高明喜, 沈 蕾, 廖敏蕾, 李曉惠, 溫沁竹

(1. 上海市第一人民醫(yī)院寶山分院 心內(nèi)科, 上海, 200940;2. 上海市寶山區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會, 上海, 201900;3. 上海市第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科, 上海, 200080)

心房纖顫是臨床中最為常見的心律失常，其在普通人群中的患病率估計為0.4%～1.0%, 主要受年齡增高及安裝起搏器的影響。植入起搏器后心房顫動(AF)和慢性房顫的年發(fā)病率分別為5%和3%[1-3]。AF可以通過癥狀表現(xiàn)出來，但也可表現(xiàn)為“無聲”房顫，而后者可能是心臟起搏器患者中最常見的形式。心律失常的預(yù)后與潛在的心臟疾病有關(guān)，不一定會有外在癥狀[4-5]。因此，對于心臟起搏器植入體內(nèi)后患者發(fā)生無癥狀房顫的診斷十分必要，進而能有效指導(dǎo)抗凝治療和室率控制，降低患者腦血管意外(CVA)、心力衰竭與死亡的發(fā)生風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2016年1—12月本院心內(nèi)科起搏器門診的全部連續(xù)隨訪監(jiān)控患者497例。所有入選患者臨床資料包括性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、歷史基礎(chǔ)心臟病類型、起搏類型、AV同步情況、目前抗血栓藥物情況、既往CVA情況。常規(guī)記錄體格檢查、生命體征、實驗室檢查(包括腦鈉肽水平)、心彩超及生活質(zhì)量評價量表(SF-36)結(jié)果。房顫患者需要進行非瓣膜房顫患者卒中風(fēng)險評估(CHA2DS2-VASC)評分。術(shù)康?App隨訪患者錄入數(shù)據(jù)庫。所有患者植入時間大于或等于0.5年，包括植入普通起搏器、雙或單腔除顫器(ICD)、雙室同步起搏器(CRT)或雙室同步起搏和除顫器(CRTD)患者。自愿參加本試驗，并接受本試驗的隨訪和評估，同意簽署書面的知情同意書。患者入院后均進行疾病評估。排除標(biāo)準: 肝和(或)腎功能嚴重損害者; 腫瘤患者預(yù)期壽命<1年; 美托洛爾和(或)胺碘酮過敏; 房顫可逆原因，如甲亢、嚴重心臟術(shù)后等; 未來6個月內(nèi)需要進行心臟手術(shù)或心臟移植; 嚴重瓣膜病變、慢性阻塞性肺疾病; 存在起搏故障，如感知或起搏故障、不適當(dāng)檢測等。

1.2 心律失常評定方法

所有入選患者檢測時將起搏頻率放至40次/min, 獲得隨訪時的節(jié)律，并把既往檢測的節(jié)律和植入時的節(jié)律進行對比。有心房電極植入患者[包括單心房起搏(AAI)患者]需進行心房高頻事件(AHRE)分析, AHRE記錄持續(xù)時間>5 min的房顫或房撲事件確定為無癥狀房顫事件。應(yīng)用術(shù)康?App隨訪系統(tǒng)將患者檢測資料拍照上傳“云空間”。

