劉黎平，聶開瑜，王 波，魏在榮

(遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 燒傷整形外科，貴州 遵義 563099)

由燒傷、外傷、腫瘤切除、感染等所致眼瞼皮膚缺損在臨床上比較常見，常用的修復方法有皮片移植[1-2]、局部皮瓣以及遠位皮瓣轉(zhuǎn)移等多種手段。但植皮和遠位皮瓣修復均不能取得較好效果，因為術(shù)后皮片攣縮、皮膚色澤質(zhì)地不同等因素會引起眼瞼形態(tài)及功能障礙，嚴重影響患者生活、工作質(zhì)量。而眼輪匝肌蒂皮瓣血供豐富，設(shè)計靈活，手術(shù)操作簡單。2016年5月至2017年12月，我科設(shè)計應用以眶部眼輪匝肌為蒂的筋膜瓣修復眼瞼皮膚缺損，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共14例，男9例，女5例。年齡20～73歲，平均47歲。眼瞼皮膚基底細胞癌6例，眼瞼皮膚鱗狀細胞癌3例，眼瞼燒傷后瘢痕增生3例，眼瞼黑痣2例。最大缺損面積3.0 cm ×2.0 cm，最小面積2.0 cm×1.0 cm。本組所有病例均經(jīng)過患者及家屬知情同意，并取得遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 病灶切除 手術(shù)在全麻或局麻下進行。根據(jù)腫瘤類型擴大切除病灶，基底細胞癌距腫物邊緣0.5 cm、鱗狀細胞癌距腫物邊緣1～2 cm、黑痣距腫物邊緣0.5～1.0 cm處切除，將擴大切除組織分別在上、下、左、右切緣及基底部標記送冰凍切片，根據(jù)病理結(jié)果決定是否進一步擴大切除范圍及深度，直至病理結(jié)果提示完全陰性。燒傷后瘢痕則直接沿其邊緣完整切除瘢痕組織即可，并充分松解攣縮。

1.2.2 皮瓣設(shè)計 根據(jù)病灶切除后的創(chuàng)面位置及形態(tài)制備樣布模型并進行模擬，以確保皮瓣推進后能完全覆蓋創(chuàng)面，皮瓣大小同樣布模型。根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計皮瓣，順眉形方向設(shè)計橫行切口，皮瓣面積應稍大于創(chuàng)面面積，且皮瓣蒂部應攜帶部分眶部眼輪匝肌。當病灶切除后繼發(fā)創(chuàng)面累及眉毛，引起眉毛缺損時，設(shè)計的皮瓣上緣應包括部分眉毛組織。

1.2.3 皮瓣形成與轉(zhuǎn)移 沿術(shù)前標記線，以皮瓣下緣作為切入點，逐層切開皮膚、皮下組織至眼輪匝肌表面，將切開的皮瓣掀起逐漸向上緣剝離，靠近皮瓣蒂部時，切開至眼輪匝肌深面，使皮瓣攜帶部分眶部眼輪匝肌作為皮瓣蒂部。檢查皮瓣血運良好，適當修剪皮瓣邊緣多余組織，使皮瓣邊緣能與創(chuàng)周完美縫合，然后適當推進覆蓋創(chuàng)面，蒂部保留1.0～2.0 cm，使推進覆蓋后眼瞼無牽拉。在皮瓣無血運障礙、無張力狀態(tài)下予可吸收線縫合皮下組織，prolene線縫合皮膚，供瓣區(qū)直接拉攏縫合，并于皮下放置引流皮片，以金霉素眼膏涂抹手術(shù)切口，術(shù)后24 h拔除引流皮片，6～7 d拆線。

