周 帆, 黃云峰

(湖北省黃岡市中心醫(yī)院, 1. 全科醫(yī)學(xué)科; 2. 急診醫(yī)學(xué)科, 湖北 黃岡, 438000)

急性腦梗死發(fā)病72 h內(nèi)即有部分患者可出現(xiàn)早期神經(jīng)功能缺損癥狀，且呈逐漸加重趨勢(shì)，最終會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間大大延長，病死率顯著性升高，且生活自理能力也會(huì)出現(xiàn)不同程度減退[1-2]。目前研究[3]已知，側(cè)支循環(huán)出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，梗死病灶體積逐漸擴(kuò)大以及早期梗死疾病復(fù)發(fā)是導(dǎo)致急性腦梗死患者出現(xiàn)早期神經(jīng)功能缺損的重要病理生理機(jī)制。出血性轉(zhuǎn)化(HT)是急性腦梗死后在病灶內(nèi)出現(xiàn)的繼發(fā)性出血，可導(dǎo)致抗凝治療明顯延遲或中斷，使得腦缺血事件明顯惡化[4]。密切監(jiān)測患者凝血功能變化有助于醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確評(píng)估早期神經(jīng)功能缺損出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)性，從而采取及時(shí)有效的措施予以救治，最終改善患者預(yù)后情況及降低病死率。血栓彈力圖(TEG)是近些年廣泛應(yīng)用于凝血功能檢測的實(shí)驗(yàn)室方法，可在凝血因子激活活化、血小板大量聚集、纖維蛋白原交聯(lián)和溶解等多個(gè)階段予以動(dòng)態(tài)監(jiān)測，較常規(guī)實(shí)驗(yàn)室凝血功能檢查更為準(zhǔn)確和全面[5]。本研究探討了TEG在急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能缺損及HT風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院神經(jīng)內(nèi)科與急診科2017年1月—2018年7月收治的87例急性腦梗死患者作為研究對(duì)象，其中男57例，女30例，平均年齡(56.4±7.5)歲，起病至就診時(shí)間2～12 h, 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分為(5.2±1.4)分。另選取同期30例正常體檢者作為對(duì)照組，其中男20例，女10例，平均年齡(57.1±8.2)歲。2組年齡及性別等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者及其家屬、體檢者簽署知情同意書，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)核準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者及體檢者年齡均大于18歲; ② 患者發(fā)病時(shí)間小于24 h; ③ 急性腦梗死患者根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。病例排除標(biāo)準(zhǔn): ① 入院前已服用抗凝藥物治療者; ② 合并有凝血功能障礙、惡性腫瘤疾病或其他重要臟器和系統(tǒng)性功能障礙的患者; ③ 拒絕簽署知情同意書的患者。

1.2 分組研究方法

急性腦梗死患者根據(jù)入院72 h內(nèi)是否出現(xiàn)以下至少1種情況分為早期神經(jīng)功能缺損高風(fēng)險(xiǎn)組(n=27)與早期神經(jīng)功能缺損低風(fēng)險(xiǎn)組(n=60): ① 與入院時(shí)比較，NIHSS評(píng)分增加2分以上; ② 與入院時(shí)比較，意識(shí)狀態(tài)或運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分增加1分以上; ③ 出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)功能缺損癥狀。HT定義: 首次影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)有出血病灶，發(fā)病72 h后復(fù)查顯示有出血病灶發(fā)生。根據(jù)急性腦梗死患者是否出現(xiàn)HT分為HT高風(fēng)險(xiǎn)組(n=33)和HT低風(fēng)險(xiǎn)組(n=54)。

1.3 檢測指標(biāo)

