閆秋芬, 王 軍, 劉海林, 趙興山

(1. 北京市昌平區(qū)醫(yī)院 心內(nèi)科, 北京, 100025; 2. 北京積水潭醫(yī)院 心內(nèi)科, 北京, 100191)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病(CHD), 一般指由于冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化使血管狹窄甚至阻塞或(和)因冠狀動脈發(fā)生痙攣導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血缺氧甚至壞死的心臟疾病。作為多種終末期心臟疾病的原發(fā)病因，近年來CHD的發(fā)病率逐年上升，已成為威脅患者尤其是老年患者健康與生命的主要心血管疾病之一[1]。二級預(yù)防作為降低冠狀動脈事件及其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的有效途徑，被廣泛應(yīng)用于CHD的臨床治療中。阿司匹林作為最常見的二級預(yù)防藥物，在抑制血小板聚集、抗血栓形成及預(yù)防心血管事件等方面的效果顯著[2], 盡管如此，受年齡、性別、生活習(xí)慣、治療依從性、復(fù)發(fā)率等的影響, CHD患者進(jìn)行阿司匹林二級預(yù)防的臨床效果并不理想，再入院率較高，如楊睿[3]對29 585例患者資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)31 d內(nèi)再住院率高達(dá)16.2%。本研究收集220例CHD患者的臨床資料，回顧性分析阿司匹林的二級預(yù)防效果、患者再入院率及其影響因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院2014年4月—2016年4月收治的220例CHD患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者均經(jīng)冠狀動脈造影與臨床病理確診，符合2011年美國心臟病學(xué)學(xué)會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)確定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]; ② 基礎(chǔ)心律為竇性心律; ③ 超聲、心動圖檢查資料完整; ④ 精神、思維正常，可正常溝通交流; ⑤ 接受阿司匹林二級預(yù)防干預(yù); ⑥ 對本研究的目的、意義知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有嚴(yán)重肝腎功能不全，合并有心血管系統(tǒng)免疫性疾病、先天性心臟病變及嚴(yán)重心肺病變; ② 有惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病史; ③ 診斷為肺栓塞、心肌病、主動脈瘤、心臟瓣膜病及充血性心力衰竭等; ④ 對阿司匹林等相關(guān)藥物過敏者; ⑤ 有精神障礙或意識不清; ⑥ 臨床病歷資料不全。

1.2 二級預(yù)防及分組

所有患者住院后常規(guī)治療CHD, 并予以阿司匹林(國藥準(zhǔn)字H11021028, 北京曙光藥業(yè)有限責(zé)任公司)二級預(yù)防, 100 mg/d, 連續(xù)服用3個月，配合實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)(主要包括囑咐患者遵醫(yī)囑服藥、發(fā)放疾病宣傳手冊、飲食指導(dǎo)等)。根據(jù)患者1年內(nèi)的住院次數(shù)，將患者分為無再住院組(1年內(nèi)住院1次)與再住院組(1年內(nèi)因CHD住院2次及以上)。

1.3 資料收集

① 患者一般資料: 包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、合并心血管疾病、家族疾病史、慢性疾病、受教育年限、戶口類型、婚姻狀況、付費(fèi)方式、職業(yè)特征等。② 行為特征: 包括合理飲食、規(guī)律運(yùn)動、吸煙(既往吸煙≥1支/d, 持續(xù)時間≥1年)和飲酒等行為特征。③ CHD特殊治療經(jīng)歷: 包括急診溶栓、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)、冠狀動脈搭橋術(shù)。④ 相關(guān)生理指標(biāo): 包括心率、血壓、血糖、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、腦鈉肽(BNP)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等。⑤ 治療依從性: 每周忘服或漏服≤1 d為依從性良好，否則為依從性差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 220例患者阿司匹林二級預(yù)防情況、再入院率統(tǒng)計(jì)

