周繼堯, 劉德森, , 陳曉春, 劉永杰, 馬海濤

(1. 蘇州科技城醫(yī)院 南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院 心胸外科, 江蘇 蘇州, 215153;2. 蘇州大學附屬第一醫(yī)院 胸外科, 江蘇 蘇州, 215001)

縱隔病變是常見的胸部疾病，由于縱隔內(nèi)結構復雜、組織繁多，因此縱隔病變的類型多種多樣，包括原發(fā)性病變和繼發(fā)性腫瘤?？v隔原發(fā)疾病大多以良性病變?yōu)橹?，但亦有惡性，且惡性程度較高。常見的縱隔病變包括縱隔囊腫、神經(jīng)源性腫瘤、胸腺瘤和畸胎瘤等[1]。胸骨正中切口是既往治療前縱隔病變的主要手術方式，但存在手術創(chuàng)傷大、術后疼痛感強、術后恢復速度慢等問題[2-3]。近年來，電視胸腔鏡技術(VATS)在臨床上應用較為廣泛[4]。由于胸腔鏡技術較傳統(tǒng)開胸手術具有微創(chuàng)、疼痛輕、術后愈合快等優(yōu)點，因此大部分縱隔病變采用腔鏡下的手術方式都取得了較為滿意的臨床效果[5-6]。目前，縱隔病變的常規(guī)術式仍是經(jīng)左胸或右胸切口在胸腔鏡下行手術治療[7-8]。本研究比較經(jīng)劍突下切口與經(jīng)側胸切口治療前縱隔病變的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年5月—2018年1月就診于蘇州大學附屬第一醫(yī)院總院胸外科接受前縱隔病變手術的患者共52例，隨機分為經(jīng)劍突下切口電視胸腔鏡技術(S-VATS)組28例與經(jīng)側胸切口電視胸腔鏡技術(Ⅰ-VATS)組24例。S-VATS組男17例，女11例，年齡25～72歲，平均(49.20±2.71)歲; 腫瘤大小(2.16±0.16) cm; 術后常規(guī)病理類型為縱隔囊腫14例，胸腺瘤7例，畸胎瘤1例，胸腺增生2例，胸腺癌4例。Ⅰ-VATS組男13例，女11例，年齡28～76歲，平均(47.03±2.99)歲; 腫瘤大小(2.24±0.17) cm; 術后常規(guī)病理類型為縱隔囊腫16例，胸腺瘤5例，胸腺增生1例，胸腺癌2例。2組患者性別、年齡、腫瘤大小等一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。

納入標準: 術前影像學結果提示病變小于5 cm, 且與周圍臟器關系清楚，無廣泛粘連; 排除既往有胸腔或縱隔手術史、排除有胸膜炎病史、術前胸部增強CT提示病變均位于前縱隔內(nèi)，未侵及心臟及大血管。排除標準: 病變與周圍臟器及血管連接緊密; 腫瘤直徑大于5 cm, 腔鏡下難以切除; 心肺功能差，無法耐受手術[9]。

1.2 方法

S-VATS組: 患者取平臥位，于劍突下方做長2 cm縱行切口作為觀察孔，分離劍突下的皮膚及皮下組織，然后充分游離劍突后方結締組織至前縱隔胸骨后間隙。分別于左右兩側季肋部肋緣下方做0.5 cm切口作為操作孔，注入CO2建立人工氣胸，壓力為8～12 cmH2O, 用超聲刀切開左右縱隔胸膜，首先清除右側心膈角脂肪，仔細辨別右側膈神經(jīng)，分離胸腺右葉。仔細剝離無名靜脈，防止術中受損而造成中轉開胸; 同時，沿著無名靜脈離斷胸腺動脈及靜脈，游離胸腺上極。同樣方法處理左側心包膈脂肪，分離胸腺左葉，完整切除整個胸腺及周圍組織。

Ⅰ-VATS組: 患者取45°側臥位，取第3肋間腋前線為操作孔，第5肋間腋中線為觀察孔。沿右膈神經(jīng)內(nèi)側打開縱隔胸膜，注意保護膈神經(jīng)，使用超聲刀及電鉤切除前縱隔病變或胸腺組織。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結 果

S-VATS組手術時間長于Ⅰ-VATS組，而術中出血量、術后住院時間、置管時間均少于、短于Ⅰ-VATS組，但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。S-VATS組術后引流量、術后下床時間、切除范圍、疼痛評分均優(yōu)于Ⅰ-VATS組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 S-VATS組與Ⅰ-VATS組圍術期指標比較

疼痛評分采用視覺模擬評分(VAS)。

與Ⅰ-VATS組比較, *P<0.05, **P<0.01。

3 討 論

前縱隔病變作為一種常見的胸部疾病，臨床表現(xiàn)為胸悶氣短、乏力心慌、胸痛、肌無力等[10], 而癥狀的出現(xiàn)多與腫瘤的大小及惡性程度相關。究其原因與增大的腫瘤壓迫鄰近臟器以及惡性腫瘤自身分泌的化學物質(zhì)影響自身內(nèi)分泌系統(tǒng)相關[11]。由于前縱隔腫瘤的癥狀特異性較差，因此早期診斷比較困難，需要輔助相關的影像學檢查(胸部增強CT、MRI等)才能明確診斷。外科手術是目前治療前縱隔腫瘤的首選方案[12]。本研究發(fā)現(xiàn), S-VATS組手術時間與Ⅰ-VATS組無明顯差異。Hsu CP[13]比較S-VATS與Ⅰ-VATS的療效發(fā)現(xiàn), S-VATS的手術時間更短。

