ASCUS)以上的患者(B組)、高危HPV檢測(cè)陽(yáng)性且TCT檢測(cè)為ASCUS以上的患者(C組)行陰道鏡檢查，并做組織病理學(xué)活檢。

1.2.1HPV基因分型檢測(cè)

HPV基因分型檢測(cè)試劑及耗材選擇潮州凱普生物化學(xué)有限公司。使用凱普基因組提取試劑盒，嚴(yán)格按照其操作步驟提取、擴(kuò)增，PCR產(chǎn)物進(jìn)行雜交分型。21種HPV基因型包括15種高危型別(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68)和6種低危型別(HPV 6、11、42、43、44、81)。

1.2.2液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)

采用細(xì)胞學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)，即無(wú)上皮內(nèi)病變或惡性病變(no intraepithelial lesion or malignant lesion，NILM)；意義不明的非典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cells of unknown significance，ASCUS)、低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變(low grade squamous intraepithelial neoplasia，LSIL)、高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變(high degree of squamous intraepithelial neoplasia，HSIL)，鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)。細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性診斷包括ASCUS及以上病變。

1.2.3陰道鏡檢查和組織活檢

用棉簽在患者宮頸表面處將其分泌物擦拭干凈，然后對(duì)患者的血管和鱗柱交界處進(jìn)行檢查，取3%的醋酸溶液抹在患者宮頸表面處維持1min后在觀察，最后實(shí)施碘溶液試驗(yàn)工作，確定病變范圍并取多點(diǎn)活檢，進(jìn)行圖像評(píng)估，做出診斷。所有標(biāo)本均送病理組織學(xué)檢查，病理診斷結(jié)果包括宮頸炎、宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)Ⅰ、CIN Ⅱ、 CIN Ⅲ、鱗癌及腺癌，CIN Ⅰ及以上為陽(yáng)性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)的形式表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)。受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)以及曲線下面積(area under curve，AUC)分析各檢測(cè)方法對(duì)宮頸病變的篩查價(jià)值，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 HPV分型篩查結(jié)果

4 628篩查對(duì)象中高危型HPV陽(yáng)性1 029人，陽(yáng)性率為22.23 %，主要為：16(23.91%)、18(17.98%)、52(9.52%)、58(8.16%)。高危型HPV陽(yáng)性中以單一感染為主(74.93%，771例)，其次為雙重感染(22.93%，236例)、多重感染為2.14%(22例)。

2.2 TCT篩查結(jié)果

4 628篩查對(duì)象中TCT陽(yáng)性407人，陽(yáng)性率為8.79 %，其中ASCUS為288例(70.76%)、LSIL為73例(17.94%)、HSIL為41例(10.07%)、鱗狀細(xì)胞癌5例(1.23%)。

2.3宮頸活檢病理檢查結(jié)果

需要做陰道鏡患者261人，均取活檢行病理檢查，結(jié)果顯示宮頸炎114例、CIN Ⅰ 79例、CIN Ⅱ47例、CIN Ⅲ 16例、鱗狀細(xì)胞癌5例。

2.4 HPV感染與宮頸病變的關(guān)系

根據(jù)宮頸活檢病理檢查結(jié)果，分析HPV感染與宮頸病變的關(guān)系，F(xiàn)isher確切概率法檢驗(yàn)結(jié)果顯示不同宮頸病變HPV感染率比較有顯著性差異(P<0.05)，隨著宮頸病變的加重，HPV感染率逐漸增加，見表1。

表1 HPV感染與宮頸病變的關(guān)系[n(%)]

注：為Fisher確切概率法檢驗(yàn)。

2.5不同檢測(cè)方法的篩查價(jià)值

根據(jù)病理檢查結(jié)果比較三種檢測(cè)方法的篩查價(jià)值，結(jié)果顯示C組價(jià)值最大，靈敏度為97.62%、特異度為79.66%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為69.49%、陰性預(yù)測(cè)值為98.60%、AUC為0.92、約登指數(shù)為0.77，見表2和圖1。

