孫長鵬, 管宏俊, 陳云琦, 李進進, 顧寅峰

(南通大學附屬建湖醫(yī)院 胸心外科, 江蘇 建湖, 224700)

隨著社會經濟的發(fā)展，交通事故、工傷等所致的胸部外傷患者逐年增多，其中重癥胸部外傷患者進一步增多，且主要是合并多發(fā)性肋骨骨折肺挫傷的患者，對患者呼吸循環(huán)影響較大。本研究比較重癥胸部外傷多發(fā)性肋骨骨折患者分別采用鈦鎳記憶合金環(huán)抱器內固定手術治療與胸廓外固定非手術治療的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取52例重癥胸部外傷多發(fā)性肋骨骨折患者，均經胸部CT及肋骨三維重建成像確診為多發(fā)性肋骨骨折，并明確肋骨骨折的數量、位置、移位情況，肋骨骨折數量3～20根，平均7.5根。將上述患者隨機分為2組。手術組26例，男18例，女8例; 平均年齡49.0歲; 車禍傷20例，高處墜落傷6例; 合并氣胸10例，血氣胸8例，合并肺挫傷20例。非手術組26例，男16例，女10例; 平均年齡52.0歲; 車禍傷16例，高處墜落傷10例; 合并氣胸8例，血氣胸8例，合并肺挫傷18例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準: 肋骨骨折數量≥3根; 斷端有明顯錯位，形成胸壁浮動或胸廓塌陷畸形、連枷胸的患者。排除標準: 嚴重頭部、腹部或其他臟器損傷; 嚴重心、肺、肝、腎功能不全者。

1.2 治療方法

患者入院后給予胸帶固定、吸氧、抗感染、化痰、止痛等治療，對氣胸、血氣胸或者血胸的患者及時行胸腔閉式引流，同時輸液、擴容，必要時輸血; 嚴重胸部外傷、肺挫傷、連枷胸的患者，若出現明顯呼吸困難，呼吸頻率>35次/min或<8次/min, 血氧飽和度(SpO2)<90%, 動脈血氧分壓[p(O2)]<60 mmHg, 動脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]>55 mmHg, 及時行氣管插管，呼吸機輔助呼吸[1]。待術前常規(guī)治療，病情相對穩(wěn)定后行下一步治療。

手術組的手術時間選擇為傷后3～7 d, 平均3.5 d, 全麻下單腔氣管插管，健側臥位。根據肋骨骨折的部位、數量，選取相應的胸壁切口，逐層切開胸壁各層，盡可能地沿肌肉方向切開分離，在暴露肋骨斷端的同時盡可能少地切斷胸壁肌肉，主要固定明顯移位的肋骨骨折或1根上的多處肋骨骨折，恢復胸廊的完整性。暴露肋骨端時，不追求骨膜下分離，盡量避免損傷肋間神經[2], 只要能解剖復位，根據肋骨粗細選擇合適規(guī)格的鈦鎳記憶合金環(huán)抱器，先在無菌0 ℃冰水中撐開4對齒臂，用血管鉗快速外固定在復位滿意的肋骨斷端上，迅速用40 ℃的溫生理鹽水熱敷，使環(huán)抱器牢固固定肋骨斷端。手術結束時，在肋骨外側胸壁切口內置入皮管負壓引流，同時行手術側胸腔閉式引流。非手術組采用胸帶固定，棉墊加壓包扎，此后繼續(xù)術前常規(guī)治療。