本研究中, S-VATS組術后引流量小于Ⅰ-VATS組，分析原因可能為S-VATS組在術前首先建立了人工氣胸，會使周圍組織得到一定程度的疏松，使手術的游離范圍、對胸膜以及周圍組織的損傷程度大大減小，因此術后胸液的滲出量也明顯減少。本研究S-VATS組的術后下床時間及疼痛評分明顯優(yōu)于Ⅰ-VATS組。究其原因為一方面可能是由于劍突下入路的胸腔鏡手術能夠合理地規(guī)避肋間神經(jīng)的壓迫和損傷[14]; 另一方面，可能是因S-VATS組患者術后僅需在劍突下留置負壓引流球引流，與肋間的引流管相比減少了對肋間神經(jīng)造成的刺激，故而明顯減輕患者術后的疼痛[15-16]。

在S-VATS與Ⅰ-VATS組手術切除范圍方面, Serra MF等[17]比較經(jīng)劍突下與經(jīng)側胸切除胸腺瘤的療效，認為經(jīng)劍突下入路的縱隔病變切除術視野更清楚、時間更短、切除更徹底。本研究中，作者也發(fā)現(xiàn)經(jīng)側胸切口的腔鏡手術因手術視野的局限，通常只能清楚觀察到腫瘤的一側，對于對側的情況只能通過改變體位、牽拉腫瘤來解決。這不僅增加了手術時間，而且也會造成患者術后胸腔引流液增加，以及術后較為劇烈的疼痛感[18-19]。在手術操作方面，經(jīng)側胸入路胸腔鏡手術在處理位置較高或向對側偏移的腫瘤時，常會在對腫瘤上極的處理及左、右無名靜脈的游離感到困難; 而經(jīng)劍突下入路則擁有良好的手術視野，在游離完腫瘤上極后，將其向下牽拉，即可充分暴露左、右無名靜脈，大大降低了血管及周圍臟器損傷的風險。在麻醉方面，劍突組采用單腔氣管插管，而側胸組為雙腔氣管插管，麻醉過程中若氣管導管位置不佳或在術中操作過程中雙腔管移位均會導致肺萎陷程度不佳，繼而對手術視野造成極大的影響[20]。因此經(jīng)劍突下入路的縱隔病變切除術具有更為清晰的術野，更有利于大范圍的病灶切除。

本研究中, S-VATS組與Ⅰ-VATS組住院時間、置管時間無明顯差異。Yano等[27]研究數(shù)據(jù)表明，經(jīng)劍突下手術具有術后住院時間和置管時間短的優(yōu)勢。究其原因，一方面可能是各組患者合并基礎疾病的不同，部分患者術前合并高血壓、糖尿病等，可能會延長術后住院的時間; 另一方面，由于劍突下入路的手術方式的術后疼痛感較輕，并不影響患者術后的飲食和活動，置管時間可能略有延后。而側胸入路的手術方式因術后疼痛感較重，當符合拔管指征后一般均盡早拔除胸管，故而導致數(shù)據(jù)結果的差異。

研究[21]表明，劍突下切口的胸腔鏡手術技術同樣可以很好地完成胸腺瘤切除術。由于該手術入路最高的分離位置可達胸骨上窩，因此能夠更好地保證腫瘤切除的完整性，同時能夠很好地顯露前縱隔，充分暴露右無名靜脈與上腔靜脈的夾角，腫瘤與左右無名靜脈、胸廓內(nèi)靜脈、上腔靜脈及主動脈的關系，因此在胸腺瘤的手術治療方面劍突下入路具有得天獨厚的優(yōu)勢[22]。另外，在手術過程中打開雙側的縱隔胸膜后，該入路能夠獲得與正中開胸相似的手術視野，在清掃雙側心包外脂肪組織時，亦能充分暴露雙側膈神經(jīng)，降低了術中誤傷可能[23-24]。同時，該手術入路不對肋間神經(jīng)產(chǎn)生壓榨或損傷，降低了術后急性和慢性疼痛的發(fā)生[25]。但經(jīng)劍突下入路需要注意: ① 劍突入路由于操作空間狹長且視野與縱隔平行，常需特制較長、彎曲的器械，目前臨床上尚未有商品化的器械。② 在腫瘤較大、位置較深或者需完全清掃縱隔淋巴結時，器械和鏡頭?；ハ嘤绊?，給清掃深處的淋巴結帶來困難，因此當腫瘤直徑較大或懷疑為惡性前縱隔腫瘤時需要慎重的選擇手術入路。③ 由于腔鏡及器械易破入腹腔，有可能造成氣腹的風險。④ 在手術過程中由于心膈角與切口距離較近，為清除心膈角脂肪帶來了困難。⑤ 由于使用氣腹機建立人工氣胸，術中一旦發(fā)生血管破裂，容易導致氣栓的可能。

綜上所述，經(jīng)劍突下胸腔鏡前縱隔病變切除術與經(jīng)側胸胸腔鏡前縱隔病變切除術在手術時間、術中出血量、術后引流管置管時間、住院時間等方面無明顯差別，而經(jīng)劍突下手術方式在腫瘤切除范圍、減輕患者術后疼痛以及減少術后引流量等方面存在優(yōu)勢。