韓 聰，翁延宏，張 華，葉小利，朱永龍

(黃山首康醫(yī)院 普通外科，安徽 黃山，245000)

急腹癥是腹部外科的常見病與危重病[1-3]。大多數外科急腹癥患者病情進展迅速，存在著診斷準確率低的問題。針對診斷不明的復雜外科急腹癥，手術診斷與治療已成為最主要的干預措施[4]。隨著醫(yī)療技術水平的提高，腹腔鏡探查在腹部急癥診治中應用日益增多，為急腹癥的診療提供了諸多方便[2, 5-7], 但是對于復雜外科急腹癥使用的腹腔鏡操作仍然存在較多的難題和挑戰(zhàn)[8]。本研究分析腹腔鏡探查對病因不明的復雜外科急腹癥患者的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2014年2月—2017年12月接受外科治療的急腹癥患者。手術指征為: ① 不明原因的腹痛、腹脹持續(xù)加重無緩解者; ② 腹膜炎保守治療癥狀加重伴有休克癥狀者; ③ 發(fā)熱、腹膜炎體征伴血象升高者; ④ 腸梗阻伴下消化道出血者; ⑤ 腸系膜病變致腸壞死者。排除標準: ① 單純闌尾病變; ② 資料不全者; ③ 住院時間小于2 d。所有患者均自愿接受腹腔鏡手術或開腹手術。收集患者的一般資料、手術時間、術中出血量、術后下床時間、術后排氣、術后并發(fā)癥發(fā)生率、住院費用、住院時間，根據操作方式分為腹腔鏡探查手術組(腹腔鏡組)、中轉開腹組和開腹探查手術組(開腹組)。

1.2 手術方法

腹腔鏡探查: 均采用氣管插管全麻，常規(guī)腹部消毒鋪巾，臍旁做第1個戳孔，建立放置 Trocar及腔鏡的通道，充入CO2氣體，壓力保持12 mmHg。腹腔鏡器械探查腹腔，探查順序和剖腹探查順序相同，先觀察穿刺戳孔周圍有無損傷，然后觀察腹腔內有無積液、積血、積膿; 觀察各實質和空腔臟器有無破裂、穿孔或占位等，根據探查結果明確病變位置后選擇行相應手術方式置入其他2～3個Trocar, 如術中發(fā)現腹腔鏡下無法完成手術時，及時中轉開腹。典型病例見圖1。開腹手術: 根據術前檢查結果，取探查切口進行探查及相關操作。手術均由操作嫻熟的中級職稱以上醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析，數據以均數±標準差或[n(%)]表示。二分類變量的比較采取連續(xù)性校正的卡方檢驗，組間均數比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況

共納入77例復雜外科急腹癥患者，男59例，女18例，年齡5～88歲，平均年齡58歲。初步腹腔鏡探查38例，整體研究人群納入的流程圖見圖2。所有患者經開腹探查和腹腔鏡探查術后均明確診斷，其中消化道穿孔42例、腸梗阻9例、外傷7例、腸憩室4例、腸系膜病變5例、膽囊炎伴穿孔2例、腸套疊4例、嵌頓疝1例、其他3例。最終腹腔鏡切除手術26例，12例結合術中病變轉為開腹手術，開腹探查并行手術治療39例。3組患者的性別和年齡無顯著差異(P>0.05)。見表1。在原發(fā)疾病方面，開腹組外傷比例高于其他2組，而腹腔鏡組的少見疾病如腸套疊與腸憩室比例較高。

?表示1例因腸系膜上動脈栓塞致小腸彌漫性壞死,最終導致多器官功能衰竭死亡圖2 整體研究納入的病例及結局

表1 急腹癥患者一般資料情況

2.2 手術情況及術后結局

77例患者經外科手術后均明確診斷，術后并發(fā)癥發(fā)生率為13.0%(10/77), 其中腸梗阻5例，切口感染4例，肺部并發(fā)癥1例。76例患者痊愈出院，其中5例行二次手術治愈; 1例患者死亡，死亡原因為腸系膜上動脈栓塞致小腸彌漫性壞死，最終導致多器官功能衰竭死亡。1例患者因回腸造口瘺行3次手術后最終治愈。腹腔鏡組術中出血量、住院費用顯著優(yōu)于開腹組(P<0.05)。見表2。