首先采用ACL-TOP700全自動(dòng)凝血分析儀檢測各組凝血常規(guī)指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB), 然后采用TEG 5000分析儀檢測各組TEG相關(guān)參數(shù)，包括凝血反應(yīng)時(shí)間(RT)、凝血最終強(qiáng)度(MA)、凝血形成速率(Angle)、凝血形成時(shí)間(K)、凝血綜合指數(shù)(CI)等。由專人嚴(yán)格按照試劑盒說明書步驟進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析本研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 急性腦梗死組與對(duì)照組凝血常規(guī)指標(biāo)比較

急性腦梗死組的FIB水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05), 而2組的凝血常規(guī)指標(biāo)PT、APTT及TT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 急性腦梗死組與對(duì)照組凝血常規(guī)指標(biāo)比較

PT: 凝血酶原時(shí)間; APTT: 活化部分凝血活酶時(shí)間; TT: 凝血酶時(shí)間; FIB: 纖維蛋白原。與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 急性腦梗死組與對(duì)照組TEG相關(guān)參數(shù)比較

急性腦梗死組的TEG相關(guān)參數(shù)MA、Angle、CI均顯著高于對(duì)照組(P<0.05), 而RT、K則顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 見表2。

表2 急性腦梗死組與對(duì)照組TEG相關(guān)參數(shù)比較

RT: 凝血反應(yīng)時(shí)間; MA: 凝血最終強(qiáng)度; Angle: 凝血形成速率; K: 凝血形成時(shí)間; CI: 凝血綜合指數(shù)。

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.3 早期神經(jīng)功能缺損高風(fēng)險(xiǎn)組與低風(fēng)險(xiǎn)組TEG相關(guān)參數(shù)比較

早期神經(jīng)功能缺損高風(fēng)險(xiǎn)組的TEG相關(guān)參數(shù)MA、Angle、CI均顯著高于低風(fēng)險(xiǎn)組(P<0.05), 而RT、K則顯著低于低風(fēng)險(xiǎn)組(P<0.05), 見表3。

表3 早期神經(jīng)功能缺損高風(fēng)險(xiǎn)組與低風(fēng)險(xiǎn)組TEG相關(guān)參數(shù)比較

RT: 凝血反應(yīng)時(shí)間; MA: 凝血最終強(qiáng)度; Angle: 凝血形成速率; K: 凝血形成時(shí)間; CI: 凝血綜合指數(shù)。

與低風(fēng)險(xiǎn)組比較，*P<0.05。

2.4 HT高風(fēng)險(xiǎn)組與低風(fēng)險(xiǎn)組TEG相關(guān)參數(shù)比較

HT高風(fēng)險(xiǎn)組的TEG相關(guān)參數(shù)MA、Angle、CI均顯著高于低風(fēng)險(xiǎn)組(P<0.05), 而RT、K則顯著低于低風(fēng)險(xiǎn)組(P<0.05), 見表4。

表4 HT高風(fēng)險(xiǎn)組與低風(fēng)險(xiǎn)組TEG相關(guān)參數(shù)比較

RT: 凝血反應(yīng)時(shí)間; MA: 凝血最終強(qiáng)度; Angle: 凝血形成速率; K: 凝血形成時(shí)間; CI: 凝血綜合指數(shù)。