1.3 觀察指標

① 比較2組氣管插管的患者例數及插管時間。② 比較2組氣管切開的患者例數及氣管切開時間。③ 比較2組肺部并發(fā)癥發(fā)生率。④ 比較2組胸痛持續(xù)時間、拔管時間及住院時間。胸痛采用10分制視覺模擬評分法(VAS)評價，分數越高說明疼痛越嚴重, VAS>6分表示持續(xù)性疼痛。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。計數資料以百分比表示，組間比較行卡方檢驗; 計量資料以均數±標準差表示，組間比較行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2組患者的性別、年齡、肋骨骨折數量、合并氣胸、血氣胸、肺挫傷等一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。2組患者均康復出院，無死亡病例。手術組患者氣管插管患者例數、插管時間、氣管切開患者例數、氣管切開時間顯著優(yōu)于非手術組(P<0.05)。手術組肺部并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于非手術組(P<0.05), 胸痛持續(xù)時間、胸管拔管時間及住院時間顯著短于非手術組(P<0.05)。見表2。

3 討 論

重癥胸部外傷主要的致傷原因有交通事故、高處墜落傷等，通常會導致多根或(和)多處肋骨骨折，形成連枷胸，多數患者還可同時合并肺挫傷，甚至氣胸、血氣胸。此類患者入院時病情較危重[2-3], 在多重因素作用下易導致呼吸循環(huán)功能衰竭，病死率達15%～36%, 愈后相對較差[4-6]。

臨床上重癥胸部外傷多發(fā)性肋骨骨折治療的原則是鎮(zhèn)痛、保持呼吸道通暢、固定浮動胸壁、糾正呼吸及循環(huán)功能障礙以及防治肺部并發(fā)癥[1]。2016年以前，本院通常采用胸帶固定、輸液抗感染、化痰、止痛等保守治療。肋骨骨折斷端在活動及咳嗽時的錯位會對胸壁肌肉及肋間神經造成損傷，引起劇烈的疼痛，從而限制了患者的呼吸活動，導致患者在床上不能主動翻身活動，不能有效地咳嗽排痰，造成肺炎、肺不張的并發(fā)癥，影響患者的康復[7-8]。同時，非手術治療的患者肋骨骨折的畸形愈合會造成胸廓的畸形和長期的慢性疼痛，可影響患者的肺功能及生活質量[9-10]。2016年以后，記憶合金環(huán)抱器在肋骨骨折切開復位中得到應用，通常在傷后3 d左右手術[11], 能更早地恢復胸廓的穩(wěn)定性和完整性，特別是在單側或雙側多發(fā)肋骨骨折出現連枷胸、反常呼吸的患者，手術后反常呼吸立即消失，疼痛明顯緩解，呼吸循肋骨骨折切開復位內固定術可以明顯降低骨折斷端對肋間神經的刺激和損傷，早期手術后可以明顯減輕患者肋骨骨折引起的劇烈疼痛，有利于患者主動翻身、咳嗽排痰，縮短機械通氣時間，減少肺炎、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者的恢復[14-16]。賴小剛等[17]研究認為，多發(fā)性肋骨骨折的早期爪形接骨鈦板內固定手術能迅速糾正胸廓畸形，避免肋骨斷端對胸內器管及肋間神級、血管的繼發(fā)性損傷，有利于患者咳嗽排痰，減少肺部并發(fā)癥。本研究中，手術組氣管插管患者例數為12例，明顯少于非手術組的24例，而氣管插管時間為(3.0±2.5) d, 顯著短于非手術組的(7.2±3.1) d (P<0.05)。手術組患者的胸痛持續(xù)時間為(3.5±1.0) d, 明顯短于非手術組的(10.2±2.6) d, 而住院時間為(14.3±3.6) d, 也顯著短于非手術組的(21.4±3.2) d (P<0.05)。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患者臨床指標比較

與非手術組比較, *P<0.05。

環(huán)得到明顯改善，肺部并發(fā)癥也明顯減少[12-13]。

綜上所述，在重癥胸部外傷多發(fā)性肋骨骨折患者的救治中，早期積極手術治療，采用記憶合金環(huán)抱器內固定，可以明顯減少氣管插管率、氣管切開率，縮短氣管插管及氣管切開時間，減少肺部并發(fā)癥發(fā)生，縮短胸管引流時間，縮短住院時間。