1年內(nèi), 220例患者中有再入院者39例，再入院原因包括心絞痛21例、心力衰竭8例、再發(fā)心肌梗死7例、腦卒中3例，再入院率為17.73%(即無再住院組患者為181例，再住院組患者為39例)。

2.2 再入院率的相關(guān)影響因素分析

2組患者的性別、BMI、CHD家族史、合并慢性疾病、受教育年限等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 飲酒情況、舒張壓、空腹血糖、膽固醇等行為特征和生理指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 與無再住院組患者相比，再住院組患者年齡顯著較高，治療自費(fèi)率顯著較低，合理飲食、規(guī)律運(yùn)動者占比顯著較低，吸煙率顯著較高, CHD特殊治療經(jīng)歷(急診溶栓、PCI、冠狀動脈搭橋術(shù))占比均顯著較低，收縮壓、BNP、CRP水平顯著較高，治療依從性顯著更差，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 影響再入院率的危險因素分析

將表1單因素分析中13個具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的影響因素設(shè)為變量進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示高齡、非自費(fèi)治療方式、吸煙、治療依從性差、高BNP和高CRP水平是CHD患者阿司匹林二級預(yù)防干預(yù)后1年內(nèi)再入院的危險因素(P<0.05), 而合理飲食、規(guī)律運(yùn)動、PCI、冠狀動脈搭橋術(shù)是其保護(hù)因子(P<0.05)。見表2。

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床人員對CHD的發(fā)生、發(fā)展有了更清楚的認(rèn)識，各種治療手段(藥物治療、介入治療、手術(shù)治療)在臨床廣泛應(yīng)用，其中CHD二級預(yù)防對于降低患者心血管事件發(fā)生率、再住院率有著重要作用。二級預(yù)防主要是在CHD導(dǎo)致不良心血管事件及再住院前期做好早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的“三早”預(yù)防措施，對于CHD患者而言，二級預(yù)防措施除了有效的生活指導(dǎo)、健康教育等護(hù)理干預(yù)外，相關(guān)藥物干預(yù)亦也尤為重要，一般包括抗血小板藥物、他汀類調(diào)脂藥物、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物[5]。阿司匹林作為最常見的抗血小板藥物之一，其作用機(jī)制為不可逆地抑制血小板環(huán)氧化酶以阻斷血栓素的生成，發(fā)揮抑制血小板聚集、抗血栓的作用[6-9]。相關(guān)研究[10]認(rèn)為，阿司匹林有抑制血小板聚集、抗血栓形成的作用，可降低血液黏滯度，減緩微小血管的硬化，進(jìn)而減緩CHD的發(fā)展及其并發(fā)癥的發(fā)生，故CHD患者應(yīng)盡早適當(dāng)服用阿司匹林以控制血脂代謝異常、降低血液黏滯度及降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。另有報道[11]證實(shí)，采用阿司匹林進(jìn)行二級預(yù)防干預(yù)后，明顯較以往延緩了CHD患者的病情進(jìn)展，使患者的生活質(zhì)量及預(yù)后均得到有效改善。但作為占用醫(yī)療資源最多的慢性非傳染性疾病之一, CHD患者的再住院狀況始終是近年來心內(nèi)科工作者關(guān)注的熱點(diǎn)之一，也越來越受到臨床學(xué)者與廣大患者的重視[12-13]。

表1 再入院率相關(guān)影響因素分析

BMI: 體質(zhì)量指數(shù); CHD: 冠心病; PCI: 經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù); BNP: 腦鈉肽; CRP: C反應(yīng)蛋白。

表2 影響再入院率的Logistic多因素分析

PCI: 經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù); BNP: 腦鈉肽; CRP: C反應(yīng)蛋白。

