鄭文平, 郭彥明, 張 篤

(陜西省韓城市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 陜西 韓城, 715400)

腦室出血是目前神經(jīng)外科臨床上發(fā)生率較高的危重癥，該病的臨床特征為發(fā)病急、病程進(jìn)展較快、病死率較高[1]。腦室出血患者主要以中老年人群為主，且該病患者的預(yù)后較差[2]。即使經(jīng)過有效治療后，患者較易發(fā)生肢體障礙及語言障礙等并發(fā)癥，對(duì)患者的身體健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[3-4]。相關(guān)研究[5-6]顯示，腦室積血擴(kuò)張是導(dǎo)致患者腦干受壓以及急性梗阻性腦積水的主要因素，同時(shí)也是影響患者預(yù)后效果的主要原因。本研究探討微創(chuàng)穿刺腦室外引流術(shù)聯(lián)合早期腰大池引流術(shù)對(duì)腦室出血患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年5月—2018年5月收治的78例腦室出血患者。所有患者均經(jīng)過臨床診斷符合腦室出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)過影像學(xué)檢查確診。所有患者均自愿簽署知情同意書，手術(shù)耐受性良好。所有患者均意識(shí)清楚，無語言功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn): 排除合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙患者; 排除合并血液系統(tǒng)疾病和腫瘤的患者; 排除凝血功能障礙患者; 排除治療依從性差的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組與聯(lián)合組，每組39例。聯(lián)合組男21例，女18例，年齡50～72歲，平均(63.45±6.42)歲。參照組男22例，女17例，年齡51～73歲，平均(64.03±6.96)歲。2組患者性別、年齡等基本資料無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者入院后均采用常規(guī)藥物進(jìn)行基礎(chǔ)治療。在此基礎(chǔ)上，參照組患者采用單純微創(chuàng)穿刺腦室外引流術(shù)治療。采用頭顱CT對(duì)患者的出血部位進(jìn)行檢查定位后，選取冠狀縫前約2.0 cm、中線旁開2.5 cm處作為穿刺點(diǎn)，將14號(hào)腦室引流管置入，并拔出針芯，觀察到含血腦脊液則表明置管正確。注入2萬U尿激酶, 1次/d, 夾閉管路約2 h后開放。當(dāng)患者引流腦脊液呈淡紅色, CT檢查結(jié)果表明腦室血腫基本全部消失且腦室基本暢通，在夾閉管路48 h內(nèi)未有腦室擴(kuò)張情況則可以拔管。

聯(lián)合組患者采用微創(chuàng)穿刺腦室外引流術(shù)聯(lián)合早期腰大池引流術(shù)治療，微創(chuàng)穿刺腦室外引流術(shù)的具體操作與參照組一致。同時(shí)給予患者早期腰大池引流術(shù)治療。選取L3～L4腰椎間隙作為穿刺點(diǎn)，患者局部麻醉后向其蛛網(wǎng)膜下隙穿刺，將硬膜外穿刺針置入，當(dāng)出現(xiàn)血性腦脊液之后，連接引流袋。手術(shù)之后暫時(shí)夾閉腰大池引流管，當(dāng)患者的顱內(nèi)壓下降之后再開放。腰大池引流管放置高度需適宜，并控制引流量為100 mL/d, 嚴(yán)格控制引流量和引流速度，避免出現(xiàn)腦疝。管路需每日沖洗，預(yù)防血性腦脊液堵塞引流管。當(dāng)引流的腦脊液中無血色，且夾閉管路24 h內(nèi)患者無頭痛、發(fā)熱以及意識(shí)障礙等情況，則可拔除引流管。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]

比較2組患者臨床效果和血腫清除效果。患者臨床療效評(píng)判參照日常生活能力(ADL)分級(jí)法，共分為5級(jí)，其中Ⅰ級(jí)表示患者的日常生活基本恢復(fù)至正常水平; Ⅱ級(jí)表示患者的日常生活基本可以自理; Ⅲ級(jí)表示患者的日常生活部分可以自理; Ⅳ級(jí)表示患者意識(shí)清楚但臥床，生活不能自理; Ⅴ級(jí)表示患者為植物狀態(tài)。其中Ⅰ級(jí)為顯效, Ⅱ、Ⅲ級(jí)為有效, Ⅳ、Ⅴ級(jí)為無效?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。血腫清除效果包括血腫清除時(shí)間及術(shù)后3 d血腫清除率。術(shù)后3 d血腫清除率=(術(shù)前出血量-術(shù)后3 d出血量)/術(shù)前出血量×100%。