1.3 CHA2DS2-VASC評分和目前抗凝藥物使用登記

所有任何時間發(fā)生心律失常評定為無癥狀房顫患者均進行CHA2DS2-VASC評分和目前抗凝藥物治療現(xiàn)狀登記。

1.4 SF-36生活質(zhì)量評價和心彩超評定方法

所有入選患者進行基線和終點(1年)SF-36生活質(zhì)量評價和心彩超檢測。SF-36生活質(zhì)量評價采用術(shù)康?App進行手機評測，記錄量表總分。心彩超評定: 按照美國超聲心動圖學(xué)會推薦的前緣至前緣測定法，患者左側(cè)臥位，以二維超聲心動圖為引導(dǎo)，測定左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)、左室收縮末內(nèi)徑(LVESd)、室間隔厚度(IVSTD)、左心室后壁厚度(LVPWTD)、左心室射血分數(shù)(LVEF)、舒張早期和晚期最大血流速度比(E/A)。固定由1名專職超聲醫(yī)師進行測定，各類指標(biāo)連續(xù)測定3次，每次測5個心動周期，取平均值。術(shù)康?App隨訪系統(tǒng)將患者資料拍照上傳“云空間”。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Windows SPSS 16.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析。無癥狀房顫組與無房顫組的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)(如年齡)采用四分位(IQR)法。兩組獨立樣本單因素采用t檢驗，分類變量進行比較采用χ2檢驗，多因素分析如基線高危房顫患者(CHA2DS2-VASC評分≥2)選擇抗凝治療的影響因素，采用多元逐步線性回歸，采用比值比(OR)與95%可信區(qū)間(CI)表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

在隨訪的497例患者中, 184例(37.0%)在隨訪期間的某個時間點顯示心房撲動或房顫，中位監(jiān)測時間為4.5年(0～10.5年)，其中54例(29.3%)在植入時已經(jīng)有房顫病史。有130例植入起搏器后發(fā)生房顫，其中123例使用表面心電圖檢測心律失常, 7例檢測到模式切換發(fā)作和心房電圖分析。在這7例患者中，房顫發(fā)作持續(xù)數(shù)小時者5例，持續(xù)時間幾分鐘者2例。2組患者年齡、性別、凝血功能、起搏器植入時間和類型等均無顯著差異(P>0.05)。

患者的特征比較見表1。其中184例有房顫或撲動史, 313例無心律失常記錄。起搏器植入患者房室傳導(dǎo)阻滯有88例(47.8%), 竇房結(jié)疾病(SND)45例(24.5%), 慢性房顫47例(25.5%), 心力衰竭2例(1.1%), 血管迷走性暈厥2例(1.1%)。 144例患者(78.3%)植入VVI/R起搏器(其中2例雙心室用于房顫引起的再同步化)，而其余40例患者(21.7%)接受了一種保持房室結(jié)同步的起搏器，其中1例接受AAI/R起搏器, 38例DDD/R(20.7%)和1例三腔心臟起搏器。

表1 起搏器植入患者一般資料比較[n(%)]

與無房顫組比較, *P<0.05。

2.2 CHADS2評分和使用抗血栓藥物的情況

圖1為184例患者的CHADS2評分，結(jié)果顯示高比例的患者面臨發(fā)生栓塞的風(fēng)險(76.5%, CHADS2≥2分)，其中有3例患者具有絕對抗凝的禁忌證, 9例患者有機械瓣膜，表明進行了抗凝治療。

圖1 患者在植入搏器隨訪期間發(fā)生心房顫動的CHADS2評分(n=184)

2.3 CHADS2評分≥2分接受抗凝治療的患者的單因素與多因素預(yù)測分析

作者對CHADS2評分≥2分的接受抗凝治療的患者行單因素與多因素預(yù)測分析，最終確定了131例樣本患者。在單因素分析中，與未接受抗凝劑治療的患者相比，抗凝治療患者維持AV同步的起搏器比例較高(24.1% vs. 3.8%,P=0.002), 植入起搏器時發(fā)生房顫或撲動概率更高(34.2% vs. 11.5%,P=0.003), 中位隨訪時間更短(4.5年vs. 8.5年,P=0.004)。此外, 65歲以上患者(81.0% vs. 86.5%,P=0.408)和動脈高血壓患者(78.5% vs. 82.7%,P=0.554)存在凝固傾向。見表2、3。預(yù)測抗凝因素在起搏器植入時(OR=12.25, 95%CI為2.86～59.99,P=0.003)和植入適應(yīng)后出現(xiàn)心房撲動或房顫(OR=4.51, 95%CI為1.74～10.47,P=0.001)。此外，年齡≥65歲(OR=0.22, 95%CI為0.03～1.11,P=0.05)、動脈性高血壓病史(OR=0.29, 95%CI為0.08～1.05,P=0.06)與心房顫動無相關(guān)性。在最終模型中未觀察到相互作用(總體顯著性檢驗/組塊檢驗,P=0.05)。根據(jù)ROC曲線下面積評估該模型的預(yù)測能力為0.76, 95%CI為0.63～0.85。

