張愛華, 洪筱舐, 倉 慶, 閔學文, 譚旭艷

(江蘇大學附屬句容人民醫(yī)院, 1. 超聲科; 2. 病理科, 江蘇 句容, 212400;3. 江蘇省腫瘤醫(yī)院 超聲科, 江蘇 南京, 210009)

目前，肝癌的治療仍以手術為主，但肝內侵襲轉移治療易被忽視，會導致“根治性治療”后轉移復發(fā)[1]。研究[2]顯示肝癌患者的術后5年生存率低于40.0%, 復發(fā)率高達61.5%, 早期復發(fā)(≤12個月)和晚期復發(fā)的3年生存率分別為14.3%、29.6%, 復發(fā)后經(jīng)再次切除的3年生存率僅為52.6%。復發(fā)性肝癌再手術治療雖可提高生存率，降低復發(fā)率，但其創(chuàng)傷較大，且手術效果受多種因素的影響。超聲引導下微波消融(MWA)是一種安全、可靠的局部肝癌治療方法[3], 治療直徑<5.0 cm肝癌的療效已得到充分肯定[4]。本研究探討MWA對復發(fā)性肝癌患者免疫功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月10日—2017年12月1日江蘇省句容市人民醫(yī)院及江蘇省腫瘤醫(yī)院就診的肝癌術后復發(fā)患者40例，共56個病灶，其中男23例，女17例，年齡35～70歲，平均54歲; 病灶單發(fā)18例, 2個病灶13例, 3個病灶9例; 單個病灶最大直徑6.30 cm, 平均(2.80±1.20) cm; >3 cm的結節(jié)31個; 肝功能Child A級35例, B級5例。

1.2 儀器設備

超聲引導裝置采用日立公司生產(chǎn)的超聲診斷儀(型號: HITACHI Ascendus), 探頭頻率3.5 MHz。微波設備采用微波冷循環(huán)輻射器(南京康友醫(yī)療科技有限公司研制的2000型)，發(fā)射頻率為2 450 MHz, 最大輸出功率150 W, 輸出電極有2根。采用流式細胞學技術檢測患者外周血中CD4+和CD8+T淋巴細胞數(shù)量。

1.3 研究方法

1.3.1術前準備: ① 術前常規(guī)宣教，告知患者術中及術后可能發(fā)生的不良反應與并發(fā)癥，予禁食6 h、禁水4 h, 患者知情同意，自愿受試。② 采用B超全面評估肝臟上病灶的位置、大小、邊界、回聲等，與周圍血管等重要解剖位置的關系，確定穿刺點并標記，制定具體的方案。③ 術前0.5 h予哌替啶100 mg、安定10 mg肌肉注射。

1.3.2 術中治療: ① 術中監(jiān)測患者生命體征、疼痛情況，避免心肺及腹腔臟器、肝內膽管及大血管損傷。② 穿刺點部位以碘伏消毒、鋪巾，利多卡因局麻。③取單(雙)根微波穿刺電極，在超聲引導下進針，電極進入瘤體底部，微波輸出功率調至60～100 W, 并適當根據(jù)患者耐受程度調整，熱消融時間根據(jù)瘤體大小設定為3～10 min, 采用原位加熱，治療后 B 超下見該瘤體回聲逐漸增強，直至完全被強回聲(強回聲是被加熱瘤體組織中產(chǎn)生的高溫水汽所致)所覆蓋時結束治療。④ 治療結束后，退針時(70 W、5 s)加熱以預防穿刺道出血及種植轉移。對直徑<3 cm的瘤體行單極微波消融治療，對直徑>3 cm的腫瘤采用雙極微波消融治療，電極間距離為1.0～3.0 cm, 電極置于腫瘤底部，邊治療邊退針。

1.3.3 術后要求: 術后予腹帶加壓包扎，臥床24 h, 禁食6 h, 禁水4 h, 予以抗感染、保肝、止血等處理，心電監(jiān)護、指脈氧監(jiān)測24 h。 術后1周監(jiān)測患者生化、腫瘤標志物[甲胎蛋白(AFP)、血清癌胚抗原(CEA)]、T細胞亞群，1、6個月行超聲造影檢查。

1.4 結果判斷

腫瘤完全消融的標準: 病灶區(qū)域動脈相、靜脈相等各時相均無灌注[5]。治療后1月行超聲造影檢查判斷消融是否完全，未完全消融者可繼續(xù)治療。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗,P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 療效評估