比較2組患者治療前和治療3 d后格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)及中國(guó)腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分(GSS)評(píng)分情況。GCS評(píng)分包括睜眼反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)及語言反應(yīng)3個(gè)方面表現(xiàn)，評(píng)分越高表示患者的意識(shí)越清晰。GOS評(píng)分共分為5級(jí)，評(píng)分越高表示患者恢復(fù)越好。CSS評(píng)分包括意識(shí)、凝視、步行、四肢及語言功能等，評(píng)分越高表示患者的腦神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者臨床療效比較

治療后，聯(lián)合組患者臨床治療總有效率為94.87%, 參照組為71.79%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較[n(%)]

與參照組比較, *P<0.05。

2.2 2組患者治療前后GOS、GCS、CSS評(píng)分比較

治療前, 2組患者GOS、GCS、CSS評(píng)分均無顯著差異(P>0.05); 治療后, 2組患者GOS、GCS評(píng)分均顯著升高, CSS評(píng)分均顯著下降，且聯(lián)合組改善效果顯著優(yōu)于參照組(P<0.05)。見表2。

2.3 2組患者術(shù)后血腫清除效果比較

治療后，聯(lián)合組患者血腫清除時(shí)間為(5.56±1.82) d, 顯著短于參照組的(8.81±1.63) d (P<0.05); 聯(lián)合組患者術(shù)后3 d血腫清除率為38.46%, 顯著高于參照組的10.26%(P<0.05)。

表2 2組患者治療前后GOS、GCS、CSS評(píng)分比較 分

GOS: 格拉斯哥預(yù)后評(píng)分; GCS: 格拉斯哥昏迷評(píng)分; CSS: 神經(jīng)功能缺損評(píng)分。

與治療前比較, *P<0.05; 與參照組比較, #P<0.05。

3 討 論

腦室出血多數(shù)情況是由于深部腦組織出血進(jìn)入腦室或者腦室出現(xiàn)原發(fā)性的出血，進(jìn)而導(dǎo)致腦室內(nèi)積血，影響腦脊液的循環(huán)，腦室壓力迅速升高，最終導(dǎo)致患者表現(xiàn)為梗阻性腦積水[8-9]。此外，血腫會(huì)進(jìn)一步刺激腦室脈絡(luò)叢，進(jìn)一步促進(jìn)腦脊液的生成，加重患者的腦水腫情況，如此反復(fù)形成惡性循環(huán)，可加重患者的病情[10]。一般情況下，腦室出血后機(jī)體可以自行溶解吸收，但該過程需持續(xù)約3周，而多數(shù)患者在此過程中易發(fā)生顱內(nèi)感染或者死亡等情況[11]。因此，一旦出現(xiàn)腦室出血后，應(yīng)及時(shí)給予手術(shù)治療。臨床上常采用微創(chuàng)穿刺腦室外引流術(shù)治療，該方法可以有效緩解患者急性非交通性腦積水情況，同時(shí)通過給予尿激酶促進(jìn)腦室血腫溶解，以有效減少繼發(fā)性顱腦損傷，促進(jìn)腦脊液循環(huán)恢復(fù)，以達(dá)到治療的效果[12]。

近年來，相關(guān)文獻(xiàn)研究[13-14]表明，微創(chuàng)穿刺腦室外引流術(shù)聯(lián)合早期腰大池引流術(shù)治療更有助于緩解患者的臨床癥狀，促進(jìn)腦組織功能的恢復(fù)。聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)為: ① 聯(lián)合腰大池引流術(shù)后，尿激酶注射成功后，可以延長(zhǎng)管路夾閉時(shí)間，進(jìn)而保證尿激酶充分到達(dá)側(cè)腦室，以促進(jìn)血腫的溶解，減慢腦室擴(kuò)張和腦脊液的流速[15-16]; ② 聯(lián)合治療可以適當(dāng)?shù)卦黾右餮b置的高度，進(jìn)而形成壓力差，促進(jìn)第四腦室血腫排出[17]; ③ 引流主要是在腦室外進(jìn)行，可以保證管路尖端更接近室間孔，促進(jìn)尿激酶達(dá)到第三腦室[18]; ④ 該方法穿刺治療的指向性較強(qiáng)，可以有效避免由于體位變化及腦脊液流動(dòng)導(dǎo)致的飄移情況[19]。但是在臨床治療過程中，需嚴(yán)格控制引流管的放置時(shí)間，預(yù)防顱內(nèi)感染等情況的發(fā)生[20]。另外，在聯(lián)合治療過程中，腰大池引流管需在腦室外引流持續(xù)24 h后再開放，以避免腦疝的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療的總有效率和血腫清除率均顯著高于參照組, GOS、GCS、CSS評(píng)分均顯著優(yōu)于參照組(P<0.05)。

綜上所述，腦室出血患者采用微創(chuàng)穿刺腦室外引流術(shù)聯(lián)合早期腰大池引流術(shù)治療有助于改善患者的臨床癥狀，促進(jìn)血腫的清除，效果顯著。