與低風(fēng)險(xiǎn)組比較, *P<0.05。

3 討 論

早期神經(jīng)功能缺損及HT均為急性腦梗死發(fā)生率較高的并發(fā)癥，可加重患者病情嚴(yán)重程度，并延誤或中斷抗凝藥物治療，是導(dǎo)致患者病殘和死亡等不良預(yù)后的重要因素，故準(zhǔn)確評(píng)估患者出現(xiàn)早期神經(jīng)功能缺損及HT的風(fēng)險(xiǎn)性對(duì)于選擇正確的治療方案以及改善預(yù)后有著十分重要的意義[7]。既往臨床多采用檢測PT、APTT、TT、FIB等常規(guī)凝血指標(biāo)的方式預(yù)測其風(fēng)險(xiǎn)性，但難以準(zhǔn)確反映患者凝血平衡狀態(tài)，僅可部分或片段性描述凝血過程，且極易受到抗凝藥物治療的影響，對(duì)于腦血管疾病發(fā)生、發(fā)展的監(jiān)測具有一定的局限性[8]。TEG是檢測血液凝血功能障礙的敏感性實(shí)驗(yàn)室方法，具有檢測用血量少、操作步驟簡單、檢測時(shí)間短及永久性保留等多種優(yōu)點(diǎn)，可客觀反映出整個(gè)血凝塊形成的過程[9]。本研究顯示，急性腦梗死組常規(guī)凝血指標(biāo)中僅有FIB顯著高于對(duì)照組，而TEG相關(guān)參數(shù)RT、K、MA、Angle、CI均與對(duì)照組存在顯著差異，由此可知TEG在診斷急性腦梗死、反映患者凝血功能狀態(tài)等方面的臨床價(jià)值顯著優(yōu)于凝血常規(guī)指標(biāo)。

RT、K、MA、Angle、CI均為TEG相關(guān)參數(shù)，其中RT值反映了初始纖維蛋白凝塊形成所需要的時(shí)間，相當(dāng)于內(nèi)源性凝血過程的最初階段，對(duì)機(jī)體內(nèi)凝血活酶血漿前凝血質(zhì)的表達(dá)水平改變具有較高的敏感性[10]。K值反映了初始纖維蛋白凝塊形成至血凝塊所需要的時(shí)間，相當(dāng)于內(nèi)源性凝血過程的第2個(gè)階段，與凝血酶之間存在密切聯(lián)系，凝血酶表達(dá)水平越高則K值越小[11]。MA則反映血凝塊組織的最大強(qiáng)度及穩(wěn)定狀態(tài)，其數(shù)值與血小板質(zhì)量及纖維蛋白原表達(dá)水平之間存在密切聯(lián)系[12]。Angle是反映血栓組織形成速度的TEG參數(shù)，與纖維蛋白原表達(dá)水平及血小板生理功能之間存在密切聯(lián)系[13]。CI值是根據(jù)TEG相關(guān)參數(shù)計(jì)算獲得的指標(biāo)，主要反映不同條件下凝血功能的綜合狀態(tài)[14]。

本研究分別比較了早期神經(jīng)功能缺損高風(fēng)險(xiǎn)組與低風(fēng)險(xiǎn)組, HT高風(fēng)險(xiǎn)組與低風(fēng)險(xiǎn)組的TEG相關(guān)參數(shù)，結(jié)果顯示早期神經(jīng)功能缺損高風(fēng)險(xiǎn)組及HT高風(fēng)險(xiǎn)組的TEG相關(guān)參數(shù)MA、Angle、CI均顯著高于低風(fēng)險(xiǎn)組(P<0.05), 而RT、K則顯著低于低風(fēng)險(xiǎn)組(P<0.05), 分析原因在于RT值降低與急性腦梗死發(fā)生時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞受到嚴(yán)重?fù)p傷有關(guān)，后者可激活活化內(nèi)源性凝血途徑，使得凝血酶大量產(chǎn)生，促進(jìn)血栓組織的形成，同時(shí)抗凝物質(zhì)大量喪失，合成也明顯減少，最終使得全血處于高凝異常狀態(tài)[15]。K值下降與Angle角增大則體現(xiàn)了纖維蛋白原表達(dá)水平與急性腦梗死出現(xiàn)早期神經(jīng)功能缺損及HT等并發(fā)癥的相關(guān)性[16], MA值升高提示血小板生理功能得到明顯強(qiáng)化, CI值升高則提示全血向高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變[17]。由此可知，TEG相關(guān)參數(shù)在早期神經(jīng)功能缺損及HT風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估中具有較高的臨床價(jià)值，而TEG可作為評(píng)估急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能缺損及HT風(fēng)險(xiǎn)性的重要實(shí)驗(yàn)室方法，值得推廣應(yīng)用。