40例患者隨訪時間6.00～20.00月，平均13.00個月，截至2018年8月31日，患者存活26例，死亡9例，脫落5例。治療后1個月復查, 40例患者的56個病灶超聲造影判斷共有45個病灶治療徹底，超聲造影顯示各時相治療區(qū)內部均無增強，一次消融率達到80.36%(45/56)。4個未完全滅活的病灶(直徑>6 cm)隨即給予第2次微波消融術，術后均完全消融。術后3個月復查超聲造影，所有消融病灶未見復發(fā)。隨訪期間16例(40.00%)患者出現(xiàn)新的病灶，均予微波消融再次治療后控制。治療后, 6例(15.00%)患者發(fā)生術后發(fā)熱、疼痛等不良反應，經(jīng)對癥處理后在3 d內好轉。所以患者未出現(xiàn)消融后種植轉移。

2.2 血清學檢測

與治療前相比，治療1周及治療1個月后患者CD4+、CD4+/CD8+均顯著上升, CD8+水平顯著下降(P< 0.05或P< 0.01)。見表1。治療1周、治療1個月后患者CEA、AFP水平均較治療前顯著降低(P< 0.05或P< 0.01)。見表2。

3 討 論

微波消融治療是通過對腫瘤局部進行加溫治療，短時間內使溫度達到65～100 ℃而發(fā)生凝固性壞死，進而達到殺滅癌瘤的目的[6]; 同時，腫瘤周圍血管組織凝固形成一個反應帶，導致腫瘤血供受到限制，在防止腫瘤的轉移方面也發(fā)揮了積極的作用[7]。微波冷卻電極發(fā)展較快，中國有水冷和氣冷兩種，因其降低了中心高溫而減少了組織碳化，有利于能量傳輸，并且可提高應用功率，顯著擴大了有效消融區(qū)。有研究[8-9]提示消融治療的肝癌患者遠期(3年以上)復發(fā)率和生存率不如外科手術治療的患者，但消融治療的并發(fā)癥明顯較少。肝癌的局部消融治療具有很好的靶向性，對難治性及部分中、晚期肝癌患者具有一定的療效[10], 甚至可以作為治療小肝癌的首選方法[11]。梁萍等[12]采用微波消融治療鄰近血管的原發(fā)性肝癌，通過微波結合經(jīng)皮無水酒精注射，對消融組織邊界的溫度進行實時監(jiān)控，在滅活腫瘤組織的同時，減少了對周圍血管的損傷，獲得較好的長期療效。微波消融受灌注介導的散熱作用影響較小，治療富血供腫瘤的效果較好[13]。

表1 治療前、治療1周及治療1個月時患者T淋巴細胞亞群

與治療前相比, *P< 0.05, **P< 0.01。

表2 治療前、治療1周及治療1個月時患者腫瘤標志物

CEA: 癌胚抗原; AFP: 甲胎蛋白。

與治療前相比, *P< 0.05, **P< 0.01。

有研究[14-15]表明微波消融不僅可以直接殺滅腫瘤細胞，還可以改變腫瘤微環(huán)境，刺激機體產(chǎn)生抗腫瘤免疫效應，減少甚至解除腫瘤對機體的免疫抑制，正向調節(jié)機體的免疫狀態(tài)。本研究顯示，微波消融治療能升高復發(fā)性肝癌患者的CD4+T淋巴細胞比例，降低CD8+T淋巴細胞比例，提高CD4+/CD8+的比值。CD4+/CD8+比值能夠反映機體的T細胞免疫功能狀態(tài)。惡性腫瘤患者的腫瘤細胞可以分泌一些誘導CD4+和CD8+T細胞發(fā)生變異的體液或可溶性細胞因子，導致CD4+/CD8+T細胞比例下降，進而導致免疫功能紊亂，而免疫狀態(tài)在一定程度上可預示腫瘤的發(fā)展和預后[16]。微波熱消融免疫增強作用的主要機制可能是通過下調叉頭框轉錄因子(Foxp3) mRNA的表達，從而抑制CD4+T細胞向調節(jié)性T細胞(Treg)細胞分化來降低肝細胞癌(HCC)患者中Treg細胞的比例[17]。動物實驗研究[18]表明，微波消融聯(lián)合消融灶周邊注射非甲基化的胞嘧啶鳥嘌呤二核苷酸的寡脫氧核苷酸(CpG-ODN)能激活小鼠體內的CD8+T淋巴細胞，促使小鼠體內發(fā)生Th2/Th1疫偏移，從而產(chǎn)生抗腫瘤的免疫效應，抑制腫瘤生長。