2.3 手術方式對不同疾病結局的影響

消化道穿孔和腸梗阻是本研究中手術治療的最主要病變(占66.2%), 本研究進一步分析了手術方式對這兩種疾病結局的影響。與開腹組相比，腹腔鏡組消化道穿孔手術時間相對較短，術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開腹組(P<0.05)。見表3。在腸梗阻患者中，開腹組年齡顯著大于其他2組(P<0.05), 手術時間顯著長于其他2組(P<0.05), 見表4。

3 討 論

急腹癥患者占普外科就診患者的20%～30%, 遵照急腹癥處理原則，需在最短時間內明確診斷，盡早治療[9-11]。本研究對本院接受手術治療的復雜外科急腹癥患者進行分析，發(fā)現急腹癥病種復雜，包含消化道穿孔、癌性腸梗阻、外傷、腸憩室、腸系膜等病變。

腹腔鏡探查有助于初步判斷腹腔病變情況，明確病因，而這一點在病因不明的外科急腹癥中具有重要的診治價值[12]。根據癥狀嚴重程度，如常規(guī)診斷程序未能明確診斷，則應提倡腹腔鏡檢查[2]。急性化膿性闌尾炎是最常見的腹部急癥[13], 而本研究針對的是非單純闌尾病變的腹部急腹癥患者，因此疾病譜復雜多樣，更凸顯了腹腔鏡的優(yōu)勢。在對病因未明的復雜外科急腹癥初步探查中發(fā)現，腹腔鏡探查能夠迅速定位原發(fā)病變，其手術時間、術中出血量及術后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組，尤其切口感染率顯著降低。同時，腹腔鏡操作有利于縮短術后住院時間，而不增加相關的住院費用。因此，針對原因不明的外科急腹癥患者中，有或無血流動力學穩(wěn)定情況下，均可采取初步的腹腔鏡探查，迅速探明病變部位與病變性質，及時解除梗阻及其他可解決的原發(fā)病灶，如針對穿孔部位的修補和清除腹腔感染等。一旦面臨解剖部位難度較大或腸管嚴重水腫梗阻時，也可初步探明周圍情況，進行初步解壓，之后有步驟地中轉開腹手術。

表2 3組手術情況及術后結局比較

與開腹組比較, *P<0.05。

表3 不同手術方式對消化道穿孔治療指標的影響

與開腹組比較, *P<0.05。

表4 不同手術方式對腸梗阻治療指標的影響

與開腹組比較, *P<0.05。

急診手術是多數消化道穿孔患者的首選治療方法[14]。Bertleff等[15]對56篇論文中2 786例患者的資料進行分析，發(fā)現腹腔鏡方法與術后疼痛少、發(fā)病率低、病死率低、住院時間短有關，因此應考慮首選腹腔鏡探查。Schietroma等[16]對115例消化性潰瘍穿孔導致的腹膜炎患者研究發(fā)現，與腹腔鏡修補相比，開腹手術修補增加了術后菌血癥、內毒素血癥和全身炎癥的發(fā)生率。據此推測早期增強的術后全身炎癥可能導致剖腹手術后免疫防御的短暫下降，導致這些患者的膿毒癥加重。本研究對消化道穿孔患者數據進行分析，也發(fā)現類似的趨勢，但本研究中腹腔鏡組與開腹組患者的手術時間無顯著差異，考慮與開腹手術腹腔沖洗較腹腔鏡下腹腔沖洗引流簡單、操作時間短有關。

既往大多數研究[17-18]表明，腹腔鏡手術可成功治療存在保守治療禁忌的腸梗阻患者，但目前并沒有相關的隨機對照試驗或前瞻性對照研究證實。急性腸梗阻的腹腔鏡下治療極具挑戰(zhàn)性[19], 因為腸梗阻縮小了操作空間，而腸道水腫擴張、易脆以及在某些情況下難以確定梗阻的原因，均明顯增加了腹腔鏡手術的難度，這也是本研究中大多數腹腔鏡探查后中轉開腹的最主要原因。本研究進一步對腸梗阻患者進行分析，結果發(fā)現腹腔鏡組患者的住院時間和術后并發(fā)癥無顯著減少，但與開腹組相比，腹腔鏡組患者手術時間顯著降低。這也說明腹腔鏡探查有利于腸梗阻擴張患者的診斷治療及康復。

綜上所述，針對病因不明的復雜外科急腹癥，優(yōu)先使用腹腔鏡探查操作安全可行，可以迅速探明原發(fā)病變，優(yōu)化后續(xù)處理方案，降低傷口感染發(fā)生率，縮短住院時間，且并未顯著增加住院相關費用。