張 姝, 趙洪震, 蘭海峰

(山東省單縣中心醫(yī)院(濟寧醫(yī)學(xué)院附屬湖西醫(yī)院) 超聲科, 山東 單縣, 274300)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是一種臨床常見病，早期的診斷以及治療對延長患者生命有非常重要的作用[1]。診斷冠狀動脈粥樣硬化最好的方法就是冠脈造影，但這項檢查對患者造成的創(chuàng)傷比較大。彩色多普勒超聲具有簡便、經(jīng)濟、無創(chuàng)等優(yōu)勢。股淺動脈(FA)、頸動脈(CCA)內(nèi)中膜厚度(IMT)和血管舒張功能可以作為判斷冠心病(CAD)發(fā)生率、病變程度的有效指標(biāo)[2-4]。本研究探討彩色多普勒超聲檢測動脈內(nèi)中膜厚度、血管舒張功能在預(yù)測冠心病發(fā)生中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月—2015年6月在本院電診科和消化內(nèi)科就診的心絞痛患者80例，均進行冠脈造影，并根據(jù)冠脈造影結(jié)果分為2組。冠心病組43例，男28例，女15例，平均年齡為(64.80±8.60)歲; 單支病變15例，雙支病變17例，三支病變11例。非冠心病組37例，男21例，女16例，平均年齡為(63.30±10.20)歲。2組患者性別、年齡等一般資料比較無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn): 冠心病組患者排除甲狀腺疾病及肝、腎功能異常，經(jīng)心電圖、超聲心動圖及冠脈造影證實; 非冠心病組患者臨床表現(xiàn)為胸悶及胸痛，心電圖及超聲心動圖檢查均正常，經(jīng)冠脈造影排除冠心病。剔除標(biāo)準(zhǔn): 曾接受介入或搭橋的患者; 因手術(shù)外傷等原因不能測量股淺動脈及頸動脈內(nèi)中膜厚度的患者; 不愿接受股淺動脈及頸動脈內(nèi)中膜厚度檢測的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 冠狀動脈造影: 整個操作需要至少2名專業(yè)的醫(yī)生協(xié)同進行，經(jīng)過股動脈或者橈動脈進行穿刺，至少在左冠狀動脈獲取4個體位的造影影像，右邊2個，有時候甚至需要其他體位的冠狀動脈影像以獲得充分的動脈內(nèi)壁暴露顯示。

1.2.2 動脈超聲檢查: 由專業(yè)的人員負(fù)責(zé)超聲檢查，采用的設(shè)備是PHILIPS SONOS 5500多功能彩超診斷儀，探頭頻率設(shè)置為7.5 Hz。對頸動脈進行超聲檢查時，患者頭部往后仰，并偏向檢查頸動脈另一側(cè)呈45°, 兩側(cè)頸動脈均要檢測。對股動脈進行超聲檢查時，患者采取仰臥位，大腿外旋以暴露下肢，探頭放在股骨溝韌帶中間位置，對股動脈兩側(cè)都進行檢測。動脈內(nèi)膜垂直于中外膜之間的距離就是IMT，這個值需要采集頸動脈分叉處、頸動脈近端20 mm處、頸內(nèi)、頸外等5個位置點，然后分析其平均值; 股動脈也是同樣操作?；颊咝谐Ｒ?guī)的心臟超聲，之后在左、右心房切面上取樣容積，將多普勒脈沖探頭放在與血流方向呈20°的左心室二尖瓣口，調(diào)整超聲聲束的方向，平行于左、右心房的間隔，獲得E峰(EPFV)、A峰(APFV)值，并計算出二者的比值，E值變小即說明早期舒張壓降低，表現(xiàn)為心臟血液充足降低舒張壓，A值變大表示心室出現(xiàn)晚期的代謝性射血，即E/A<1。

1.3 評價指標(biāo)

比較2組患者的一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP), 病史情況包括高血壓病(HBP)、糖尿病(DM)、高脂血癥(HL)和吸煙史等，頸動脈中膜厚度(IMT), EPFV、APFV等指標(biāo)。

1.4 質(zhì)量控制

① 根據(jù)美國心臟病協(xié)會的標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動脈狹窄程度為狹窄部位與臨近正常管徑相比管徑減少百分比，分為25%、50%、75%、90%、99%(次全閉塞)和100%(完全閉塞)。采用Gensini評分法[5], 無狹窄記0分，狹窄≤25%記1分, >25%～50%記2分, >50%～75%記4分, >75%～90%記8分, >90%～<100%記16分, 100%記32分。不同節(jié)段評分系數(shù)按Gensini評分標(biāo)準(zhǔn)，每例患者冠狀動脈病變程度的最終總積分為各節(jié)段積分之和(GAS積分)。② 冠狀動脈狹窄直徑>50%病變累及主要冠狀動脈支數(shù)為病變支數(shù)，分為0、1、2、3支病變，累及左主干時以同時累及左前降支和左回旋支計算。③ ≥50%冠脈狹窄病變累及主要冠狀動脈支即診斷冠心病。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者臨床資料分析

2組患者性別、年齡、吸煙、飲酒、收縮壓、舒張壓、心率、BMI、頸動脈IMT和股淺動脈IMT比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床資料比較