1.3 典型病例 患者，男，56歲，因“左上眼瞼黑痣30年”入院，患者自感黑痣近年來逐漸增大，局部瘙癢。檢查：左側(cè)上瞼內(nèi)側(cè)見一大小約1.3 cm×1.1 cm黑痣，明顯高出皮面，邊界清，無破潰流液。術(shù)前診斷考慮為左上瞼黑痣。于全麻下行“左上瞼黑痣擴大切除、左側(cè)眶部眼輪匝肌蒂筋膜瓣推進修復術(shù)”。術(shù)中沿腫物邊緣0.5 cm擴大切除黑痣，術(shù)中發(fā)現(xiàn)黑痣基底累及部分眼輪匝肌，予以擴大切除基底部部分眼輪匝肌，術(shù)中冰凍切片提示為基底細胞癌，病變切緣及基底切除干凈。繼發(fā)創(chuàng)面缺損面積約3.0 cm×1.8 cm，創(chuàng)面累及眉毛，遂設(shè)計3.5 cm×2.3 cm的左側(cè)眶部眼輪匝肌蒂筋膜瓣，皮瓣上緣攜帶部分眉毛組織，以便修復內(nèi)側(cè)缺損眉毛，繼而將皮瓣推進修復創(chuàng)面。由外側(cè)向內(nèi)側(cè)縫合切口，在皮瓣內(nèi)下側(cè)出現(xiàn)較小“貓耳朵”，沿眼瞼內(nèi)側(cè)斜向下切開皮膚，并將“貓耳朵”以Z字成形術(shù)縫合，以消除“貓耳朵”外觀。術(shù)后予抗生素抗感染、地塞米松消腫、七葉皂苷鈉活血，外抹金霉素眼膏，術(shù)后24 h拔除引流皮片，7 d拆線，傷口愈合良好，外觀滿意。術(shù)后病理報告確診為左眼瞼基底細胞癌(角化型)、左眼瞼皮內(nèi)痣。術(shù)后隨訪6個月，左側(cè)眼瞼外觀滿意，左側(cè)眉毛外觀滿意，左上瞼睜眼、閉眼功能良好，無眼瞼外翻及上瞼下垂，患者對手術(shù)效果滿意(見圖1)。

A：術(shù)前腫物；B：腫物切除；C：術(shù)中皮瓣切?。籇：縫合切口，術(shù)后即刻；E：術(shù)后6個月睜眼；F：術(shù)后6個月閉眼。圖1 左上瞼黑痣擴大切除、左側(cè)眶部眼輪匝肌蒂筋膜瓣推進修復手術(shù)全過程及術(shù)后6個月隨訪資料

2 結(jié)果

本組14例皮瓣完全成活，切口一期愈合，皮瓣均未發(fā)生血運障礙、青紫、腫脹等，愈合良好。術(shù)區(qū)切口隱蔽，瘢痕不明顯。術(shù)后所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為3個月～2年，平均15個月，所有患者均未出現(xiàn)感染及睜眼、閉眼功能障礙等，腫瘤術(shù)后未見復發(fā)，術(shù)區(qū)瘢痕不明顯，皮瓣質(zhì)地、色澤與周圍正常皮膚相近，眼瞼外觀滿意。

3 討論

眼瞼皮膚是全身最薄的皮膚，眼瞼皮膚缺損尤其是當皮膚缺損累及眉毛時，嚴重影響美容外觀，其次會引起眼瞼閉合不全，不能有效保護眼球，甚至會影響患者極度不自信等問題，因此有必要對眼瞼皮膚進行完美修復。眼輪匝肌是構(gòu)成眼瞼的重要肌肉組織，為一環(huán)狀走形的薄層扁肌，環(huán)形包繞眼眶，位于皮下組織與瞼板之間[3]。眼輪匝肌可分為瞼部和眶部，瞼部收縮主要負責閉眼，又可分為瞼板前部和眶隔前部，眶部位于外周，覆蓋眶緣，收縮時主要負責協(xié)助閉眼和產(chǎn)生笑容[4]。眼瞼接受面動脈系統(tǒng)和眶動脈系統(tǒng)的血液供應，面動脈系統(tǒng)包括面動脈、顳淺動脈分支和眶下動脈，眶動脈系統(tǒng)包括眶上動脈、滑車上動脈、鼻背動脈等[1]。這些動脈相互吻合形成動脈弓并發(fā)出很多小分支分布在眼瞼的深、淺面，營養(yǎng)眼瞼各層結(jié)構(gòu)，所以眼輪匝肌至皮膚之間各層組織的血運十分豐富[5]。