表2 不同檢測(cè)方法對(duì)宮頸病變的篩查價(jià)值

圖1三種檢測(cè)方法對(duì)宮頸病變篩查價(jià)值的ROC曲線

Fig.1 ROC curves of the value of three detection methods in cervical lesions screening

3討論

3.1宮頸癌對(duì)女性健康的影響

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，全球每年新發(fā)病例數(shù)約53萬(wàn)，死亡病例數(shù)約27.5萬(wàn)，嚴(yán)重威脅全球女性生命健康[4]。一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)女性前十位惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，單在2009年中國(guó)大概有12.96萬(wàn)的宮頸癌新發(fā)病例數(shù)，占到全球女性宮頸癌的24%左右[5]，有效解決我國(guó)婦女宮頸癌防治問(wèn)題已迫在眉睫。臨床上提高宮頸癌患者檢出率關(guān)鍵在于早期篩查，宮頸癌早期篩查方法主要有TCT檢查和HPV檢測(cè)。TCT檢測(cè)一直視為臨床首選，但是該方法存在一定程度的漏診或誤診情況。HPV是一種DNA病毒，高危型HPV持續(xù)感染是引發(fā)宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌的一個(gè)重要因素[6]。為了避免誤診和漏診情況，目前臨床上會(huì)將HPV檢測(cè)與TCT同時(shí)進(jìn)行，兩者聯(lián)合篩查可以提高宮頸癌的檢出率，更好的為患者做早期預(yù)防工作[7]。

3.2不同檢測(cè)方法對(duì)中老年女性宮頸病變的篩查價(jià)值

中老年女性是全身疾病好發(fā)的年齡段，但此人群缺乏保健意識(shí)，隨著性生活和性伴侶的減少，多數(shù)中老年女性忽視了宮頸病變的篩查。本研究采用HPV檢測(cè)與TCT雙篩方式進(jìn)行48～64歲年齡段婦女的宮頸病變篩查，結(jié)果顯示4 628篩查對(duì)象中高危型HPV陽(yáng)性1 029人，陽(yáng)性率為22.23 %，其中以單一感染為主(74.93%)，其次為雙重感染(22.93%，236例)、多重感染為2.14%(22例)，篩查對(duì)象中TCT陽(yáng)性407人，陽(yáng)性率為8.79 %，其中ASCUS為288例(70.76%)、LSIL為73例(17.94%)、HSIL為41例(10.07%)、鱗狀細(xì)胞癌5例(1.23%)，這與國(guó)內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果相似[8-9]。此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，不同宮頸病變HPV感染率比較有顯著性差異(P<0.05)，且隨著宮頸病變的加重，HPV感染率逐漸增加，進(jìn)一步證實(shí)了HPV感染率與宮頸病變密切相關(guān)。本研究根據(jù)病理檢查結(jié)果比較三種檢測(cè)方法的篩查價(jià)值，結(jié)果顯示C組篩查價(jià)值最大，靈敏度為97.62%、特異度為79.66%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為69.49%、陰性預(yù)測(cè)值為98.60%、AUC為0.92、約登指數(shù)為0.77，提示單一HPV或TCT檢測(cè)對(duì)宮頸病變的篩查有局限性，兩者聯(lián)合篩查價(jià)值最高。48～64歲的中老年人雖然HPV感染較年輕人低，但該人群是宮頸病變的高發(fā)人群，應(yīng)重視HPV聯(lián)合TCT的篩查，以早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變。

總之，HPV檢測(cè)與TCT檢查，兩者可以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，對(duì)宮頸癌高發(fā)人群，尤其是48～64歲的人群，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，應(yīng)該采用雙篩的方式，同時(shí)結(jié)合陰道鏡檢查，可以極大程度的減少漏診，讓更廣大的婦女同胞受益。