本研究結(jié)果顯示, 220例患者1年內(nèi)再入院率為17.73%, 相較于王笑梅等[14]的報道結(jié)果偏低(冠張動脈狹窄>70%、50%～70%者1年內(nèi)再住院率分別為29.2%、20.0%), 其研究并未提及是否給予阿司匹林等二級預(yù)防，但本研究仍可提示阿司匹林二級預(yù)防可一定程度降低患者再住院率。本研究中，無再住院組、再住院組患者的性別、CHD家族史、合并慢性疾病、飲酒情況、舒張壓、空腹血糖、膽固醇等資料比較無顯著差異(P>0.05), 提示上述因素對CHD患者的再住院率影響不大; 而與無再住院組相比，再住院組年齡、吸煙率及收縮壓、BNP、CRP水平顯著較高，治療自費(fèi)率、合理飲食和規(guī)律運(yùn)動的患者占比、CHD特殊治療經(jīng)歷(急診溶栓、PCI、冠狀動脈搭橋術(shù))占比顯著較低，治療依從性顯著更差，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 提示上述因素可影響CHD患者的再住院率。已有大量研究[15-16]證實(shí)，年齡是CHD重要的危險因素之一，隨著年齡的増長，人群中CHD的發(fā)病率和病死率越高。梁德賢等[17]認(rèn)為，老年CHD患者出院后心血管疾病如心絞痛反復(fù)發(fā)作、再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常甚至猝死等的發(fā)生風(fēng)險更高，其極有可能與老年患者更易發(fā)生阿司匹林抵抗有關(guān)。有研究[18]認(rèn)為吸煙是急性心肌梗死的主要發(fā)病因素之一，也影響著急性心肌梗死的發(fā)生發(fā)展，張淑波等[19]證實(shí)長期吸煙史會顯著降低CHD患者口服阿司匹林二級預(yù)防的效果，顯著增高患者再入院率與不良事件發(fā)生率。關(guān)于高血壓或血壓異常(尤其是收縮壓升高)是CHD影響因素之一的報道較為多見[20], 而臨床少有學(xué)者論證其是否可升高患者再入院率，但可初步推測血壓異?？赏ㄟ^影響患者的血脂代謝而促使冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化或血管狹窄。BNP、CRP水平既可體現(xiàn)機(jī)體炎癥反應(yīng)狀態(tài)，還可提示心功能受損，臨床研究[21]顯示二者的血清濃度在動脈粥樣硬化、高血壓、CHD并發(fā)癥等發(fā)生時可顯著升高。

PCI、冠狀動脈搭橋術(shù)作為CHD的常用治療方案，雖有報道認(rèn)為其主要以機(jī)械方式改變管腔的幾何形態(tài)，尤其是支架置入過程中可能導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損，引起炎性反應(yīng)，刺激血管平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜遷移使新生內(nèi)膜過度增生、增厚，導(dǎo)致病變血管再狹窄，最終發(fā)生冠脈再狹窄，但其臨床治療效果毋庸置疑，可快速有效地開通狹窄冠脈，阻止血管彈性回縮和負(fù)性重構(gòu)，改善臨床癥狀，從而降低患者再住院率[22]。此外，龍發(fā)青等[23]強(qiáng)調(diào)患者的生活、行為習(xí)慣及服藥依從性可直接影響腦卒中抗血小板藥物的治療效果，因此應(yīng)及時鼓勵患者進(jìn)行合理、適量的戶外運(yùn)動，監(jiān)督并督促其按時按量服藥。本研究Logistic多因素分析顯示，高齡、非自費(fèi)治療方式、吸煙、治療依從性差、高BNP和高CRP水平是CHD患者阿司匹林二級預(yù)防干預(yù)后1年內(nèi)再入院的危險因素(P<0.05), 而合理飲食、規(guī)律運(yùn)動、PCI、冠狀動脈搭橋術(shù)是其保護(hù)因子(P<0.05)。因此，建議臨床采取措施控制影響CHD患者再入院率的可控危險因素(如吸煙、治療依從性差、高BNP和高CRP水平等)，指導(dǎo)患者合理飲食、規(guī)律運(yùn)動，必要時可采取PCI、冠狀動脈搭橋術(shù)治療，以降低再入院率。