表2 抗凝治療的單變量因素分析(n=131)

監(jiān)控時間采用中位數(shù)(四分位間距)表示。與無抗凝治療比較, *P<0.05。

表3 心房顫動相關(guān)因素的Logistic回歸分析(n=131)

這項評估從2017年開始對患者進行持續(xù)跟蹤，大大提高了對有房顫且未接受適當(dāng)抗血栓治療患者的發(fā)現(xiàn)率。圖2顯示170例無抗凝禁忌證且無瓣膜假體患者的抗栓治療與CHADS2風(fēng)險相關(guān)的分布。雖然CHADS2評分預(yù)測中風(fēng)風(fēng)險高，但也只有52.6%的患者接受了抗凝治療, 37.6%正在接受抗血小板治療，特別是在CHADS2評分≥2分的患者中，僅有61.0%的患者使用抗凝治療。

圖2 CHADS2評分與抗血栓治療的關(guān)系(n=170)

3 討 論

本研究中植入永久性起搏器的患者發(fā)生無癥狀房顫比例較高，有近37.0%的患者在隨訪期間出現(xiàn)房顫，患者的共同特點是老年人居多，多數(shù)患有心臟病，安裝心室起搏器的比例高。相比于植入心房起搏器的患者，植入心室起搏器患者的房顫風(fēng)險更高，特別是那些伴有竇房結(jié)疾病的患者[6-7]。同時植入雙腔起搏器的患者，盡量減少對心室的刺激可以顯著降低房顫和血栓栓塞風(fēng)險。本研究觀察到在無任何絕對禁忌證的患者中進行抗凝治療的例數(shù)偏低。CHADS2評分≥2分的患者是臨床上需要抗凝治療的重點人群，但實際上只有61.0%的人接受了抗凝治療。抗凝治療的相關(guān)因素包括植入心臟起搏器與房室同步性、植入時房顫情況、年齡以及高血壓等[8-9]。

有不少研究也指出起搏器植入患者進行抗凝治療的例數(shù)還是偏少，如Sparks P B等[4]研究中，在110例起植入搏器患者中有47.99%出現(xiàn)房顫，所有患者都被認為有高度栓塞風(fēng)險，但只有15.0%的患者接受了抗凝治療。Carlsson J等[10]發(fā)現(xiàn)，在306例患者中有42.6%患有房顫，進行植入術(shù)后有35.5%的患者出現(xiàn)房顫，房顫患者平均年齡為80歲，都面臨血栓栓塞的風(fēng)險，但是接受抗凝治療的只有27.8%, 接受抗血小板治療36.6%?？紤]到抗凝藥可以顯著降低房顫患者血栓栓塞的年發(fā)生率，因此將抗血栓治療納入起搏器植入患者風(fēng)險評估至關(guān)重要。

事實上，患者最初是由心內(nèi)科醫(yī)師在植入前進行評估，雖然有助于診斷心律失常和對有高度栓塞風(fēng)險的患者進行適當(dāng)?shù)闹委?，但是在后期監(jiān)測期間，由于多數(shù)心律失?；颊邲]有認識到這個問題，因此沒有繼續(xù)進行抗凝治療。植入心臟起搏器患者無癥狀性心房顫動更頻繁，在院外進行監(jiān)測和檢查心臟起搏器期間，如果患者沒有提及癥狀，可能疏漏潛在的心房節(jié)律問題。研究[11-12]顯示即使經(jīng)驗豐富的心臟病專家解讀心臟起搏患者的心電圖，往往也很難診斷無癥狀性心房顫動。

此外，臨床起搏器植入醫(yī)師并不總是將心臟起搏器患者作為重點對象進行監(jiān)測。在大多數(shù)情況下，臨時減少心室起搏率可以清楚地觀察到心房節(jié)律。此外，雖然在檢查過程中可能檢測到心律失常，但患者未被評估或者明確建議進行抗血栓治療。