眼瞼皮膚缺損目前主要修復方法包括皮片移植[1-2]和局部皮瓣[6-9]、遠位皮瓣[10- 13]。但皮片移植后會攣縮，存在色差，將嚴重影響外觀[14-15]。且皮片攣縮對眼瞼皮膚易造成牽拉，致使眼瞼功能受限，易引起上瞼外翻和瞼裂閉合不全。當病灶累及外眥時，切除病灶后，易引起眶骨暴露，此時也不宜選用植皮[16]。而遠位皮瓣轉(zhuǎn)移如顳淺動脈島狀皮瓣[10-11]、滑車上動脈額部皮瓣[12]、雙葉皮瓣[13]等則存在皮瓣臃腫、影響血運、組織有效利用率低、術(shù)后內(nèi)眥距過寬等缺陷，而且不能有效修復眉毛，因而嚴重影響術(shù)后外觀。而局部皮瓣可以規(guī)避上述問題，因此近年來逐漸受青睞。我們所采用的眼輪匝肌蒂筋膜瓣是皮下筋膜組織相連而四周皮膚游離的島狀皮瓣，實質(zhì)上是一種V-Y推進皮瓣，其血供來源包括眼輪匝肌蒂和皮下筋膜組織。因此該皮瓣血供可靠，而且采用推進修復的方式可以避免術(shù)后皮瓣蒂扭曲，皮瓣成活率較高。目前眉毛缺損的修復方式主要是行V-Y推進皮瓣修復，如皮下蒂V-Y推進皮瓣[17]、眼輪匝肌蒂V-Y推進皮瓣[18]。我們所采用的術(shù)式修復眉毛與Liu等[18]提出的眼輪匝肌蒂V-Y推進皮瓣原理相同，術(shù)后眉毛勻稱、外觀滿意。

應用眶部眼輪匝肌蒂筋膜瓣修復眼瞼皮膚缺損具有以下優(yōu)點：①因眼輪匝肌蒂皮瓣血運系統(tǒng)豐富，血供良好，術(shù)后皮瓣易成活；②筋膜瓣對眼輪匝肌損傷較小，術(shù)后皮瓣張力低，不影響眼輪匝肌功能，可以避免上瞼外翻及上瞼下垂，最大程度恢復患者睜眼、閉眼功能；③對于病灶切除后累及眉毛的繼發(fā)性創(chuàng)面，該皮瓣能修復眼瞼皮膚缺損的同時還能有效修復眉毛缺損；④術(shù)后瘢痕隱蔽，皮瓣質(zhì)地、厚度、色澤與受區(qū)相同，能實現(xiàn)較好的美學修復效果，且對供區(qū)損傷較小。

注意事項：①眼瞼附近血管、神經(jīng)豐富，應熟練掌握解剖，避免不必要的眶上神經(jīng)和滑車上動脈損傷；②蒂部攜帶的眼輪匝肌應足夠?qū)?，約10mm左右；③皮瓣皮下組織應足夠充分分離，避免皮瓣推進修復過程中張力過大，有損皮瓣血運；④該方法適用于眼瞼皮膚缺損面積不超過3.0 cm × 2.0 cm的患者，若缺損面積太大，供瓣區(qū)組織量不夠，此時建議使用傳統(tǒng)的以眼輪匝肌為蒂的顳區(qū)皮瓣旋轉(zhuǎn)修復；⑤在切除組織形成皮瓣時，切口線應盡量平行肌肉組織，符合美學修復原則[19]；⑥術(shù)后可連續(xù)使用3d地塞米松10mg 靜脈滴注，減輕皮瓣水腫；⑦術(shù)后嚴格禁止吸煙，可予烤燈保暖。