2.2 2組患者不同冠狀動脈病變程度IMT值分析

冠心病組中單支病變組(n=15)、雙支病變組(n=17)、三支病變組(n=11)患者的頸動脈IMT、股淺動脈IMT依次為(1.41±0.78)、(1.86±1.17)、(2.18±1.15) mm和(0.84±0.32)、(1.05±0.73)、(1.37±0.68) mm, 均高于非冠心病組的(1.23±0.56) mm和(0.58±0.25) mm, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 同時，單支病變組、雙支病變組和三支病變組的頸動脈IMT、股淺動脈IMT兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 冠心病GAS積分的多元回歸分析

對冠心病進行GAS積分多元回歸分析，結(jié)果顯示，頸動脈IMT值顯著高于股淺動脈IMT(P<0.01), 頸動脈IMT是GAS積分的獨立影響因素。見表2。

表2 冠心病GAS積分多元回歸分析

2.4 2組患者彩色多普勒超聲血流頻譜參數(shù)測量分析

對2組患者彩色多普勒超聲血流頻譜參數(shù)測量進行比較分析，結(jié)果顯示，冠心病組EPFV、E/A低于非冠心病組, APFV高于非冠心病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 討 論

在動脈發(fā)生粥樣硬化的過程中，動脈壁內(nèi)膜發(fā)生了脂質(zhì)變性，血液以及碳水化合物等代謝不完全造成了在動脈內(nèi)堆積并形成硬化塊[6-7]。平滑肌細胞發(fā)生增生，以及組織纖維化，同時還有可能發(fā)生血管鈣化壞死等可能造成血脈堵塞的情況。早期的動脈粥樣硬化發(fā)生時，主要病灶是在動脈內(nèi)膜，主要表現(xiàn)為內(nèi)膜變厚導(dǎo)致被誤認(rèn)為是因為血管變得狹窄[8]。早期發(fā)生動脈粥樣硬化的標(biāo)志就是血管內(nèi)膜發(fā)生增厚，進而能明顯看到動脈壁有斑塊，而斑塊能夠反映出整個疾病發(fā)展的進程[9]。發(fā)生全身性的動脈粥樣硬化的證據(jù)是頸動脈發(fā)生粥樣硬化，它是直接導(dǎo)致冠心病發(fā)生的原因之一，因為頸動脈比較固定，其所在的位置能夠在超聲技術(shù)支持下看到具體的內(nèi)膜厚度以及是否存在病變斑塊[10-13]。隨著年齡的不斷增長發(fā)現(xiàn)，頸動脈IMT值也會隨之增加，而這與冠狀動脈病變的支數(shù)有很密切的相關(guān)程度，頸動脈出現(xiàn)斑塊的程度與冠狀動脈的病變支數(shù)呈正相關(guān)[14]。Naqvi等[15]認(rèn)為冠心病的診斷可以通過IMT值來進行判斷，數(shù)值越大表示患病的風(fēng)險越大。冠心病與頸動脈粥樣硬化密切相關(guān)，研究[16]發(fā)現(xiàn)，發(fā)生頸動脈斑塊的患者同時患冠心病的概率比正常對照組要高很多，并且病變支數(shù)也明顯增多。

表3 2組彩色多普勒血流頻譜參數(shù)測量比較 cm/s

EPFV: E峰; APFV: A峰; E/A: E峰與A峰比值。

與非冠心病組比較, *P<0.05。

本研究結(jié)果顯示，單支、雙支和三支冠心病組中的頸動脈IMT值均高于非冠心病組，股淺動脈IMT值也高于非冠心病組，單支、雙支和三支冠心病組與非冠心病組比較有顯著差異(P<0.05); 頸動脈IMT和股淺動脈IMT在單支、雙支和三支冠心病組間比較均有顯著差異(P<0.05)。頸動脈IMT值顯著高于股淺動脈IMT(P<0.01), 頸動脈IMT是GAS積分的獨立影響因素，表明IMT值對于冠心病的診斷以及判斷冠狀動脈的病變程度有非常重要的意義。多普勒彩超在對頸動脈內(nèi)膜厚度進行檢測過程中操作簡單，沒有創(chuàng)傷，并且價格低廉，能夠在篩選動脈粥樣硬化的操作中起到重要的作用[17]。在IMT值應(yīng)用于冠心病診斷參考中，頸動脈的作用要比股動脈大，但是在早期的診斷中，結(jié)合二者綜合考慮有很重要的意義[18]。

大多數(shù)冠心病(CHD)患者都伴有心臟肌肉血氧供應(yīng)不足、壞死的情況，進而出現(xiàn)三磷酸腺苷(ATP)濃度降低，左心室因此出現(xiàn)早期舒張壓降低，也就是E值變小[19]。CHD患者發(fā)生E/A值降低之前大多數(shù)存在左心室舒張壓降低，所以可以將左心室舒張壓降低作為心肌缺血病變的診斷因子，如果能夠在患者發(fā)生左心室舒張功能降低的時候及時評估并采取相關(guān)的措施進行防治是對治療冠心病有非常大的幫助作用的[20]。本研究結(jié)果顯示，冠心病組中的EPFV低于非冠心病組, APFV高于非冠心病組, E/A低于非冠心病組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 這表明CHD患者常合并左室舒張功能降低。